GIPERAKTIVNYY MOChEVOY PUZYR' Printsipy klinicheskoy otsenki giperaktivnogo mochevogo puzyrya

Abstract

Вопрос клинической оценки гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) – один из самых обсуждаемых в урологии.В настоящий момент ГМП – это описательный термин, обозначающий симптомокомплекс, включающий в себя симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы с наличием или отсутствием императивного недержания мочи (НМ).Стандартный алгоритм обследования при подозрении на ГМП в соответствии с требованиями пропедевтики заключается в последовательной оценке жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных осмотра. В дальнейшем применяются методы инструментальной и лабораторной диагностики.Полноценное обследование позволяет не только правильно поставить диагноз, определить место ГМП в структуре более сложных симптомокомплексов, но и повысить эффективность и безопасность лечения.

Full Text

Вопрос клинической оценки гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) – один из самых обсуждаемых в урологии. Прошедший Пленум Российского общества урологов также был посвящен этому вопросу (Тюмень, 2005). Для клиницистов крайне важны как ясность терминологии, так и правильность выбора методов обследования, чтобы сделать его максимально полноценным, а лечение эффективным. Таким образом, определяется следующий круг вопросов: • Правильность терминологического определения состояния. • Последовательность и полноценность обследования. • Выявление симптомов ГМП в структуре более сложных симптомокомплексов. • Оценка возможностей терапии в каждом конкретном случае. • Выбор метода лечения. В настоящий момент ГМП – это описательный термин, обозначающий симптомокомплекс, включающий в себя симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы с наличием или отсутствием императивного недержания мочи (НМ). Комитет по Стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) считает, что диагноз ГМП может быть установлен лишь при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических состояний, которые могут вызывать перечисленные симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря и.т.п.) [1, 2]. Т.е. диагностика ГМП ведется по принципу исключения. Вариантами клинического диагноза могут быть: "сухой" ГМП – без НМ, "мокрый" ГМП – с наличием НМ. Уродинамическим признаком ГМП является выявление непроизвольных сокращений детрузора во время цистометрии, что называют гиперактивностью детрузора. Термин "идиопатическая детрузорная гиперактивность" обозначает непроизвольные сокращения детрузора, причина которых не известна. Если причиной таких сокращений является какое-либо неврологическое заболевание, то используют понятие "нейрогенная детрузорная гиперактивность". Чувствительность стандартного многоканального уродинамического исследования в отношении детрузорной гиперактивности относительно невысока. На основании многолетнего опыта проведения уродинамических исследований больным с расстройствами мочеиспускания в НИИ урологии мы пришли к заключению, что выявляемость детрузорной гиперактивности у пациентов с симптомами ГМП не превышает 72%. Несколько чаще аномальные колебания внутрипузырного давления регистрируются при одноканальной цистометрии (до 85%). Вероятно, это связано с учетом всех подъемов внутрипузырного давления вне позыва и невозможностью с помощью данного метода дифференцировать влияние брюшного давления и активности тазового дна на внутрипузырное (рис. 1). Очевидно, что одноканальная цистометрия дает не менее 13% ложноположительных результатов при исследованиях у пациентов с симптомами ГМП, в связи с чем она не может считаться рекомендуемым методом для данной клинической группы. Стандартный алгоритм обследования при подозрении на ГМП в соответствии с требованиями пропедевтики заключается в последовательной оценке жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных осмотра. В дальнейшем применяются методы инструментальной и лабораторной диагностики (рис. 2). Круг вопросов, которые должны быть выяснены уже при первом визите