Konservativnaya terapiya ostrogo i obostreniya khronicheskogo rinosinusita

Full Text

Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух на сегодняшний день остается актуальной и имеет важное социальное значение. По данным различных эпидемиологических исследований, проведенных за последние 5 лет в более чем 30 странах, заболеваемость риносинуситом за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, а удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает ежегодно на 1,5–2%. Помимо того, что риносинусит является крайне распространенным заболеванием, он наносит весьма ощутимый финансовый урон обществу, так как наибольшее число больных приходится на возраст от 18 до 55 лет, т.е. на наиболее активную и трудоспособную часть населения. В структуре синусита 56–73% приходится на долю поражения верхнечелюстной пазухи в связи с ее наибольшими размерами, высоким расположением естественного соустья и близким контактом с корнями зубов. В последнее время отмечается ежегодный прирост заболеваемости на 1,5–2%. Рост распространенности воспалительных заболеваний околоносовых пазух происходит в первую очередь из-за серьезных экологических сдвигов, в частности возросшей загрязненности окружающей воздушной среды, увеличения числа респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов, снижения резервных возможностей верхних дыхательных путей, возросшей резистентности флоры в результате нерационального применения антибиотиков. Тесные топографические взаимоотношения носа и околоносовых пазух с полостью черепа и глазницы, единая кровеносная и лимфатическая сеть обусловливают сравнительно частый переход ряда патологических процессов, главным образом воспалительного характера, на полость черепа и особенно глазницы, вызывая тяжелые осложнения, порой приводящие к инвалидизации и угрожающие жизни больного . В патофизиологии заболеваний легких большая роль отводится очагам инфекции и источникам сенсибилизации, локализующимся в верхних дыхательных путях . Негативное влияние гнойного синусита на бронхолегочный аппарат может быть объяснено, во-первых, токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на другие структуры организма, во-вторых, отсутствие нормального носового дыхания, естественно, отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы, в-третьих, под влиянием гнойного воспаления происходят снижение иммунитета и дополнительная сенсибилизация организма. Таким образом, проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Чаще всего бактериальный синусит развивается у здорового человека на фоне респираторной вирусной инфекции, и лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Это основная по численности группа синуситов, называемых внебольничными. Риносинусит практически всегда возникает на фоне застоя секрета, нарушения аэрации пазух, а как следствие – инфицирования. Пусковым моментом в развитии острого синусита, как правило, бывает вирусная инфекция, причем наиболее типичным возбудителем являются риновирусы (более 80% случаев). Исследования, проведенные с использованием компьютерной, магнитно-резонансной томографии, а также в результате реоэнцефалографии и биомикроскопии, показали, что почти у 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке околоносовых пазух выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета. Однако лишь у 0,5–2% больных развивается бактериальный воспалительный процесс. Для возникновения инфекционного процесса ведущее значение наряду с вирулентными свойствами возбудителя имеет состояние макроорганизма, характеризующееся как чувствительность и резистенность к инфекции. Для развития синусита и особенно его хронизации большое значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в полости носа изменяет аэродинамику, способствуя попаданию неочищенного воздуха в околоносовые пазухи, повышая риск развития воспаления. Нарушение проходимости естественных отверстий околоносовых пазух приводит к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в околоносовых пазухах. Из-за противоположной направленности мукоцилиарного транспорта на внутренней и внешней поверхностях фонтанеллы наличие двух отверстий или более создает условия для рециркуляции, т.