BAKTERIAL'NYY VAGINOZ Optimizatsiya lecheniya bakterial'nogo vaginoza

Full Text

В настоящее время одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов является неспецифический процесс, именуемый "бактериальный вагиноз" (БВ), при котором не обнаруживаются патогенные возбудители и который является нередкой причиной обильных влагалищных выделений у женщин репродуктивного возраста. Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и по современным представлениям определяется как дисбиотическое состояние влагалищного биотопа, вызванное резким увеличением количества облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или исчезновением лактобактерий, особенно Н2О2-продуцирующих. БВ является полимикробным вагинальным синдромом, характеризующимся появлением обильных выделений из половых путей, в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители – Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans и отсутствуют признаки воспалительных изменений влагалища (рис. 1). У 1/2 женщин БВ протекает бессимптомно, в связи с чем определить его истинную частоту встречаемости не представляется возможным. Однако, по данным различных авторов, его частота колеблется в пределах 15–19% в амбулаторной гинекологической практике, 10–30% среди беременных женщин, 24–40% среди женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, 35% у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. В настоящее время вопрос о передачи БВ половым путем остается дискутабельным. Ряд авторов на основании определенных фактов (одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин с БВ и их сексуальных партнеров; случаи развития БВ у здоровых женщин после полового контакта с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis) пришли к заключению о половом пути передачи БВ. Другие исследователи не выявили статистической достоверности половой передачи БВ (это было подтверждено исследованием, в котором БВ был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы, уже живших половой жизнью). БВ также следует четко отличать от колонизации гарднерелл и вагинальных инфекций. О микроорганизмах, обитающих во влагалище, упоминается еще со второй половины XIX столетия. До 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. "неспецифический бактериальный вагинит" был переименован в Haemophilusvaginalis vaginitis, в 1963 г. – в Corynebacterium vaginitis, в 1980 г. – в Gardnerella vaginitis (гарднереллез), в 1982 г. – в анаэробный вагиноз, в 1983 г. – в неспецифический вагиноз. И только в 1984 г. на 1-й Международной конференции по вагинитам в Швеции было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий (с преобладанием последних) объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов – клеток, ответственных за воспаление, объясняет название вагиноз. Номенклатура БВ 1892 г. – Неспецифический вагинит 1955 г. – Вагинит, вызванный Haemophilus 1963 г. – Вагинит, вызванный Corynebacterium 1980 г. – Гарднереллез 1982 г. – Анаэробный вагиноз 1983 г. – Неспецифический вагиноз 1984 г. – БВ В настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящих в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов заболевания. Эндогенные триггерные факторы • Гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после родов, абортов • Нарушение в системе местного иммунитета • Нарушение в системе местного иммунитета • Изменение антибиоза между влагалищными микроорганизмами • Снижение количества Н2О2-продуцирующих лактобацилл и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища • Желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ Экзогенные триггерные факторы • Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортико- стероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия • Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания • Пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии • Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочные спирали и др. • Спермициды Важно отметить, что в нашей стране к триггерным факторам развития БВ в большей мере относят эндогенные факторы. А в зарубежной литературе, наоборот, среди основных триггерных факторов развития БВ называют экзогенные причины, такие как частые незащищенные половые контакты, частые влагалищные души, смена полового партнера, ношение облегающего негигроскопического белья, куннилингус, характер флоры препуциального мешка у партнеров и другие факторы. Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микроценоза влагалища. Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов (табл. 1). У здоровых женщин репродуктивного возраста отделяемое влагалища содержит 105–107 микроорганизмов в 1 мл. Ведущее место в вагинальном биотопе занимают Н2О2-продуцирующие факультативные лактобациллы, составляя около 90–95% всех микроорганизмов. На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях, приходится менее 5–10% общей вагинальной флоры: дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, облигатные анаэробы. Ряд авторов отмечают, что G. vaginalis выделяется из влагалища у 5–60% здоровых женщин, Mobiluncus spp. – у 5% здоровых женщин, а соотношение анаэробов и аэробов составляет по крайней мере 10:1. На фоне преобладания кислотопродуцирующих микроорганизмов создается оптимально кислая среда цервико-вагинальной ниши, что и обусловливает равновесие между различными формами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Можно сделать вывод, что концентрация таких кислотопродуцирующих микроорганизмов, как лакто- и бифидобактерии, которые и формируют во влагалище женщины естественный барьер бактериальной защиты, называемый колонизационной резистентностью, имеет определяющую роль для нормального функционирования цервико-вагинальной ниши. В отличие от пациенток с нормальной флорой больные БВ имеют не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Кроме того, здоровые женщины колонизированы Н2О2-продуцирующими лактобациллами, тогда как лактобациллы у больных БВ обладают недостаточной способностью продуцировать Н2О2, которая подавляет рост патогенных микроорганизмов ввиду прямой токсичности. Концентрация различных факультативных (G. vaginalis) и анаэробных (Bacteroidus Peptococcus) бактерий при БВ выше, чем у здоровых женщин. Общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл (табл. 2). Большие концентрации этих микроорганизмов влекут за собой изменения в состоянии влагалища. Так, уменьшение содержания молочной кислоты, продуцируемой факультативными лактобациллами, приводит к повышению рН, что в свою очередь стимулирует рост анаэробных микроорганизмов. При увеличении бактериального роста при БВ возрастает продукция аномальных аминов факультативными анаэробами. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный "рыбный запах", усиливающийся при добавлении 10% раствора КОН во влагалищный секрет. Бактериальные полиамины вместе с находящимися во влагалище органическими кислотами (уксусная и сукциновая) оказывают цитотоксическое действие, вызывая отторжение эпителиальных клеток, что приводит к обильным вагинальным выделениям. G. vaginalis способствует интенсификации процесса отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, обнаруживаемого при БВ. В результате образуются патогномоничные ключевые клетки (табл. 3). Высокая частота БВ отмечается среди сексуально активных молодых женщин. Однако у большинства из них перечисленные факторы, которые объясняют изменение нормальной флоры, отсутствуют. Таким образом, несмотря на представленные выше триггерные факторы, механизм изменения нормальной флоры у пациенток с БВ окончательно неизвестен. Рис. 1. Полимикробная флора при БВ. Таблица 1. Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста Виды микроорганизмов Частота выделения (%) Способность вызывать заболевания Микроаэрофильные бактерии Lactobacillus spp.,L.fermentum, L. Crispatus, L. jensenii, L. gasseri,L. acidophilus, L. plantarum, L. brevis, L. delbruckii,L. salivarius 71–100 - G. vaginalis 6–60 + Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии Lactobacillus spp. 5-30 - Bifidobacterium spp., B. bifidum, B. breve, B. adolescentis, B. longum 12 - Clostridium spp. 10–25 + Propionibacterium spp. 25 - P. acnes 5 + Mobiluncus spp. 30–90 + PeptoStreptococcus spp. 80–88 P. asaccharoliticus 53 P. magnus P. prevotii P. tetradius 32 Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии Bacteroides spp., B. utealyticum, B. fragilis, B. vulgatus,B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. caccae, B. multiacidus 9–13 + Prevotella spp. P. bivia P. disiens 60 + Porphyromonas spp. P. asaccharolitica 31 + Fusobacterium spp.F. nucleatum 14–40 - Veilonella spp. 11–14 - Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии Corynebacterium spp. С. aquatum C. Minutissium C. equi C. xerosis C. bovis 30–40 - C. enzymicum C. kutsheri 8–10 Возбудители оппортунистических инфекций Staphylococcus spp. S. epidermidis S. saprophyticus 62 + Streptococcus spp.S. viridans E. fecalis E. faecium 30–40 + S. agalactiae 10–20 Заболевания органов дыхания, менингиты, септицемия у новорожденных Enterobacteriaceae 5–30 + E. coli Enterobacter spp. Klebsiella spp. Proteus spp. P. aerugenosa 2–10 M. hominis 2–15 + U. urealyticum 6–7 + M. fermentans 2–5 - Дрожжеподобные грибы рода Candida C. albicans 15–20 + C. tropicalis 15–20 + Torulopsis glabrata 15–20 + Рис. 2. G. vaginalis: а – вариант нормы; б – "ключевая клетка" при БВ в фиксированном мазке. Таблица 2. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин с БВ Микроорганизм Частота выделения, % Количество, КОЕ/мл Микроаэрофильные бактерии Lactobacillus spp. 0–11 до 104 G. vaginalis 90–100 107–109 Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии Lactobacillus spp. 0–35 до 104 Mobiluncus spp. 8–35 и до 50 1010 и более PeptoStreptococcus spp. 29–95 105 и более Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии Prevotella spp. до 80 105 и более Bacteroides spp. 53–97 105 и более Fusobacterium spp. 104 и более Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии E. coli 15–25 более 104 Staphylococcus spp. 45–65 более 105 Streptococcus spp. 5–25 Enterococcus fecalis Enterococcus faecium M. hominis 50–80 104 и более U. urealyticum 10–30 104 и более Таблица 3. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища В норме При БВ Доминирование лактобактерий Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий Отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов Обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора Отсутствие лейкоцитов Количество лейкоцитов вариабельно Соотношение анаэробы:аэробы 2:1-5:1 Соотношение анаэробы:аэробы 100:1-1000:1 Единичные "чистые" эпителиальные клетки Наличие "ключевых клеток" Полимикробная картина мазка Патогенез бактериального вагиноза Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н2О2 ↓ Повышение рН влагалища (рН³4,5) ↓ Рост анаэробов ↓ Выделение аминов ("рыбный запах") ↓ Формирование "ключевых клеток" Рис. 3. Glue cells – эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грамвариабельными палочками (у 70–80% женщин с БВ). Рис. 4. Ключевые эпителиальные клетки, покрытые грамвариабельной коккобацилярной флорой. Таблица 4. Сравнительная характеристика данных клинического обследования (по R.Amsel) до и после проведенного лечения тенонитрозолом Показатель До лечения После лечения Выделения из влагалища Гомогенные Обычные рН влагалищного отделяемого >4,5 <4,5 Аминный тест Положительный Отрицательный Наличие ключевых клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму + - Количество пациенток (n) 36 36 Таблица 5. Сравнительная микроскопическая характеристика экосистемы влагалища до и после проведенного лечения тенонитрозолом Показатель До лечения После лечения Общее количество >1 млрд микроорганизмов в 1 г <100 млн микроорганизмов в 1 г Лактобактерии Незначительное количество Преобладают Лейкоциты Количество вариабельное Отсутствие лейкоцитов Гарднереллы >90% Единичные "чистые" эпителиальные клетки Мобилункус 35–50% 0–5% Бактероиды 53–97% 3–5% Количество пациенток (n) 36 36 Клиническое течение БВ Результаты проведенных исследований позволяют выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами. У 50% женщин БВ может протекать бессимптомно. При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. Остальные пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, описываемым как "рыбный", особенно после незащищенного полового акта или во время менструации. Поскольку семенная жидкость имеет рН 7,0, после эякуляции соответственно возрастает вагинальная рН, вследствие чего амины переходят в свободное состояние и, являясь летучими, обусловливают этот запах. Его усиление в связи с половым сношением служит определенным дифференциально-диагностическим признаком БВ. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Сам по себе БВ не представляет угрозы здоровью, однако длительные и обильные вагинальные выделения сопровождаются значительным снижением качества жизни женщины (нарушается половая функция, снижается работоспособность и т.