пациента, очень широк. Удобна в применении памятка для врача с перечислением основных пунктов, по которым необходимо получить информацию (рис. 3). Только после такого основательного расспроса можно составить мнение о том, какие факторы риска присутствуют у данного пациента и на чем необходимо сконцентрировать внимание при дальнейшем обследовании. Анализ данных 1-го квартала 2005 г. по обращениям в НИИ урологии показал, что из 150 пациентов (42 мужчины, 83 женщины, 25 детей) только у 15 (10%) при ГМП не были выявлены осложняющие факторы. У 30 мужчин симптомы ГМП существовали на фоне неврологических нарушений. У 28 женщин императивные позывы и учащенное мочеиспускание отмечены на фоне механической или функциональной инфравезикальной обструкции (ИВО), а у 4 женщин – возникли после "антистрессовых" операций. Средний возраст взрослых пациентов составил 38 лет, длительность существования симптомов – 4 года. Многие из дополнительных осложняющих факторов были заподозрены уже при первом осмотре. Важным инструментом обследования является дневник мочеиспускания (произвольной, а лучше стандартизированной формы). Дневник регистрации мочеиспусканий представляет собой лист, в котором отмечается время и объем каждого мочеиспускания, императивные позывы, эпизоды недержания мочи и смены прокладок, если они используются для защиты при недержании. Новым в оценке дневника является определение времени промежутков между мочеиспусканиями (intervoids). Некоторые специалисты считают, что функциональный объем мочеиспускания, по данным дневника, соответствует цистометрической функциональной емкости мочевого пузыря (MCC). Наши данные свидетельствуют, что эта аналогия справедлива только для женщин с необструктивным мочеиспусканием. У пациентов-мужчин и у женщин с обструкцией подобное соответствие отсутствует. Европейская Ассоциация урологов рекомендует заполнять дневник в течение 72 ч. В реальной практике нашим пациентам, особенно работающим, сложно аккуратно вести дневник 3 дня. Чаще мы предлагаем заполнять его в выходные дни (48 ч), а оставшиеся 24 ч рабочего дня вести регистрацию без измерения объемов мочеиспускания, а лишь с приблизительной их оценкой ("большой, средний, маленький"). При этом регистрация эпизодов НМ и ургентности остается обязательной. Дневник является не только удобным средством обследования и наблюдения, но и инструментом поведенческой терапии. В случаях, когда дневник применяется для "тренировки мочевого пузыря", его ведение продлевается до 2 нед. Перед началом тренировок важно проинформировать пациента о том, какого результата ожидают от этого лечения. Ему объясняют, что чрезмерное употребление жидкости может приводить к появлению неожиданных позывов, что "нормальной" считается частота мочеиспусканий 5–7 раз в день при объеме выделяемой в сутки мочи около 2 л. Если пациент выделяет более 2 л мочи, необходимо ограничить потребление жидкости. Нужно помнить, что фрукты и овощи также содержат много воды. При тренировке мочевого пузыря следует "быть осторожным" с солью и приправами, чтобы не вызывать дополнительную жажду. Цель тренировки – пытаться не мочиться как можно дольше. Используются любые "трюки", чтобы подавить позыв и избежать посещения туалета: можно сесть или прилечь на несколько минут, если это возможно. Чем дольше удается оттянуть момент мочеиспускания, тем больше растягивается мочевой пузырь. Тренировка – своеобразное соревнование с самим собой для установки рекорда (как можно дольше не мочиться, как можно больше накопить мочи). Последующие измерения показывают, насколько пациенту это удается. Каждый раз необходимо стремиться достичь объема мочеиспускания в 400 мл. Отличным результатом считается разовый объем в 300 мл при частоте мочеиспусканий 5–6 раз в сутки. В некоторых случаях эффект достигается уже за неделю. Этот метод требует от пациента концентрации и воли в достижении поставленной цели. К дневнику мочеиспусканий желательно приложить памятку о том, как пациент сам может анализировать его данные (рис. 4). После оценки дневника мочеиспусканий обязательным элементом