е. заброса побывавшей в полости носа и инфицированной слизи обратно в верхнечелюстную пазуху. Следует подчеркнуть, что вирусное инфицирование является лишь первой фазой заболевания и оно “прокладывает путь” бактериальной инфекции. В условиях нормального функционирования механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. При поражении слизистой оболочки вирусом продлевается время контакта патогенных бактерий с клетками и становится возможным вторичное бактериальное инфицирование. Возбудителями инфекционного синусита могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Именно представители условно-патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями бактериального синусита, подчеркивая тот факт, что при любом синусите в той или иной степени страдает иммунитет. Среди возбудителей синусита наиболее значимыми в настоящее время являются S. pneumoniae, H. influenzae, реже встречается Moraxella catarrhalis. Streptococcus pneumoniae – это грамположительные кокки из группы a-гемолитических стрептококков. Различные серотипы пневмококка, последовательно сменяя друг друга, колонизируют носоглотку сразу после рождения. По мере выработки в организме соответствующих факторов иммунитета и элиминации одного микроорганизма его сменяет другой, причем период персистенции конкретного серотипа может длиться от 1 до 12 мес. Поскольку Streptococcus pneumoniaeимеет более 90 различающихся по антигенным свойствам серотипов, эти микроорганизмы могут присутствовать в полости носа годами и способны в любой момент вызвать развитие бактериального синусита. Некоторые авторы отмечают, что серьезные внутричерепные и орбитальные осложнения при остром синусите обычно являются результатом инфицирования S. pneumoniae. H. influenzae – грамотрицательные палочки, обладающие более выраженной вирулентностью и резистентностью к антибиотикам, чем пневмококки. Ее разные штаммы, так же как пневмококки, сменяя друг друга, колонизируют носоглотку С ней также связывают развитие внутричерепных осложнений. Среди других возбудителей выделяют Moraxella catarrhalis (примерно 4% у взрослых и 12% у детей) и стрептококки других групп. В процентном соотношении при остром синусите в 44,9% выделяется S. pneumoniae, в 17,3% – H. influenzae, в 10,2 % – анаэробы, в 7,1% – ассоциации аэробов (S. neumoniae и H. influenzae). Приведенные данные коррелируют с исследованиями, проведенными в других странах. Существует и альтернативное мнение о том, что самой многочисленной группой микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, являются стафилококки, и составляют 77% всех посевов, при этом около 40% принадлежит S. epidermidis, а 60% – S. aureus. Однако, по мнению других авторов, золотистый стафилококк не относится к типичным возбудителям острого синусита, несмотря на высокую частоту высеваемости. Этот микроорганизм является “путевой” флорой, попадая на тампон или пункционную иглу с волосков преддверия полости носа. Считается, что S. aureus ответствен за наиболее тяжелые случаи госпитального (нозокомиального) синусита. При хронических синуситах микробная флора отличается большим разнообразием, и спектр возбудителей несколько смещается в пользу анаэробной флоры. Так, по данным ряда авторов, в 52% случаев выделяются аэробы (различные стрептококки – 21%, Haemophilus influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S.aureus и Moraxella – по 10%). Анаэробным возбудителям принадлежит 48% случаев (Prevotella – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium –15% и др.). По данным литературы, системная антибиотикотерапия является основным направлением в лечении инфекционных синуситов за рубежом. Наличие широкого выбора эффективных антибактериальных средств, исчерпывающей информации о чувствительности и природной резистентности к ним микроорганизмов, с определенной частотой ассоциированных с тем или иным заболеванием, а также отсутствие надежных методов ускоренной бактериологической диагностики превращают эмпирическую антибактериальную терапию в наиболее рациональную стратегию этиотропной терапии в период возникновения острых гнойных или обострения хронических гайморитов на начальном этапе их лечения. При решении назначить антибактериальную терапию врач должен помнить о двух стоящих перед ним задачах. Тактической задачей является выбор антибиотика с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом. В то же время стратегическая задача – уменьшение риска селекции и распространения резистентных штаммов бактерий в популяции. Решению тактической задачи призваны способствовать данные об устойчивости основных возбудителей внебольничных респираторных инфекций в России. В то же время для решения поставленной стратегической задачи необходимо выбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие возникновение антибиотикорезистентных штаммов. Эмпирическая антибактериальная терапия больных Таблица 1. Число штаммов микроорганизмов, выделенных до начала лечения у больных Возбудитель Число штаммов % Streptococcus pneumoniae 14 17 Haemophilus influenzae 12 14,6 Streptococcus pyogenes 11 13,4 Streptococcus viridans 8 9,8 Staphylococcus epidermidis 8 9,8 Candida albicans 7 8,5 Staphylococcus aureus 6 7 Moraxella catarrhalis 6 7 