Dementsii v nevrologicheskoy praktike

Full Text

Исторически термин "деменция" (буквально – сумасшествие) применялся весьма широко для обозначения практически любого психического расстройства. Однако развитие медицинской науки в XIX–XX веках привело к осознанию существенной клинической и этиопатогенетической разнородности психических нарушений. Постепенно под деменцией стали понимать состояния, характеризующиеся прежде всего значительным снижением интеллекта как способности рационального познания мира. Такая более узкая трактовка деменций привела к тому, что данный термин в настоящее время надежно закрепился за последствиями органического поражения головного мозга. Другими словами, деменция из "душевной" болезни постепенно стала все более отчетливо превращаться в "телесный" недуг, связанный с хорошо распознаваемыми как на клиническом, так и на морфологическом уровне церебральными заболеваниями. Описанная историческая тенденция сопровождалась усилением внимания неврологов к деменции, которая ранее считалась преимущественно психиатрической компетенцией. Сегодня, напротив, деменция является одним из лидеров по числу публикаций в специализированной неврологической печати. Важно отметить, что самая распространенная нозологическая форма деменции – болезнь Альцгеймера (БА) – в последнем пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) отнесена в неврологическую рубрику. Всегда были неразрывно связаны с неврологической практикой такие патологические состояния, как постинсультная и вообще сосудистая деменция, паркинсонизм и другие экстрапирамидные расстройства, ассоциированные с деменцией, посттравматическая деменция и др. В целом следует отметить, что когнитивные расстройства, часто достигающие выраженности деменции, присутствуют при подавляющем большинстве неврологических заболеваний, поражающих головной мозг. Потому деменция закономерно попадает в сферу профессиональных интересов неврологов, которые в настоящее время принимают активное участие в диагностике и терапии деменции, а также долговременном наблюдении за данными пациентами. Нозологические формы деменции. Согласно современным представлениям деменция – это полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Список причин деменции насчитывает несколько десятков нозологических форм. Наиболее распространенными из них являются БА, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) и сосудистая деменция (СД), которые вместе отвечают за 70–80% деменций в пожилом возрасте (см. рисунок). Названные наиболее распространенные нозологические формы деменции характеризуются значительной общностью патогенеза, морфологии, нейрохимии и клинических проявлений. При этом нередко клинические и морфологические признаки различных нозологических форм деменций сосуществуют у одного и того же пациента. Так, например, не менее чем в половине случаев БА определяются дополнительные признаки сосудистой мозговой недостаточности, а не менее чем в 3/4случаев СД – признаки БА [1]. Указанные особенности послужили основанием для применения единого терапевтического подхода к наиболее частым нозологическим формам деменции. К более редким нозологическим формам деменции относятся деменция при неврологических заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (так называемые подкорковые деменции при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, болезни Вильсона–Коновалова, прогрессирующем надъядерном параличе и др.), лобно-височная деменция, посттравматическая деменция, нормотензивная гидроцефалия, деменция при дисметаболических нарушениях и т.д. Клиническая картина деменции. Основные клинические проявления заболеваний с картиной деменции можно разделить на пять основных групп нарушений: • когнитивные нарушения: утрата или уменьшение способности рационального познания мира, в том числе трудности узнавания, обработки, запоминания и хранения информации, а также передачи информации с помощью речи или целенаправленной двигательной активности; • поведенческие нарушения: болезненное изменение поведения, которое доставляет беспокойство самому пациенту или окружающим его лицам; • нейропсихиатрические симптомы: расстройства в эмоционально-аффективной сфере (депрессия, тревога), нарушения мышления (бред) или восприятия (галлюцинации); • неврологические нарушения: двигательные, чувствительные, координаторные и тазовые расстройства; • функциональные нарушения: снижение адаптации в повседневной жизни, утрата независимости и самостоятельности, которые формируются как интегральный результат совокупности когнитивных, поведенческих, нейропсихиатрических и неврологических нарушений. Когнитивные нарушения. Когнитивные нарушения являются обязательными проявлениями деменции, без которых этот диагноз неправомочен. В подавляющем большинстве случаев когнитивные расстройства представлены нарушениями памяти на текущие и отдаленные события жизни. Мнестические расстройства в наибольшей степени выражены при БА, но отмечаются также и при других нозологических формах