обследования считается объективизация симптомов с помощью опросников и анкет. Применение таких инструментов упрощает обследование, приводя его к определенному стандарту. Обычно используются опросники и шкалы, в которых оцениваются различные симптомы ГМП, например опросник Homma, предложенный в 2003 г. (рис. 5). Многие ученые высказывают мнение, что до сих пор не существует удобной для клинического применения количественной шкалы, позволяющей совокупно оценить поллакиурию, ургентность и НМ [3]. Особые сложности возникают при анализе симптома ургентности, в то время как число эпизодов НМ и частоту дневных и ночных мочеиспусканий контролировать легко. Ранее ургентность определяли как сильный позыв к мочеиспусканию, сопровождающийся угрозой НМ или возникновения боли [4]. На данный момент ургентность считают жалобой на внезапный непреодолимый, трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию [1, 2]. Клинически важна не только констатация, но и количественная оценка ургентности. В 2003 г. предложена аналоговая Шкала оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale – IUSS), в которой состояние оценивается в баллах [5]: 0 – отсутствие ургентности; 1 – незначительная, возникающая периодически, легко переносимая ургентность; 2 – умеренная ургентность, вызывающая дискомфорт и влияющая на повседневную активность; 3 – выраженная ургентность, вызывающая сильный дискомфорт и заставляющая прекращать деятельность, которой человек занимается в момент ее возникновения. Выявлена корреляция показателей шкалы IUSS и совокупно оцениваемых поллакиурии и эпизодов императивного НМ. Эта шкала использовалась в клиническом исследовании эффективности троспия хлорида с участием 523 пациентов [6]. Авторами продемонстрировано, что изменения показателей IUSS соответствуют симптоматическому улучшению по критериям поллакиурии и числа эпизодов императивного НМ. Одной из последних для широкого клинического применения предложена Композиционная шкала оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder – Symptom Composite Score; OAB-SCS), согласно которой каждое мочеиспускание и эпизод ургентного НМ оцениваются по 5-балльной шкале [3]. Она представляет собой несколько измененный вариант шкалы IUSS (рис. 6). Для подсчета общего балла у конкретного пациента проводится простое арифметическое сложение. Например, если в течение суток отмечено 2 мочеиспускания без императивности/ургентности, 3 – с незначительной ургентностью, 1 – с умеренной ургентностью, 4 – с выраженной ургентностью и 1 эпизод ургентного НМ, то суммарно балл OAB-SCS составит: 2 ´ 1 + 3 ´ 2 + 1 ´ 3 + 4 ´ 4 + 1 ´ 5 = 2 + 6 + 3 + 16 + 5 = 32. Очевидно, что такой несложный подсчет более детально позволяет оценить все симптомы ГМП единым блоком. Для проведения этого вычисления необходимы только данные расширенного дневника мочеиспусканий с дополнительной графой о выраженности ургентности. Исследователи, предложившие Композиционную шкалу, оценили эффективность ее применения в двух больших рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях эффективности препарата троспия хлорид, в которых участвовали 1157 пациентов. Для большей точности средний балл OAB-SCS высчитывали по 7-дневному дневнику. Исследователи пришли к заключению, что шкала OAB-SCS является достоверным методом оценки состояния пациента и эффекта фармакотерапии. Так, в группе пациентов, принимавших троспий в дозе 20 мг 2 раза в день, зафиксировано статистически значимое снижение балла OAB-SCS уже после 1-й недели лечения, которое сохранялось на протяжении всего периода исследования (см. таблицу). Широкое внедрение Композиционной шкалы во многом зависит от того, будет ли сохраняться достоверность данных при использовании не 7-, а 3-дневного дневника, что более удобно и распространено. Помимо ургентности, важное значение придается разработке новых методов объективной оценки другого симптома, существенно влияющего на качество жизни больных, – ночной поллакиурии (ноктурии). Интересным нововведением является применение модифицированных дневников, фиксирующих