Mycoplasma pneumoniae 5 6 Chlamydia pneumoniae 3 4,6 Enterococcus faecalis 1 0,8 Esherichia coli 1 0,8 Всего… 82 100 Рис. 1. Динамика субъективных симптомов гайморита. Рис. 2. Динамика объективных симптомов гайморита. Рис. 3. Динамика изменений в околоносовых пазухах, по данным рентгенографии и компьютерной томографии. Таблица 2. Результаты микробиологического исследования после лечения Параметр Число больных Эрадикация 28 Предположительная эрадикация (отсутствие патологического отделяемого) 37 Персистирование 0 Таблица 3. Динамика показателей функции внешнего дыхания до и после лечения. ОФВ1 (%) МОС 25 (%) МОС 50 (%) МОС 75 (%) до лечения После до лечения после до лечения после до лечения после 69±1,30 88±1,10 51±2,14 72±2,28 52±1,51 74±1,96 62±2,47 73±2,64 р<0,01 р<0,05 р<0,01 р<0,05 Примечание. ОФВ1 – обьем форсированного выдоха за 1-ю секунду; МОС – моментная объемная скорость Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанные эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом, по-прежнему, является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является не широкий, а оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых по статистическим данным в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей. Другая проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности, что нашло отражение в исследованиях по данной проблеме. Сведения об активности различных групп антибиотиков в отношении “главного” возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae показывают, что имеется тенденция к снижению чувствительности к b-лактамам. Устойчивость к пенициллину в России не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%.b-Лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколения. Тревожная тенденция отмечается в отношении роста устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (более 50%). Очень низка активность в отношении ранних фторхинолонов, существенно увеличение частоты резистентных штаммов к этим антибиотикам. Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата (например, назначения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств), широко применяемых до сих пор на уровне поликлиники. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллин-резистентных штаммов данного микроорганизма. Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae следующая: продукция b-лактамаз в мире составляет от 1 до 40 %, в России не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II–IV поколения, фтрохинолонам. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя. Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют b-лактамы, фторхинолоны и макролиды . Достаточно высокой эффективностью при лечении синуситов обладают цефалоспорины (кроме I поколения), которые на протяжении 40 лет занимают ведущие позиции среди антибиотиков. Достоинствами, объясняющими такое долголетие, являются: высокая избирательность действия на прокариотическую клетку и связанная с этим безопасность применения у новорожденных и беременных; меньший аллергенный потенциал по сравнению с пенициллинами; быстрое бактерицидное действие. Пероральный цефалоспорин III поколения цефиксим хорошо зарекомендовал себя как препарат с удобным режимом дозирования (1 раз в сутки), а также высоким уровнем антибактериальной активности по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, а также b-лактамоустойчивых гемофиллов и моракселл. Достоинством цефиксима является оптимальная фармакокинетика в ЛОР-органах, позволяющая сохранять высокие концентрации действующего вещества в слизистой оболочке околоносовых пазух. Для подтверждения тезиса о возможности консервативной терапии синуситов нами проведено обследование и лечение 65 больных, страдающих гайморитом, диагноз которого устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, результатов оториноларингологического осмотра, лабораторного и инструментального обследований (см. схему). Следует отметить, что данная группа была сформирована из больных, отказавшихся от проведения им пункционного метода лечения. Распределение больных по полу было приблизительно одинаковым. Среди них было 39 (60%) женщин и 26 (40%) мужчин в возрасте от 18 до 63 лет (39±10,82 года). Следует отметить, что 67% больных находились в трудоспособном возрасте (20–50 лет). У 45 (69,2%) больных данной группы диагностирован острый гайморит, из них у 22 – двусторонний, у 23 – односторонний процесс. У 20 (30,8%) больных отмечено обострение хронического гайморита, из них у 16 – двусторонний, у 4 – односторонний процесс. На неэффективность предшествующей амбулаторной антибиотикотерапии указывали 26 (40%) больных. В 6 случаях принимали азитромицин по схеме 500, 250, 250 мг в течение 