Prakticheskie rekomendatsii Amerikanskogo obshchestva infektsionnykh bolezney po diagnostike i lecheniyu bessimptomnoy bakteriurii u vzroslykh (rezyume i kommentarii)

Abstract

В связи с большой актуальностью данной проблемы представляется целесообразным изложить основные положения этого документа, учитывая, что подобные рекомендации в России отсутствуют. Под "бессимптомной бактериурией", или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков ИМП. В настоящих практических рекомендациях обсуждаются критерии, рекомендуемые для установления диагноза бессимптомной бактериурии и принципы ее лечения у пациентов старше 18 лет.

Full Text

В 2005 г. в журнале "Clinical Infectious Diseases" были опубликованы рекомендации по диагностике и тактике лечения пациентов с бессимптомной бактериурией Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643–54.. В связи с большой актуальностью данной проблемы представляется целесообразным изложить основные положения этого документа, учитывая, что подобные рекомендации в России отсутствуют. Под "бессимптомной бактериурией", или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков ИМП. В настоящих практических рекомендациях обсуждаются критерии, рекомендуемые для установления диагноза бессимптомной бактериурии и принципы ее лечения у пациентов старше 18 лет. Данные нормативы были разработаны на основании результатов ранее опубликованных исследований, категории доказательности представлены в табл. 1 в соответствии с критериями Американского общества инфекционных болезней. Бессимптомная бактериурия – микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий (А-II). Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен в следующих случаях: • если в 2 последовательных анализах мочи, полученных от женщин без признаков ИМП, выделен один и тот же штамм бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более (B-II); • если в анализе мочи, полученной от мужчин, у которых не было симптомов ИМП, однократно был выделен бактериальный штамм в количестве 105 КОЕ/мл и более (B-III); • если в анализе мочи, полученной при катетеризации, однократно выделен бактериальный штамм в количестве 102КОЕ/мл и более как у мужчин, так и у женщин (A-II). Бессимптомная бактериурия может сопровождаться пиурией, что является признаком воспаления мочеполового тракта различной этиологии. Пиурия сопровождает бессимптомную бактериурию у ~32% молодых женщин, 30–70% беременных женщин, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% госпитализированных пожилых пациентов, 90% пациентов на гемодиализе, 50–100% пациентов с постоянным мочевым катетером. Пиурия может выявляться при воспалении мочеполовых путей у пациентов с отрицательными результатами посева мочи и в основе могут быть как инфекционные заболевания (почечный туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем), так и неинфекционные причины, например интерстициальный нефрит. Таким образом, сама по себе пиурия еще недостаточна для установления диагноза бактериурии, и наличие или отсутствие пиурии не позволяет дифференцировать бессимптомную или клинически проявляющуюся мочевую инфекцию. Пиурия, сопровождающая бессимптомную бактериурию, не является показанием для проведения антибактериальной терапии (А-II). Бессимптомная бактериурия широко распространена в популяции, но чаще встречается среди определенной категории лиц (табл. 2). Распространенность этого явления среди здорового женского населения увеличивается с возрастом (от 1% среди школьниц до 20% и более среди женщин 80 лет и старше). У женщин при бессимптомной бактериурии наиболее часто выделяется E. coli, тогда как для мужчин наиболее характерно выделение Proteus mirabilis. Штаммы кишечной палочки, высеваемые при бессимптомной бактериурии у женщин, характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы E. coli, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными ИМП. Другие представители Enterobacteriaceae (такие как Klebsiella pneumoniae), а также ряд других микроорганизмов, включающих коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., стрептококки группы В и Gardnerella vaginalis, являются тоже довольно распространенными в данной ситуации микроорганизмами. Для мужчин при бессимптомной бактериурии наряду с Proteus mirabilis характерны также коагулазонегативные стафилококки и Enterococcus spp. У мужчин и женщин при наличии постоянного катетера обычно отмечается полимикробная бактериурия. Наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазопродуцирующие микроорганизмы, такие как P. mirabilis,Providencia stuartii и Morganella morganii. Следует иметь в