и время ночных пробуждений, и продолжительность последующего бодрствования. Применяются наручные датчики положения тела с возможностью записи данных в память устройства и сопрягаемые с компьютером. Датчик регистрирует переход в вертикальное положение и его продолжительность. Совокупный анализ данных дневников и полученных при компьютерной обработке графиков позволяет объективно оценить ноктурию и ее влияние на качество сна. Данный метод уже начал применяться в клинических исследованиях для сравнительной оценки эффективности действия различных лекарственных средств на ночную поллакиурию. Рис. 1, a. Пациентка А. Клинический диагноз – ГМП. При цистометрии имеются подъемы детрузорного давления в фазе наполнения до 39 см вод. ст. (кривая голубого цвета). Рис. 1, б. Пациентка Б. Клинический диагноз – ГМП. При цистометрии подъемов детрузорного давления не отмечено (кривая голубого цвета). Колебания внутрипузырного давления (кривая синего цвета) связаны с колебаниями внутрибрюшного давления (кривая красного цвета). В данном случае одноканальная цистометрия даст ложноположительную картину по детрузорной гиперактивности. Рис. 2. Последовательность обследования при подозрении на ГМП. Жалобы Анамнез заболевания, анамнез жизни Осмотр (обязательно изучение неврологического статуса) Калибровка уретры, кашлевые пробы (для женщин) Дневник мочеиспусканий Стандартизированные анкеты-опросники Лабораторные методы УЗИ УФМ с определением остаточной мочи Дополнительные методы Рис. 3. Памятка для врача. Паспортные данные (возраст, пол, адрес, профессия…) Жалобы на настоящий момент Наличие учащения мочеиспускания Наличие ноктурии Ургентности НМ при позыве НМ при физическом напряжении Количество используемых прокладок Длительность существования симптомов Их влияние на качество жизни Качество струи мочи (нормальная, вялая, прерывистая, др.) Состояние мышц тазового дна (роды, операции, физический труд и т.п.) Опорожнение мочевого пузыря (полное, неполное) Необходимость натуживаться при мочеиспускании Наличие инфекции, гематурии Наличие боли (локализация) Сексуальная функция Для мужчин качество/наличие эрекции, эякуляции Сопутствующие заболевания Семейное положение (семью беспокоят ночные посещения туалета) Какие препараты принимает пациент в настоящий момент Наличие аллергии Особенности питания, питьевого режима Рис. 4. Памятка по анализу данных дневника мочеиспусканий для пациента. Проверяйте дневник каждый день. Сколько раз за сутки Вы мочились? Какой наибольший объем мочеиспускания Вы отметили? Был ли общий объем выделенной за сутки мочи нормальным? Отмечается ли улучшение по данным дневника? Рис. 5. Шкала симптомов ГМП – Homma и соавт. (2003 г.). 1. Частота мочеиспусканий днем <7 8 – 9 10 11–14 15 и > 0 1 2 3 4 2. Частота мочеиспусканий ночью 0 1 2 3 4 и > 0 1 2 3 4 3. Число эпизодов ургентности нет <1/д 1/д 2–4 5 и > 0 1 2 3 4 4. Как часто наблюдается ургентное недержание 0 1 2 3 4 Рис. 6. Соответствие шкал IUSS и OAB-SCS. Баллы по шкале IUSS Баллы по шкале OAB-SCS 0 1 1 2 2 3 3 4 Эпизоды ургентного НМ 5 Результаты оценки среднего балла OAB-SCS в группах сравнения на различных этапах лечения Этап Плацебо Троспий число больных средний балл число больных средний балл Начало лечения 581 36,94 576 36.17 Неделя 1-я 577 34,25 573 31,30* Неделя 4-я 544 32,27 545 27,53* Неделя 12-я 509 31,99 500 26,08* *p<0,0001. Рис. 7. Пациентка А., 53 лет. Жалобы на наличие императивных позывов и учащение мочеиспускания до 10–14 раз в сутки. При КУДИ выявлена ДСД. Рис. 8. Выраженность симптомов ГМП по шкале Homma (2003) в % от исходного значения. Рис. 9. Изменение частоты мочеиспускания в % от исходного значения. Рис. 10. Изменение среднего объема мочеиспускания. При обследовании детей с подозрением на ГМП заполнение каких-либо анкет и шкал весьма затруднительно, так как ребенок не обладает достаточным абстрактным мышлением и с трудом описывает симптомы, а составление дневника мочеиспусканий часто превращается в игру: детям интересно измерять объем выделенной мочи, они стараются пить больше и мочиться чаще. Это