деменции. При БА нарушения памяти являются самым первым симптомом и длительное время доминируют в клинической картине [2]. Другим распространенным видом когнитивных нарушений при деменциях различной этиологии являются пространственные расстройства. Последние могут приводить к трудностям ориентации на местности и нарушениям конструктивного праксиса. При БА пространственные нарушения, как правило, развиваются вслед за мнестическими расстройствами, в то время как при другой распространенной нозологической форме деменции – ДТЛ – пространственные трудности могут опережать снижение памяти [2, 3]. Нарушения речи при деменциях варьируют от легкой недостаточности номинативной функции речи (трудности поиска слова при назывании показываемых предметов) до клинически очерченной афазии. Речевые расстройства не являются обязательным симптомом деменции. В большинстве случаев развитие афазии свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и является плохим прогностическим признаком [4]. Под "исполнительными функциями" в нейропсихологии понимаются способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, вынесению умозаключений и принятию решений. Нарушения "исполнительных функций" доминируют в клинической картине СД, однако могут быть также достаточно выраженными при ДТЛ и БА [2, 3]. Нарушения праксиса и гнозиса развиваются в основном на стадии умеренно-тяжелой или тяжелой деменции различной этиологии и вызывают серьезные затруднения самообслуживания и других аспектов повседневной жизни [4, 5]. Следует отметить, что когнитивные нарушения почти всегда являются достаточно очевидными на стадии умеренной и тяжелой деменции, но могут быть малозаметны при легкой выраженности деменции. С целью объективизации и оценки тяжести когнитивных расстройств у всех пациентов с жалобами на снижение памяти или умственной работоспособности следует проводить нейропсихологические тесты. Самыми простыми и в то же время чувствительными методиками являются краткая шкала оценки психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination) и тест рисования часов. При этом краткая шкала оценки психического статуса имеет установленные на основании длительного и широкого клинического применения нормативные данные, которые позволяют с большой степенью надежности поставить предварительный синдромальный диагноз. Поведенческие нарушения. Неправильное или доставляющее беспокойство поведение отмечается на том или ином этапе развития заболевания у 80–90% пациентов с деменцией [4]. Как правило, поведенческие расстройства присоединяются к когнитивным нарушениям уже на стадии умеренной или умеренно-тяжелой деменции, но могут формироваться и значительно ранее (табл. 1). К типичным поведенческим симптомам деменции относятся так называемое бродяжничество (например, уход из дома в неизвестном направлении), повышение аппетита или появление необычных пищевых пристрастий, сексуальная несдержанность, раздражительность и агрессивность, бесцельная двигательная активность (например, перекладывание вещей с места на место) и некоторые другие [4, 5]. Если когнитивные нарушения всегда представляют собой прямой результат органического поражения головного мозга, то поведенческие расстройства могут иметь более сложное происхождение. Так, повышенная раздражительность и агрессивность могут провоцироваться конфликтной ситуацией в семье или непониманием со стороны родственников сущности заболевания пациента. В частности, не так редко родственники принимают снижение повседневной активности за лень, а нарушение памяти – за невнимание, начинают упрекать пациента с деменцией в глупости или высмеивать его, чем закономерно вызывают обиду и раздражение. В других случаях неправильное поведение обусловлено наличием у больного бредовых представлений или иных нейропсихиатрических нарушений [4]. Выраженные поведенческие нарушения сопровождают делириозное помрачение сознания, которое у пациентов с деменцией легко возникает в результате декомпенсации соматических заболеваний, при нарушениях адекватного питьевого режима с развитием дегидратации или при острых инфекционных заболеваниях [4]. В то же время некоторые поведенческие нарушения, так же как и когнитивные, являются прямым следствием основного заболевания и имеют соответствующую нейрохимическую основу. Так, предполагается, что ацетилхолинергическая недостаточность является непосредственной причиной "бродяжничества", бесцельной двигательной активности и нарушения цикла "сон–бодрствование" с дневной сонливостью и ночным возбуждением у пациентов с ДТЛ и БА [4, 5]. Нейропсихиатрические симптомы. Самым частым нейропсихиатрическим симптомом деменции является депрессия, которая отмечается у 10–30% пациентов с БА. В отличие от поведенческих нарушений депрессия более характерна для легкой деменции. Высказываются предположения, что в ряде случаев эмоциональные расстройства могут опережать развитие когнитивных нарушений [2, 4]. Важно отметить, что депрессия сама по себе может вызывать когнитивную