SIMPTOMY NIZhNIKh MOChEVYKh PUTEY Primenenie al'fa-adrenoblokatora al'fuzozina u bol'nykh s rasstroystvami mocheispuskaniya

Full Text

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) – понятие, недавно ставшее общеупотребительным и объединяющее очень широкий спектр жалоб, являющихся проявлениями самых разных заболеваний. Термин СНМП, изначально обозначавший совокупность симптомов расстройства мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГП), все более часто фигурирует в публикациях о нейрогенном мочевом пузыре, цистите и уретрите у женщин, раке простаты и хроническом простатите. Столь широкая популярность термина объясняется общностью клинических проявлений различных заболеваний нижних мочевых путей. В основе механизма формирования СНМП лежит наличие у больных обструктивного мочеиспускания и/или ирритативных нарушений. Наиболее характерные жалобы, включаемые в понятие СНМП: 1) ослабление струи мочи, 2) прерывистое мочеиспускание, 3) затрудненное мочеиспускание, 4) ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, 5) задержка мочи, 6) учащенное дневное и ночное мочеиспускание, 7) невозможность сдерживать позыв к мочеиспусканию. В основе патогенеза нарушения акта мочеиспускания у большинства урологических больных лежит недостаточность энергетического метаболизма и гипоксия детрузора в условиях повышенного уретрального сопротивления. Работами сотрудников нашей кафедры доказано, что в мышечной ткани мочевого пузыря наблюдается уменьшение артерио-венозной разности парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз, а также снижение активности ферментов в ткани детрузора, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления. Параллельно с вышеописанным идет процесс повышения активности гликолитических ферментов и ферментов пентозофосфатного шунта, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза [1]. Причины нарушений энергетического метаболизма и функции детрузора крайне многообразны. В частности, они могут сопровождать повышение активности симпатической нервной системы, расстройства органного кровообращения, авитаминоз (витамины группы В), хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, печени, поджелудочной железы и усугубляться под влиянием приема ряда фармакологических препаратов, угнетающих дыхательную цепь, и, естественно, обструктивные нарушения уродинамики [1, 2]. Анализ наиболее характерных жалоб, предъявляемых пациентами, а также изучение этиологии расстройств мочеиспускания зачастую выявляют общность механизмов их возникновения у мужчин и женщин. Это утверждение легло в основу новой концепции лечения подобных состояний, что стало возможным в результате появления большого количества лекарственных препаратов, быстро ставших популярными как среди пациентов, так и среди урологов. Начало 90-х годов ознаменовалось резким повышением интереса урологов всего мира к проблеме медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания, обусловленных заболеваниями нижних мочевых путей. На фоне всего многообразия лекарственных препаратов для коррекции расстройств мочеиспускания группа селективных a1-адреноблокаторов (aАБ) уверенно заняла лидирующие позиции [1, 3]. Препараты этой группы с успехом применяются при обструктивном мочеиспускании практически любой этиологии не только у мужчин, но и у женщин. В настоящее время существуют объективные доказательства эффективности лечения различных расстройств мочеиспускания с помощью aАБ. Механизм их воздействия основан на блокаде передачи нервных импульсов в симпатической нервной системе, расслаблении гладкой мускулатуры заинтересованной зоны, что в свою очередь вызывает снижение внутриуретрального сопротивления и улучшение кровоснабжения органов малого таза. Описанные миогенный и сосудистый механизмы являются следствием воздействия препаратов на a1А- и a1В-подтипы адренорецепторов. Улучшение кровоснабжения органов малого таза является основой еще одного механизма действия aАБ – метаболического. Этот процесс протекает на клеточном уровне и затрагивает в первую очередь работу митохондриального аппарата и механизма клеточного дыхания [1]. Воздействием на расположенные в нижних отделах спинного мозга a1D-адренорецепторы объясняют влияние aАБ на процесс нормализации неврологической составляющей регуляции акта мочеиспускания (см. таблицу). Таким образом, согласно современным представлениям, механизм действия aАБ у больных с различными расстройствами мочеиспускания является многоуровневым и отражен на схеме. Ниже приводятся данные об опыте применения дальфаза у больных с СНМП различной этиологии. Доброкачественная