ведет к существенному искажению информации. Основным моментом начального обследования является наблюдение за ребенком в сотрудничестве с родителями, которые должны вести дневник и регистрировать не только микции, но и условия, в которых ребенок находился, чем при этом занимался, не привлекая его внимания к тому, что ведется контроль. Если достоверных данных получить не удается, в обязательном порядке проводится уродинамическое исследование, которое у взрослых относится к разряду факультативных. Учитывая разнообразие проявлений ГМП и частое наличие осложняющих факторов, проведение урофлоуметрии (УФМ) для оценки типа мочеиспускания мы относим к разряду обязательных методов. Комбинированное исследование уродинамики (КУДИ) проводится, когда первичное обследование не позволило поставить четкий диагноз, нет соответствия между субъективными и объективными данными, имеются жалобы или результаты обследования, свидетельствующие о наличии дополнительных, не входящих в структуру ГМП, нарушений. Это доказывают многочисленные клинические случаи, когда поллакиурия и императивные позывы существуют на фоне неврологических расстройств, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии (рис. 7). Неоднозначным является клиническая оценка ГМП у пациенток с НМ смешанного типа, которое согласно ICS имеет симптоматическое и уродинамическое определение: • симптоматическое определение основывается на понятии смешанного НМ как непроизвольной потери мочи, связанной с ургентностью, а также с напряжением, натуживанием или кашлем; • уродинамически смешанное НМ определяется как комбинация уродинамического стрессового НМ и идеопатической детрузорной гиперактивности. С учетом того, что уродинамическое исследование выявляет детрузорную гиперактивность не более чем в 72% клинических случаев, ключевыми вопросами при обследовании женщин со смешанным НМ являются: 1. Какой компонент приоритетен с точки зрения выбора метода лечения – ургентный или стрессовый? 2. Что имеет большее влияние на качество жизни? 3. Какова корреляция симптомов и данных КУДИ? 4. Влияет ли лечение одного компонента на выраженность другого [7]? Поскольку детрузорная гиперактивность связана с активацией рефлекса мочеиспускания, императивное НМ обычно сопровождается большей потерей мочи, которая происходит стремительно, а объем такой потери может превышать вместимость любой прокладки. В рамках смешанной формы доля императивного НМ меньше, что не снижает степени причиняемого беспокойства. При уродинамической оценке нужно помнить, что модель детрузорной гиперактивности зависит и от функционального состояния уретры. Так, при низком максимальном давлении закрытия уретры даже невысокое по амплитуде сокращение детрузора может приводить к значительной потере мочи. Такое НМ может быть ликвидировано путем улучшения уретральной функции, например "антистрессовой" операцией. В некоторых группах наблюдения было показано, что при смешанном НМ после оперативного лечения исчезновение императивности констатируется у 87% пациенток [8]. Важность уродинамического исследования при смешанном НМ заключается в следующем: • идентификация стрессового НМ; • качественное и количественное определение стрессового компонента; • определение времени возникновения и амплитуды гиперактивности при ее регистрации. Клиническое значение последнего пункта заключается в том, что от указанных факторов часто зависит эффективность лечения. Амплитуда сокращений детрузора выше 30–35 см вод. ст. предопределяет низкую эффективность консервативной терапии. Такая императивность редко исчезает после операции. В случаях более низкой амплитуды сокращений исчезновение ургентности после вмешательства наблюдается у 34–54% пациенток. При положительных кашлевых пробах у женщин исследование уродинамики помогает дифференцировать гиперактивность, спровоцированную кашлем или физическим напряжением, от императивного НМ. Таким образом, целью КУДИ при ГМП чаще является выявление и интерпретация сопутствующих нарушений, а не объективизация детрузорной гиперактивности. В сложных ситуациях или