3 сут, в 7 случаях – ко-тримоксазол 480 мг по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 7–9 дней, в 2 случаях – ампиокс по 500 мг 4 раза в сутки в течение 5–7 дней, в 3 случаях – амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней, в 3 случаях ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, в 2 случаях – пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, в 3 случаях – цефазолин внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–9 дней. На неэффективность предшествующего пункционного лечения указывали 18 (28,1%) больных. У 60 (92,3%) больных после проведенного микробиологического исследования была выявлена патогенная микрофлора, состав которой представлен в табл. 1. Микробные ассоциации отмечены у 20 (30,7%) больных. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух в носолобной и носоподбородочной проекциях было проведено 24 больным, компьютерная томография – 21 больному. При проведении сахаринового теста для оценки транспортной функции мерцательного эпителия у подавляющего числа больных – 56 (86%) человек – выявлено увеличение времени появления сладкого привкуса во рту (>13 мин), что может косвенно свидетельствовать о снижении мукоцилиарного клиренса. У 22 больных с сопутствующим аллергическим риносинуситом (в 8 случаях сочетанным с бронхиальной астмой, в 4 – с аллергией к пыльцевым аллергенам, а в 2 – с непереносимостью аспирина и новокаина), у 9 больных с сопутствующим полипозным риносинуситом (в 4 случаях сочетанным с бронхиальной астмой и аллергией к бытовым аллергенам), а также у 3 больных только с бронхиальной астмой и 5 больных с подозрением на бронхиальную астму проведено пульмонологическое (до лечения) и аллергологическое (после лечения) обследования. Все данные больные были консультированы пульмонологом. Скрытая бронхоконстрикция выявлена у 10 больных, у 5 человек были выявлены хронический катаральный бронхит и эмфизема легких, у 4 – диффузный пневмосклероз. У большего числа пациентов (9 человек) была диагностирована инфекционно-зависимая бронхиальная астма с атопическими реакциями, немного реже встречалась инфекционно-зависимая бронхиальная астма (7 человек). Диагноз атопической бронхиальной астмы был поставлен только 4 больным. По степени тяжести бронхиальной астмы все больные были распределены следующим образом: была диагностирована средняя степень тяжести у 8, легкая степень у 9, тяжелая степень у 3 больных. Минимальная продолжительность бронхиальной астмы составила 4 года, максимальная – 25 лет. Длительность аллергического и полипозного риносинусита колебалась от 4 до 25 лет. У 10 больных в прошлом по поводу бронхиальной астмы проведено системное лечение глюкокортикостероидами. У 5 больных бронхиальная астма была выявлена впервые. У 7 из 65 больных на 3-и сутки после начала лечения отсутствовала положительная динамика субъективных и объективных симптомов гайморита. Всем данным больным дополнительно начат курс пункционного лечения до получения результатов микробиологического исследования ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. У 4 из них после получения данных бактериологического исследования была произведена коррекция схемы лечения в соответствии с антибиотикограммой. У 2 больных был выделен золотистый стафилококк, резистентный к большинству антибиотиков. Назначен ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. У 2 больных выявлен также резистентный к большинству антибиотиков эпидермальный стафилококк. Антибиотиком 2-го ряда стал левофлоксацин (по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). У 3 оставшихся больных возбудители не были идентифицированы, назначен антибактериальный препарат 2-го ряда (моксифлоксацин в дозировке 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). У остальных больных схема лечения не претерпела каких-либо измененений (см. схему). В результате проведенного лечения у всех больных отмечена нормализация картины периферической крови, что выражалось в статистически значимом (р<0,01) уменьшении относительного количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Динамика субъективных и объективных симптомов гайморита представлена на рис. 1, 2. Повторная рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух проведена спустя 1 мес после начала лечения (рис. 3). Повторное бактериологическое исследование проведено на 10-е сутки от начала лечения, а повторная ПЦР-диагностика – на 30-е сутки после лечения (так как на более ранних сроках возможны ложноположительные результаты из-за высокой чувствительности метода). Результаты микробиологического исследования представлены в табл. 2. Таким образом, на фоне проводимого лечения с 3-го дня установлена устойчивая тенденция (р=0,055) к