п.). Диагностика БВ Диагностика БВ основана на данных клинического обследования и специальных лабораторных методах исследования. Диагноз БВ можно поставить при наличии 3 из 4 критериев, предложенных R.Amsel (табл. 4) и названных в литературе "золотым диагностическим стандартом": 1) гомогенные выделения из влагалища; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест; 4) наличие ключевых клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму (рис. 2). По мнению некоторых авторов, для диагностики БВ достаточно 2 наиболее достоверных критериев: "ключевых клеток" и положительного аминного теста. Так называемые "ключевые клетки" (Glue cells) – эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грамвариабельными палочками, обнаруживаются при бактериоскопии влагалищного содержимого у 70–90% женщин с БВ (рис. 3, 4). Одним из наиболее доступных и информативных методов диагностики БВ является положительный аминный тест – усиление или появление запаха гнилой рыбы при смешивании равных пропорций гидроокиси калия и влагалищных выделений. Этот признак достоверен у 94% пациенток с БВ. Рыбный запах, вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, фенетиламин, тирамин, путресцин, гистамин изобутиламин, – продуктов метаболизма строгих анаэробов. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используют лабораторные методы: микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы, сиалидазы и некоторые другие. Метод газожидкостной хроматографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и облигатно анаэробных микроорганизмов: гарднереллы молочной (Lactic acid) и янтарной (Succinic acid) кислоты. В норме соотношение янтарной и молочной кислот менее 0,4, а при БВ – более 0,4. Методом выбора для диагностики БВ в настоящее время считают микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. При бактериоскопии мазков дополнительными признаками БВ кроме "ключевых клеток" являются: 1) преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами; 2) обнаружение при увеличении с иммерсией менее 5 лактобацилл в поле зрения. Культуральное исследование на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, поскольку не является специфичным. Лечение БВ Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ – задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу и восстановить нормальную микрофлору влагалища. Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что этиотропной терапией БВ являются препараты, которые обладают антианаэробными свойствами. Достойное место в лечении БВ в настоящее время занимает тенонитрозол. Полагают, что механизм действия связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. После перорального приема тенонитрозол быстро и почти полностью всасывается. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 3 ч. Период полувыведения составляет около 13 ч, в связи с чем достаточен двукратный прием препарата в сутки – утром и вечером. Выведение происходит медленно с мочой и калом. Для лечения БВ рекомендуется тенонитрозол по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день во время еды в течение 4 дней. Клиническая и бактериологическая эффективность лечения составляет около 92%. Результаты лечения БВ значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода, включающего на втором этапе препараты, направленные на восстановление влагалищного микроценоза. Это достигается путем местного применения эубиотиков, стимулирующих рост собственной лактофлоры влагалища. Под нашим наблюдением находились 36 пациенток с БВ. Схема лечения всех 36 пациенток включала применение тенонитрозола 2 раза в день в течение 4 дней (табл. 4, 5). Тенонитрозол хорошо переносился всеми больными. Важно отметить, что ни у одной больной не было отмечено как системных, так и местных побочных реакций. При контрольном обследовании спустя 10 дней после окончания лечения в микробном пейзаже исчезли не только гарднереллы, но и дифтероиды, бактероиды и мобилункус, появились мелкие палочки и грамположительные кокки в незначительном количестве (см. табл. 5). При контрольном обследовании данной группы пациенток после каждой последующей менструации на протяжении 3 менструальных циклов отмечено состояние нормобиоценоза влагалища на фоне отсутствия клинических симптомов БВ. Полученные результаты предложенного метода лечения доказали отсутствие рецидивов у данного контингента больных на протяжении исследуемого периода. Таким образом тенонитрозол может быть рекомендован для широкого внедрения в практику лечения БВ. Относительно половых партнеров – они не нуждаются в лечении, поскольку это не влияет ни на успех проводимой терапии у женщины, ни на частоту рецидивов. Необходимость дальнейшего изучения проблемы БВ ввиду своей актуальности не вызывает сомнений. Последовательное ее решение будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья и качества жизни женщин.

About the authors

A. L Tikhomirov

Ch. G Oleynik

References

Supplementary files