Chastota serdechnykh sokrashcheniy kak prognosticheskiy faktor u bol'nykh serdechno-sosudistymi zabolevaniyami

Abstract

В настоящее время актуальным становится вопрос о роли увеличенного числа сердечных сокращений (ЧСС) в развитии сердечно-сосудистой патологии.К сожалению, приходится констатировать, что определение ЧСС не стало в достаточной мере неотъемлемой частью обычной клинической практики. Практические врачи не слишком доверяют этому параметру, рассматривая его либо как показатель активности симпатической нервной системы (что само по себе верно, особенно у молодых лиц, не имеющих какой-либо кардиальной патологии), либо как нестабильный показатель функционирования всей сердечно-сосудистой системы, однако величина ЧСС не рассматривается (как у здоровых, так и больных) как фактор риска будущих сердечно-сосудистых катастроф и маркер продолжительности жизни. Вероятно, необходимы настойчивые усилия по внедрению в сознание широкого круга врачей всех специальностей (не только интернистов) понимания значимости такого простого параметра.

Full Text

В настоящее время актуальным становится вопрос о роли увеличенного числа сердечных сокращений (ЧСС) в развитии сердечно-сосудистой патологии. С другой стороны, в середине прошлого столетия получила распространение концепция факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ее возникновение связано по меньшей мере с двумя причинами: во-первых, совершенно безуспешными оказались поиски этиологии таких широко распространенных заболеваний, как артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС); во-вторых, клиницисты давно отмечали достаточно тесную связь этих заболеваний с полом и возрастом, наследственно-конституциональной предрасположенностью, расовыми особенностями, массой тела, характером питания, курением, употреблением алкоголя, физической активностью, психосоциальными факторами, а эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, подтвердили это с большой убедительностью. В настоящее время среди факторов риска фигурируют также изменения липидного и углеводного обмена, гипергомоцистеинемия, изменения фибринолитической активности крови, показатель неспецифического воспаления (С-реактивный протеин). Факторы риска вошли как неотъемлемая часть в международные (ЕОК/ЕОГ) и отечественные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ [1], диагностике и лечению стабильной стенокардии [2]. Факторы риска вместе с АГ фигурируют и в "сердечно-сосудистом континууме". Однако такой показатель деятельности сердечно-сосудистой системы, как частота сердечных сокращений (ЧСС), не нашел место в упомянутых рекомендациях. Между тем, как указывается в публикации Palatini, Benetos и Julius [3], еще в 40-е годы Levy рассматривал ЧСС как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний. В 1980 г. в США были проведены большие эпидемиологические исследования [4–6], выявившие связь между высокой ЧСС и внезапной смертью у мужчин, причем эта связь оставалась и после учета других факторов риска. В публикации [6], являющейся частью Фрамингемского исследования, было, в частности, установлено, что увеличение ЧСС на 40 уд/мин у лиц с артериальным давлением (АД) систолическим (САД) ³140 и АД диастолическим (ДАД) ³90 мм рт. ст. приводит к удвоению общей смертности. Однако все эти результаты не получили широкого распространения. Заметно увеличился интерес к этой проблеме в 1997 г., когда был подвергнут повторному анализу ряд ранее проведенных эпидемиологических исследований [7], а также были проведены новые исследования: Paris Prospective Study [8], Italien CASTEL – Сardiovascular Srudy in the Elderly [9], CORDIS – Cardiovascular occupation Risk Fadtors Detection in Israel Indystries study [10], исследование во Франции [11], которые подтвердили взаимосвязь ЧСС в покое и сердечно-сосудистой смертности у мужчин после учета влияния других факторов. Взаимосвязь ЧСС и сердечно-сосудистой смертности у мужчин была более выражена в отношении ИБС, чем в отношении цереброваскулярной смертности [5, 11]. В то же время подчеркивается, что эта связь менее выражена у женщин [5, 9]. В исследовании CARDIA (Coronary Artery Risk Development In Youang Adults) установлено, что увеличение АД на 0,7 мм рт. ст. сопровождается одновременным увеличением ЧСС на 10 уд/мин [12]. В другом исследовании [13] отмечено, что у мужчин и женщин 65–70 лет после учета больших факторов риска (возраст, САД, курение, физическая активность) вероятность достижения 85 лет у мужчин с ЧСС>80 уд/мин была на 40% ниже, чем у лиц с ЧСС<60 уд/мин, однако у женщин такой закономерности не было выявлено. В работе [14] подводятся итоги некоторых эпидемиологических исследований, суммарно составивших 116 000 лиц в возрасте 18–80 