недостаточность, которая в наиболее тяжелых случаях может имитировать деменцию (так называемая псевдодеменция). Дифференциальный диагноз между псевдодеменцией и истинной деменцией с нейропсихиатрическими нарушениями в виде депрессии является весьма сложной, а иногда неразрешимой задачей. Поэтому при сомнениях врача лечение нужно начинать с назначения антидепрессантов, которые всегда показаны при наличии депрессии. Регресс когнитивных нарушений на фоне антидепрессивной терапии свидетельствует о вторичном характере мнестико-интеллектуальных расстройств по отношению к эмоциональным. При этом следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, которые могут неблагоприятно воздействовать на когнитивные функции. Нарушения мышления в виде бреда развиваются у 10–20% пациентов с БА, в основном на стадии умеренной или умеренно-тяжелой деменции [4]. Самыми распространенными бредовыми идеями являются следующие ошибочные представления: • кто-то обворовывает пациента; • родственники собираются бросить пациента (например, "сдать" в дом престарелых); • супруга или близкого человека заменили на очень похожего, но настроенного враждебно; • недоброжелатели похитили пациента, и он сейчас находится не у себя дома. Другим часто встречающимся нейропсихиатрическим нарушением являются галлюцинации. Повторяющиеся зрительные галлюцинации в виде образов людей или животных наиболее характерны для ДТЛ. Данный признак является прогностически неблагоприятным, так как обычно ассоциируется с более высоким темпом прогрессирования нарушений. Слуховые галлюцинации встречаются значительно реже зрительных и, как правило, на более поздних этапах заболевания [3, 4]. Неврологические нарушения. Наиболее характерными для деменций различной этиологии являются неврологические проявления дисфункции лобных долей головного мозга. К ним относятся оживление примитивных рефлексов, таких как рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы, феномен "противодержания" (лобные паратонии). Также характерны нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии, что выражается расширением базы ходьбы с одновременным укорочением длины шага. Часто отмечается неопрятность при мочеиспускании, которую некоторые авторы относят к неврологическим, а другие – к поведенческим нарушениям. Время возникновения неврологических симптомов лобной дисфункции находится в непосредственной зависимости от нозологической формы деменции. Так, при БА неврологические нарушения появляются спустя многие годы после клинической манифестации деменции и сочетаются с крайне тяжелыми когнитивными расстройствами. Напротив, при СД неврологические симптомы очевидны уже на стадии легкой деменции или даже при умеренных когнитивных нарушениях, не достигающих выраженности деменции. При этом наряду с перечисленными неврологическими проявлениями лобной дисфункции часто имеется также другая очаговая неврологическая патология, в том числе псевдобульбарные, пирамидные, экстрапирамидные, координаторные и тазовые нарушения, что формирует клинический синдромдисциркуляторной энцефалопатии [2]. При ДТЛ уже на ранних стадиях заболевания у большинства больных выявляется экстрапирамидная патология. Чаще всего экстрапирамидные расстройства носят характер аксиальной олиго- и брадикинезии, а также изменения походки в виде укорочения шага. Кроме того, описываются постуральный тремор и увеличение мышечного тонуса по пластическому типу. В ряде случаев экстрапирамидные нарушения при ДТЛ весьма напоминают болезнь Паркинсона. Важно отметить, что наличие экстрапирамидных нарушений у больного с деменцией является прогностически неблагоприятным признаком [3]. Функциональные нарушения. Как уже указывалось, функциональные нарушения представляют собой интегральный результат всех основных симптомов деменции. Под функциональными нарушениями принято понимать ограничение вследствие заболевания повседневной активности. Как правило, раньше всего нарушается социальная активность: утрачиваются профессиональные навыки и способность эффективно взаимодействовать в обществе. Больные не могут больше самостоятельно осуществлять финансовые операции, заключать сделки и оплачивать счета, ориентироваться на местности, участвовать в общественных мероприятиях и т.д. При этом на этапе легкой деменции пациенты могут быть полностью адаптированы в пределах своего дома и близлежащего района города. Позже трудности начинают возникать также и в пределах своего дома. Вначале утрачивается возможность пользоваться бытовой техникой: телевизором, телефоном, кухонной плитой, стиральной машиной, пылесосом и др. Пациенты перестают справляться с домашней работой, поэтому на данном этапе формируется частичная зависимость от посторонней помощи. В литературе указанные выше повседневные навыки часто обозначаются термином "инструментальная повседневная активность". Наконец, при наиболее тяжелых расстройствах нарушается самообслуживание. Пациенты нуждаются в посторонней помощи при одевании, выполнении гигиенических процедур, приеме