снижению, а к 5-м суткам значительное уменьшение субъективной и объективной симптоматики гайморита, к 10-м суткам определялись бактериологическая санация носового секрета (в отношении атипичных возбудителей – к 30-м суткам) и статистически достоверное улучшение функции мерцательного эпителия (р<0,01). Положительная динамика патологических изменений в пазухах, по данным ультразвукового исследования, начиналась с 3-х суток. К 30-м суткам у большинства больных результаты рентгенологического и ультразвукового исследований соответствовали норме. Данные изменения были статистически достоверны (р< 0,05). Повторное пульмонологическое обследование проведено всем 20 больным, страдающим бронхиальной астмой, и 10 больным с выявленной бронхоконстрикцией. Отмечены улучшение показателей функции внешнего дыхания по сравнению с исходными у 21 больного и отсутствие изменений у 9 больных. Суммарная оценка этих изменений приведена в табл. 3. Клинический пример Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на выделения из обеих половин носа гнойного характера, умеренную заложенность носа с обеих сторон, периодическую головную боль, нарастающую к вечеру, гипосмию. Длительность заболевания составляла 7 дней, в течение которых больная закапывала сосудосуживающие капли в нос. Обратилась в клинику в связи с отсутствием улучшения состояния. Больной 5 лет назад также по поводу двустороннего острого гайморита амбулаторно проводился курс консервативного лечения, включая пункции верхнечелюстных пазух. Риноскопическая картина и компьютерная томограмма до лечения Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, средние и нижние носовые раковины сильно увеличены в объеме за счет отека, средний носовой ход значительно сужен, в общем носовом ходе большое количество слизисто-гнойного отделяемого. При обследовании в общем анализе крови отклонений от нормы не выявлено. При эндоскопии полости носа видимых патологических изменений в области остиомеатального комплекса не выявлено. При бактериологическом исследовании выявлен рост Streptococcus pneumoniae 107. Больная консультирована пульмонологом. Показатели функции внешнего дыхания до начала лечения: ОФВ1 – 76,2; МОС 50 – 46,8. Заключение оториноларинголога: острый двусторонний гнойный гайморит. Аллергический риносинусит. Заключение пульмонолога: скрытая бронхоконстрикция. Больная принимала цефиксим по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней, кларготил по 10 мг в день и мометазона фуроат в дозе 200 мкг в каждую половину носа 2 раза в день течение 30 дней. Через 2 дня после начала лечения головная боль прекратилась, периоды затрудненного носового дыхания сократились, появились обильные выделения из носа слизисто-гнойного характера. Через 5 дней насморк продолжался, однако выделения приобрели слизистый характер, значительно уменьшились отек и гиперемия слизистой оболочки, восстановилось обоняние. За последующие 5 дней слизистая оболочка полости носа приобрела равномерную розовую окраску, полностью исчез ее отек и стали обозримы средние носовые ходы. Сохранялись периодические слизистые выделения из носа. Риноскопическая картина и компьютерная томограмма через 10 дней после начала лечения Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободны. При повторном бактериологическом исследовании роста микрофлоры выявлено не было. Сахариновое время для правой и левой половин носа уменьшилось до 17 и 15 мин соответственно. Показатели функции внешнего дыхания после проведенного лечения улучшились: ОФВ1– до 86,5; МОС 50 – до 58,4. Спустя 30 дней больная жалоб не предъявляла, а риноскопическая картина полностью нормализовалась. Однако по-прежнему многие практические врачи крайне скептически относятся к попыткам беспункционного лечения гайморита, называя в качестве главного аргумента неизбежную хронизацию процесса при использовании только системной антибактериальной терапии. Ошибочная постановка знака равенства между пункцией и антибактериальной терапией нередко приводит к нежелательным последствиям. В случае консервативного, неинвазивного лечения пункции как дренирующему мероприятию должен быть найден альтернативный метод эвакуации патологического секрета из пазухи, начиная с медикаментозных средств и заканчивая щадящими инструментальными пособиями. А индивидуальный подход к каждому конкретному больному с учетом частой сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей позволит в значительной мере оптимизировать результаты лечения и избежать частых обострений и рецидивов со стороны как верхнего, так и нижнего отделов дыхательной системы.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

M. A Panyakina

I. G Kolbanova

References

Supplementary files