ДГП a-Адреноблокаторы устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, занимающей до 60% объема гиперплазированной простаты, что позволяет нивелировать динамический компонент инфравезикальной обструкции [4]. С другой стороны, доказанное в экспериментах улучшение кровоснабжения мочевого пузыря, имеющее место на фоне лечения a-адреноблокаторами, приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности. В настоящее время в России доступны несколько селективных a1АБ: альфузозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин. Сравнительные исследования этих препаратов, проводившиеся во многих урологических клиниках мира, доказали их практически равную эффективность. Вопрос подбора оптимальной терапии внутри этой фармакологической группы в последние годы перестал определяться степенью воздействия лекарственного средства на симптоматику ДГП, а зависит в основном от количества побочных эффектов, удобства применения, доступности препаратов и индивидуальных предпочтений врача. По результатам сравнения эффективности, безопасности и удобства применения лидирующее положение среди всех a1АБ в России и странах Европы занимает альфузозин. Ретардная форма альфузозина в дозировке по 5 мг 2 раза в день или 10 мг 1 раз в день в течение 12 мес был применен нами у 1200 пациентов (средний возраст 64,5 года), страдающих ДГП. Первую дозу препарата пациенты принимали вечером перед сном. После года лечения улучшение качества мочеиспускания было отмечено у 87% пациентов. К окончанию первого года терапии суммарный балл IPSS уменьшился на 39%, а балл QOL – на 29%. Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 45% и стабилизировалась на достигнутом уровне. За время лечения возникновение тех или иных побочных эффектов отмечено у 5,7% пациентов. Наиболее частые из них: жалобы на головную боль (1,6%), головокружение (0,5%) и снижение систолического артериального давления не более чем на 5 мм рт. ст. (0,5%). Причина возникновения подобных жалоб, вероятно, кроется в воздействии aАБ на тонус сосудистой стенки, что закономерно, если учесть механизм их действия. Согласно статистическому анализу, показатель эффективности равномерно распределен во всех возрастных группах больных, т.е. эффективность альфузозина не зависит от возраста пациента. Учитывая высокую эффективность и малое количество побочных эффектов, селективные aАБ в последние годы стали препаратами выбора в медикаментозной терапии ДГП. Они применяются в лечении пациентов со слабой или умеренно выраженной симптоматикой, а также у ожидающих операцию или желающих избежать хирургического вмешательства. Нарушения мочеиспускания у женщин Одним из проявлений нарушения механизма эвакуации мочи при мочеиспускании у женщин является обструктивное мочеиспускание, обусловленное как органическими причинами (стеноз уретры), так и функциональными [5]. Одним из основополагающих механизмов развития функциональной обструкции у женщин являются нейрогенные расстройства мочеиспускания и нарушение биоэнергетики детрузора. Подобные состояния часто наблюдаются на фоне различных воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и характеризуются наличием гипотонии мочевого пузыря, нестабильностью уретры и детрузорно-сфинктерной диссинергии. Сокращение поперечно-полосатой мускулатуры мочеиспускательного канала происходит одновременно с сокращениями детрузора, что приводит к подъему детрузорного давления до высоких цифр и возникновению прерывистого потока мочи [6]. Классификация a-адренорецепторов и их локализация Адренорецептор Локализация a1А Предстательная железа a1B Сосудистая стенка a1D Спинной мозг Механизм действия aАБ у больных с СНМП. Общим термином для непроизвольных сокращений детрузора, обусловливающих клинические симптомы императивных нарушений мочеиспускания, является гиперактивность детрузора. Гиперактивный мочевой пузырь – это симптомокомплекс, который включает в себя: возникновение сильного внезапного позыва к мочеиспусканию (ургентность); императивное недержание мочи; никтурию (ночное мочеиспускание); поллакиурию, т.