виду, что не всем лицам с бессимптомной бактериурией показано обследование и дальнейшее лечение. Так, не рекомендуется проводить обследование и лечение бессимптомной бактериурии у следующих категорий пациентов: • женщины в пременопаузе, не беременные (A-I) • женщины с сахарным диабетом (A-I) • пожилые, живущие дома (A-II) • госпитализированные пожилые пациенты (A-I) • пациенты с повреждением спинного мозга (A-II) • пациенты с постоянным мочевым катетером (A-I). Напротив, следует проводить скрининг на бактериурию у беременных как минимум 1 раз в раннем периоде беременности и в случае положительного результата необходимо проводить лечение (A-I). • Продолжительность антибактериальной терапии должна быть 3–7 дней (A-II). • После лечения необходимо проводить периодический контроль анализов мочи (А-III). • Каких-либо рекомендаций за или против проведения повторного скрининга в позднем периоде беременности у женщин, у которых не было выявлено бактериурии на ранних сроках, не имеется. Рекомендовано проводить скрининг для выявления бактериурии и лечение перед выполнением трансуретральной резекции предстательной железы (A-I): • следует определить наличие бактериурии и в зависимости от полученных результатов решать вопрос о целесообразности проведения антимикробной терапии перед оперативным вмешательством (А-III); • антимикробная терапия должна начинаться незадолго до операции (А-II); • продолжать проведение антимикробной терапии после вмешательства на предстательной железе не следует, за исключением тех случаев, когда катетер остается in situ. Рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии перед другими урологическими процедурами, во время выполнения которых ожидается кровотечение из слизистой оболочки (A-III). В тех случаях, когда катетер-ассоциированная бактериурия у женщин продолжается спустя 48 ч после удаления катетера, проведение антимикробной терапии является оправданным (В- I). Для пациентов с трансплантированной почкой или другими трансплантированными объемными органами никаких рекомендаций за или против проведения скрининга или лечения бессимптомной бактериурии не имеется (С-III). Комментарии Настоящие рекомендации дают ориентир в тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией – одной из наиболее частых клинических ситуаций, с которыми встречаются врачи поликлиник и стационаров. Это – первая попытка систематизации подобной информации, и несомненным достоинством настоящих рекомендаций является четкая методическая стратификация всех положений в соответствии с уровнем доказательности. По сравнению с ранее публиковавшимися рекомендациями [1–4] ведущих специалистов в антимикробной химиотерапии по тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией в настоящей работе приводится более четкий ответ на вопрос: кому показано дальнейшее обследование и лечение? Ранее высказывалось более широкое толкование показаний для назначения антибиотиков при бессимптомной бактериурии. В частности, обычно приводились рекомендации по целесообразности лечения девочек-подростков, пациентов с сахарным диабетом, часто рецидивирующими инфекциями. В настоящих рекомендациях четко указывается три категории пациентов, лечение бессимптомной бактериурии у которых оправдано. Это – беременные женщины, мужчины перед операцией трансуретральной резекции предстательной железы и пациенты с сохраняющейся бактериурией после удаления мочевого катетера. Особо подчеркивается, что не требуется дополнительного обследования и проведения антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у пациентов пожилого возраста и страдающих сахарным диабетом, небеременных женщин, пациентов с постоянным мочевым катетером. Эти положения имеют высокий уровень доказательности, результаты получены в контролируемых клинических исследованиях, свидетельствующие о том, что у данной категории пациентов бессимптомная бактериурия не сопровождается повышенным риском развития инфекций и летальности. В опубликованных рекомендациях не приводятся рекомендации по выбору антибактериальных средств в случаях, когда показано профилактическое лечение бессимптомной бактериурии. Нам представляется целесообразным привести свой взгляд на эту проблему. Таблица 1. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США Категория, степень Определение Степень обоснованности к применению A Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться B Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться C Неубедительные данные для применения; на усмотрение D Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться E Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться Качество доказательности I Данные, полученные в результате 1, правильно рандомизированного, контролируемого исследования и более II Данные, полученные в результате 1, правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования и более; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах III Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленных в публикациях или отчетах экспертных комиссий Таблица 2. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции Группы населения Распространенность, % Здоровые женщины в пременопаузе 1,0–5,0 Беременные 1,9–9,5 Женщины старше 50–70 лет в постменопаузе 2,8–8,6 Пациенты с диабетом женщины 9,0–27 мужчины 0,7–11 Престарелые, живущие в обществе* женщины 10,8–16 мужчины 3,6–19 Пожилые пациенты в домах престарелых женщины 25–50 мужчины 15–40 Пациенты с повреждением спинного мозга с периодически удаляющимся катетером 23–89 со сфинктеротомией и презервативным катетером 57 Пациенты на гемодиализе 28 Пациенты с постоянным катетером краткосрочный 9–23 долгосрочный 100 * Возраст 70 лет и старше. Рекомендации по антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии При наличии показаний следует назначить антибактериальный препарат. При выборе антибиотика следует учитывать два основных положения. • Антимикробная активность и резистентность. Антимикробный спектр препарата должен включать наиболее значимые микроорганизмы, выделяемые при бессимптомной бактериурии. К ним относятся Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis и коагулазонегативные стафилококки. Учитывая, что большая часть микроорганизмов является внебольничными штаммами, высокий уровень антибиотикорезистентности не ожидается. В то же время следует учитывать возросший в различных регионах РФ уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину и амоксициллину, амоксициллин/клавуланату и ампициллин/сульбактаму, цефалоспоринам III поколения (цефалексин, цефазолин), ко-тримоксазолу и нефторированным хинолонам (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота). Хорошая чувствительность сохраняется к фторированным хинолонам, цефалоспоринам III поколения, нитрофуранам. Из перечисленных групп антибиотиков пероральные цефалоспорины III поколения характеризуются слабой активностью против стафилококков и отсутствием активности против энтерококков. Таким образом, на основании уровня природной активности и приобретенной устойчивости для лечения бессимптомной бактериурии оптимальны фторхинолоны и нитрофураны. • Фармакокинетика. В связи с тем что бессимптомная бактериурия относится к неосложненной ИМП, при которой микроорганизмы колонизуют исключительно слизистые оболочки без более глубокого тканевого проникновения (что характерно для осложненных инфекций, таких как пиелонефрит, простатит), антибиотик должен создавать высокие концентрации в моче. С этих позиций предпочтительнее использовать нитрофураны, а из фторхинолонов – норфлоксацин, так как эти препараты не создают в других тканях терапевтических концентраций и соответственно их применение сопровождается меньшим риском селекции резистентных штаммов микроорганизмов в популяции и нарушениями биоценоза макроорганизма. Антибиотики выбора: Фторхинолоны • Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней Нитрофураны • Фурагин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней • Фуразидин внутрь по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней Альтернативные средства: Пероральные цефалоспорины II–III поколения • Цефиксим внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней • Цефтибутен внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней • Цефуроксим аксетил внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней Фторхинолоны • Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней • Ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней • Моксифлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней • Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза (или 400 мг однократно) в сутки в течение 3 дней • Пефлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 3 дней • Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней У беременных женщин препаратами выбора являются нитрофураны или пероральные цефалоспорины, курс лечения 3–7 дней. В случае профилактического назначения при предстоящей трансуретральной резекции предстательной железы антибиотик целесообразно назначить внутрь за 3–5 дней до предстоящей операции. Препаратами выбора являются фторхинолоны, причем в этой ситуации ожидаемая эффективность разных препаратов этой группы одинакова, и аргументы в чью-либо пользу привести сложно.