пищи, естественных отправлениях. На данном этапе нарушений пациенты полностью зависимы и большую часть времени нуждаются в посторонней помощи и уходе. При крайне тяжелой деменции пациенты не могут самостоятельно ходить, полностью утрачивается речь (табл. 2). Естественная история деменций. В подавляющем большинстве случаев деменций когнитивные и другие психические и неврологические расстройства постепенно нарастают. Однако темпы прогрессирования существенно различны. К прогностически неблагоприятным признакам, указывающим на высокую вероятность быстрого прогрессирования, относится наличие афазии, экстрапирамидной патологии, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, миоклоний, галлюцинаций или бреда. Более быстрым прогрессированием характеризуются неальцгеймеровские формы деменции, такие как ДТЛ, СД и лобно-височная деменции (табл. 3). Лечение деменций. До середины 80-х годов XX века деменции оставались практически некурабельным состоянием. Традиционно применяемые сосудистые и ноотропные препараты при тяжелых и прогрессирующих когнитивных расстройствах, связанных с деменцией, оказывали небольшой и клинически незначимый эффект. Однако начиная с указанного времени, в терапии деменции стали использоваться ингибиторы ацетилхолинэстеразы, которые оказались существенно более эффективными [6, 7]. Применение ацетилхолинергических препаратов основано на роли ацетилхолинергической недостаточности в патогенезе когнитивных расстройства. В работах П.Уайтхауса и соавт. (1982 г.) было показано, что дегенеративный процесс при БА начинается в медиобазальных лобных отделах [8]. Ко времени появления первых клинических симптомов заболевания до 80–90% нейронов базального ядра Майнерта и безымянного вещества уже являются погибшими. Указанные образования являются источником восходящих ацетилхолинергических проекций в гиппокамп и височно-теменные отделы коры головного мозга. В серии последующих нейрохимических работ было установлено, что выраженность когнитивных нарушений при БА наиболее значимо коррелирует с активностью церебральной ацетилхолинэстеразы [5]. Сегодня роль ацетилхолинергической недостаточности в патогенезе клинических проявлений деменций не вызывает сомнений. При этом названный нейрохимический дефицит обусловливает не только нарушения памяти и других когнитивных функций, но и некоторые типичные поведенческие и нейропсихиатрические расстройства. Так, предполагается, что ацетилхолинергическая недостаточность лежит в основе "бродяжничества" и бесцельной двигательной активности пациентов с деменцией, нарушений цикла "сон – бодрствование" (дневная сонливость и ночная спутанность – так называемый синдром захода солнца), зрительных галлюцинаций и др. [4, 5]. Ацетилхолинергическая недостаточность развивается не только при БА. При СД хроническая ишемия глубинных отделов белого вещества головного мозга приводит к прерыванию ацетилхолинергических терминалей, результатом чего также становится дефицит ацетилхолинергической медиации [9]. Следует также иметь в виду, что сосудистая деменция в "чистом" виде встречается относительно редко. Недавние клинико-морфологические сопоставления показали, что не менее чем у 3/4 пожилых пациентов с СД выявляются морфологические признаки БА [1]. ДТЛ является, по всей вероятности, заболеванием с наиболее выраженной ацетилхолинергической недостаточностью. В частности, один из наиболее ярких клинических симптомов ДТЛ – повторяющиеся зрительные галлюцинации – имеет несомненную ацетилхолинергическую природу. Клинический опыт применения ацетилхолинергических препаратов при ДТЛ свидетельствует об их несомненной эффективности, возможно, превосходящей эффективность данных препаратов при БА [3]. Исторически предлагалось несколько стратегий фармакологической компенсации ацетилхолинергической недостаточности при деменциях. Так, имели место попытки использования предшественников ацетилхолина (холин, лецитин), агонистов м-ацетилхолинорецепторов и даже никотина. Однако в клинической практике наилучшим образом зарекомендовали себя ингибиторы ацетилхолинэстеразы, применение которых является сегодня "золотым стандартом" фармакотерапии как БА, так и других основных нозологических форм деменций (ДТЛ, СД). В России в настоящее время на фармацевтическом рынке имеются три ингибитора ацетилхолинэстеразы, которые рекомендованы к применению при деменциях: ривастигмин, галантамин и ипидакрин. Еще одним препаратом с доказанной эффективностью при основных нозологических формах деменции является обратимый блокатор постсинаптических NMDA-рецепторов к глутамату – мемантин. Активно исследуются также симптоматический ноотропный и вероятный нейропротективный эффекты церебролизина и стандартизованного экстракта гинкго билобы (Egb 761) [6, 7, 9]. Нозологические формы деменции Таблица 1. Основные этапы развития деменции • Умеренные когнитивные нарушения • Снижение критики, формирование деменции • Нарушение социальной активности, снижение интереса и инициативы, апатия • Нарушение "инструментальной повседневной активности", формирование потребности в посторонней помощи • Развитие поведенческих и нейропсихиатрических нарушений • Нарушение самообслуживания, полная зависимость от посторонней помощи • Нарушение ходьбы, тазовых функций, утрата речи Таблица 2. Классификация деменции по тяжести Легкая Трудности социального взаимодействия. Больной адаптирован у себя дома и в ближайших окрестностях. Ориентирован в месте и собственной личности, но может быть дезориентирован во времени. MMSE от 20 до 26 баллов. Умеренная Частичная зависимость от посторонней помощи. Больной не может пользоваться бытовой техникой, могут быть нарушены отдельные действия по самообслуживания. Дезориентирован во времени, может быть дезориентирован в месте, но ориентирован в собственной личности. Часто – поведенческие и нейропсихиатрические симптомы. MMSE от 10 до 19 баллов. Тяжелая деменция Грубые нарушения самообслуживания, больной полностью зависим от посторонней помощи. Дезориентирован в месте и времени, при крайне тяжелых нарушениях – также и в собственной личности. Часто – нарушения ходьбы, тазовых функций. MMSE менее 10 баллов. Таблица 3. Неблагоприятные прогностические факторы при деменциях • Наличие афазии • Наличие экстрапирамидных расстройств • Галлюцинации • Наличие сопутствующей сосудистой мозговой недостаточности • Неальцгеймеровская форма деменции Таблица 4. Схема назначения экселона 1–4 нед: 1,5 мг 2 раза в день, утром и вечером 5–8 нед: 3,0 мг 2 раза в день, утром и вечером 9–12 нед: 4,5 мг 2 раза в день, утром и вечером 13 нед и далее постоянно: 6,0 мг 2 раза в день, утром и вечером Препарат "Экселон" (ривастигмин) представляет собой современный ингибитор холинэстеразы, который обратимо блокирует два фермента, расщепляющие ацетилхолин в синаптической щели, – ацетилхолинэстеразу и бутирилхолинэстеразу. Ривастигмин обладает избирательным действием по отношению к головному мозгу, что позволяет минимизировать периферические ацетилхолинерические побочные эффекты. Данный препарат уже более 10 лет успешно применяется в широкой клинической практике для лечения БА и других форм деменции (в России – с 1999 г.). К настоящему времени ривастигмин прошел многочисленные контролируемые исследования, в которых принимали участие несколько тысяч пожилых пациентов с деменцией во всем мире. Клиническая эффективность данного препарата при БА с легкой и умеренной выраженностью деменции была убедительно продемонстрирована при строгом соблюдении принципов доказательной медицины. В настоящее время не вызывает сомнений, что постоянный прием ривастигмина значительно уменьшает выраженность когнитивных, поведенческих и нейропсихиатрических нарушений, способствует улучшению адаптации в повседневной жизни и в конечном итоге увеличивает время активной жизни пациентов с данным заболеванием, повышает качество жизни как самих пациентов, так и их родственников [2, 10]. Как уже было отмечено, ацетилхолинергический дефицит играет патогенетическую роль в возникновении когнитивных и других нарушений не только при БА, но и при других нозологических формах деменции. Поэтому сегодня возможность применения ривастигмина и других ингибиторов ацетилхолинэстеразы не ограничиваются БА. В частности, в 2004 г. были опубликованы результаты большого международного двойного слепого исследования эффективности ривастигмина при БП с деменцией, в результате которого были получены убедительные данные о целесообразности применения препарата у больных с деменцией при болезни Паркинсона [11]. Активно изучается эффективность ривастигмина также при СД и смешанной деменции. Как указывалось выше, ривастигмин является ингибитором ацетилхолинэстеразы, селективным в отношении головного мозга. Поэтому периферические побочные явления при его применении крайне редки и не опасны для жизни и здоровья пожилых пациентов. Тем не менее у небольшой части больных в начале терапии могут отмечаться снижение аппетита, тошнота и рвота. Для минимизации данных нежелательных явлений терапевтическую дозу следует подбирать постепенно в соответствии со схемой, приведенной в табл. 4. При возникновении желудочно-кишечных расстройств дозу препарата следует снизить. Таким образом, успехи современной фармакологии и клинической медицины позволяют рассматривать деменцию как частично курабельное состояние. Проведение базовой нейротрансмиттерной терапии позволяет в большинстве случаев добиться улучшения и длительной стабилизации состояния. Важно отметить, что эффективность ацетилхолинергических препаратов максимальна на ранних стадиях патологического процесса. Поэтому установление диагноза деменции легкой или умеренной выраженности является основанием для незамедлительного начала патогенетической терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следует еще раз подчеркнуть, что согласно современным представлениям такая терапия является стандартной и при отсутствии противопоказаний обязательной [12].

About the authors

V. V Zakharov

References

Supplementary files