е классические жалобы больного с СНМП. Актуальность этой проблемы доказывает тот факт из 27 000 уродинамических исследований у женщин, проведенных на нашей кафедре за последние 14 лет, в 10–15% случаев было отмечено обструктивное мочеиспускание при отсутствии признаков стеноза уретры и других органических изменений. Исходя из знания механизмов действия a1АБ, мы назначили ретардную форму альфузозина 130 пациенткам с обструктивным мочеиспусканием различной этиологии (кроме органической обструкции) в стандартной дозировке – 5 мг 2 раза в день. У небольшой группы больных альфузозин назначали в сочетании с пикамилоном или эссенциале-форте. У большинства пациенток на первом этапе лечения медикаментозная терапия сочеталась с интермиттирующей катетеризацией мочевого пузыря. Продолжительность лечения составила от 2 до 6 мес. К окончанию курса лечения положительные изменения качества мочеиспускания, выражавшиеся в регрессе обструктивной и ирритативной симптоматики, отметили 79 (61%) пациенток. Параллельно с оценкой качества мочеиспускания проводили контроль данных комбинированного уродинамического исследования, продемонстрировавший полное отсутствие влияния лечения альфузозином на максимальное уретральное давление и фунциональную длину уретры. Максимальная скорость потока мочи возросла с 11,8 до 16,7 мл/с, а максимальное количество остаточной мочи среди пациенток группы уменьшилось с 300 до 50 мл. Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой эффективности терапии расстройств мочеиспускания у женщинa1АБ и позволяют рекомендовать ее к применению в широкой клинической практике. Хронический простатит Лечебная тактика в отношении больных с расстройствами мочеиспускания, обусловленными хроническим простатитом (ХП) и простатодинией является предметом активного обсуждения урологов в течение длительного периода времени. Вместе с тем назначение селективных aАБ у больных ХП является в последние годы стандартной схемой лечения [7]. Несмотря на то что единого мнения об этиологии ХП не существует, большинство урологов признают высокую частоту нейрогенных расстройств, приводящих к обструктивному мочеиспусканию у этих больных [8]. Жалобы при ХП во многом сходны с таковыми у больных ДГП. На кафедре урологии МГМСУ в течение 3 лет ведется работа по изучению эффективности терапии a1АБ с целью устранения расстройств мочеиспускания при ХП. Все пациенты проходят предварительное обследование, в ходе которого определяется наличие или отсутствие признаков бактериального воспаления в ткани предстательной железы. При подтверждении наличия бактериального воспаления пациентам проводится комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия в сочетании с a1АБ и поливитаминными препаратами. В отсутствии бактериального воспаления a1АБ являются основным действующим началом. Лечение проводилось с использованием различных препаратов из группы селективных a1АБ, но наиболее многочисленной была группа пациентов, получавших альфузозин. За последние 3 года курс лечения этим препаратом прошли 140 пациентов, страдающих абактеральным ХП. У подавляющего большинства пациентов в анамнезе имелись указания на множественные безуспешные попытки лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Более половины пациентов в прошлом получали различные физиотерапевтические процедуры или курсы массажа предстательной железы. Через 3 мес после начала терапии альфузозином субъективное улучшение качества мочеиспускания и уменьшение выраженности расстройств мочеиспускания отметили 127 (90,8%) из 140 пациентов. Средний суммарный балл IPSS уменьшился с 18,6 до 12,4. Работы по изучению эффективности терапии расстройств мочеиспускания при ХП назначением селективных a1АБ продолжаются, но даже приведенные в статье предварительные данные свидетельствуют о ее целесообразности. Заключение Исследования патогенеза расстройства мочеиспускания при различных заболеваниях нижних мочевых путей и достижения фармакологии последних лет привели к увеличению популярности медикаментозного лечения этих состояний, при этом лидирующие позиции во всех странах Европы и США заняли селективные a1АБ. Ежегодно проводится множество клинических исследований, целью которых является расширение границ применения этой наиболее многочисленной и перспективной группы лекарственных препаратов. В данной статье обобщен опыт работы кафедры урологии МГМСУ за последние несколько лет, демонстрирующий расширение показаний к применению селективных a1АБ в урологии. Ведутся работы по изучению возможностей медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания в раннем и позднем послеоперационном периоде, при различных нейрогенных расстройствах, влияние терапии a1АБ на копулятивную функцию, дающие хорошие предварительные результаты. Селективные a1АБ – самые популярные препараты для лечения нарушений мочеиспускания при различных урологических заболеваниях, и сфера их применения будет увеличиваться пропорционально накопленному опыту применения, знаниям особенностей их фармакодинамики и механизма действия.

About the authors

D. Yu Pushkar'

P. I Rasner

References

Supplementary files