когда в клинической картине присутствуют дополнительные факторы (данные анамнеза, физикального обследования и пр.), или имеются признаки нейрогенных дисфункций, выявленных при КУДИ, целесообразно выполнение компьютерной или ядерно-магнитной резонансной томографии (КТ/ЯМРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выявления причины нарушения. В отдельных случаях приходится прибегать к томографии го- ловного мозга для исключения поражений центрального генеза. Придерживаясь принципов такого обследования, мы выявляем до 90% осложняющих факторов и нарушений, которые уже не позволяют считать ГМП первичным состоянием или даже правомочно ставить этот диагноз. У приблизительно 10% обратившихся после детального обследования не выявляется дополнительных нарушений и диагноз ГМП ставится как основной. Для таких пациентов терапией первого ряда считают тренировку мочевого пузыря, а из лекарственных средств – препараты группы М-холинолитиков. У этих пациентов отмечается высокая эффективность медикаментозного лечения по объективным и субъективным показателям. Проведение лечения препаратами с М-холинолитической активностью возможно и у пациентов с наличием ГМП как "вторичного" состояния. В этой группе терапия должна проводиться с учетом основного заболевания и его базовой терапии. Особое внимание должно уделяться пациентам с признаками нарушения опорожнения мочевого пузыря, у которых подобная терапия ограничена. В 2004–2005 гг. в НИИ урологии проведено исследование по оценке эффективности и безопасности двух доз троспия хлорида: 15 мг/сут и 45 мг/сут. В исследование включены 40 женщин (средний возраст 43 года) с синдромом ГМП и уродинамически зарегистрированной гиперактивностью детрузора, прошедших полное предварительное обследование, которое утвердило ГМП в качестве основного диагноза. Все пациентки, принявшие участие в исследовании, ранее не получали специального лечения по поводу ГМП, т.е. относились к категории так называемых “наивных”. Троспия хлорид, являясь четвертичным амином, демонстрирует высокий уровень безопасности: не проникает через гематоэнцефалический барьер, не образует активных метаболитов, что уменьшает риск развития побочных эффектов. До 80% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде путем активной тубулярной секреции [9]. Высокое содержание неизмененного активного вещества в моче определяет возможность дополнительного местного воздействия препарата на детрузор [10]. Кроме того, препарат способен блокировать эфферентную передачу на уровне ганглиев, что в свою очередь обеспечивает дополнительное терапевтическое действие [11]. В нашем исследовании пациентки были рандомизированы на 2 группы по 20 человек, симметричные в отношении возраста и выраженности симптомов ГМП. Дизайн исследования был "перекрестным" и предполагал 4 последовательных периода (визиты V1-5). В течение первых 2 мес 1-я группа получала троспия хлорид в дозе 15 мг/сут, а 2-я – 45 мг/сут. Далее следовал 2-месячный перерыв в лечении. Следующие 2 мес женщины 1-й группы принимали 45 мг/сут, а 2-й – 15 мг/сут троспия хлорида соответственно. Последние 2 мес пациенткам лечение не назначали. Результаты оценивали в пяти контрольных точках: до начала лечения, по окончании первого периода лечения, в начале второго периода лечения, по его окончании и через 2 мес после завершения лечения. Эффективность лечения М-холиноблокатором показана как по субъективному показателю – шкале симптомов ГМП (Homma, 2003), так и по объективным признакам – снижению поллакиурии и увеличению среднего объема мочеиспускания (рис. 8–10). Отмечено, что при наличии дозозависимого эффекта (при применении 45 мг/сут эффект выше, чем в группе получавших 15 мг/сут), при назначении "низких" доз препарата уровень достигнутого симптоматического улучшения также был достаточно высоким. Таким образом, еще раз было продемонстрировано, что полноценное обследование позволяет не только правильно поставить диагноз, определить место ГМП в структуре более сложных симптомокомплексов, но и повысить эффективность и безопасность лечения.