лет и наблюдавшихся в течение 5–36 лет. Автор приходит к выводу, что независимо от пола, возраста, этнической принадлежности отмечается увеличение риска смерти от всех причин (включая сердечно-сосудистые заболевания) с ростом ЧСС (при этом в различных исследованиях указываются различные величины ЧСС как "критические" – 84, 90 и 100 уд/мин). Анализ проведенных исследований позволил автору сделать следующие заключения: • Имеется 3-кратное увеличение частоты смерти у лиц с ЧСС 90–99 уд/мин по сравнению с лицами, у которых ЧСС<60 уд/мин. • Увеличение смертности происходит за счет роста случаев ИБС. • Значительная связь существует между увеличением ЧСС и внезапной смертью. • Имеется 5–6-кратный риск внезапной смерти у мужчин и 2-кратный – у женщин при ЧСС 88–99 уд/мин по сравнению с лицами, у которых ЧСС<60–65 уд/мин. • Общее увеличение смертности, ассоциированное с увеличением ЧСС, является клинически значимым. • После учета известных факторов риска ИБС (возраст, пол, АД, сахарный диабет, индекс массы тела) ЧСС остается значительным фактором риска смерти. • В популяционных исследованиях показано, что связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью у женщин менее тесная, чем у мужчин. Большим событием для медицинской общественности явилась публикация большого отечественного эпидемиологического исследования, которое было проведено в России сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины [15]. По единому протоколу исследовались в различные годы 10 109 мужчин и 4668 женщин в возрасте 35 лет и старше. Наблюдение за смертностью составило 18 и 16 лет соответственно. Протокол исследования включал информацию о стандартных социально-демографических характеристиках, поведенческих привычках, измерении АД и ЧСС, сердечно-сосудистом анамнезе, антропометрии и электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании в покое в 12 стандартных отведениях. Наблюдались достоверные положительные ассоциации между высокой ЧСС и АД, общим холестерином, триглицеридами, наличием АГ, ИБС (стенокардии напряжения) как у мужчин, так и у женщин. Интересно отметить, что у мужчин выявляются положительные ассоциации между высокой ЧСС и употреблением алкоголя и курением, тогда как у женщин этого не было отмечено. Большой интерес представил многофакторный анализ общей смертности у мужчин и женщин, включавший такие показатели, как возраст, курение в настоящее время и в прошлом, уровень образования, употребление алкоголя, индекс массы тела, триглицериды, общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, наличие АГ и ИБС. Оказалось, что при коррекции на все включенные в анализ факторы сохраняется прямая зависимость между частотой пульса и общей смертностью (чем выше ЧСС, тем выше смертность, при p<0,0001). Статистически значимое увеличение смертности от всех причин наблюдается уже при ЧСС 77–79 уд/мин, а при ЧСС>80 уд/мин риск умереть увеличивается на 30% для мужчин и женщин. Анализ выживаемости показал, что ожидаемая продолжительность жизни мужчин 35 лет с частотой пульса более 80 уд/мин на 7 лет меньше, чем при ЧСС в покое, не превышающей 60 уд/мин. Женщины с ЧСС более 80 уд/мин живут на 3,2 года меньше, чем имеющие ЧСС<60 уд/мин. Менее известны исследования о значении ЧСС как фактора риска смертности у лиц с АГ. Только три исследования посвящены выяснению этого взаимоотношения – уже упомянутое Фрамингемское исследование [6], а также [11, 17]; одно исследование выполнено у лиц с систолической АГ [18]. В работе [11] отмечено, что при анализе большой популяции (12 123 мужчины и 7263 женщины с АГ) выявлена зависимость между величиной ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью у мужчин, однако такой зависимости не отмечено у женщин, вместе с тем такая связь отмечена и у лиц с нормальными величинами АД. В большом популяционном исследовании (60 343 пациента с АГ [17]) отмечена также связь сердечно-сосудистой смертности и величины ЧСС как в группе молодых лиц (средний возраст 36,7 года), так и в группе лиц более старшего возраста (58,8 года). В известном исследовании Syst-Eur [18] лица старшего возраста с ЧСС>79 уд/мин (верхний квинтиль) имели увеличение риска смертности на 89%, чем лица с ЧСС£79 уд/мин. В публикации [3] суммируются некоторые результаты, полученные в различных исследованиях, позволяющие говорить об общих механизмах регуляции величины АД и ЧСС. Так, увеличенная ЧСС может предшествовать повышению АД у молодых лиц, молодые лица с нормальными величинами АД, но с "гипертонической" наследственностью имеют большие величины ЧСС, чем лица такого же возраста, не имеющие подобной наследственности; ЧСС и АГ рассматриваются как аддитивные факторы сердечно-сосудистого риска, что показано в исследованиях, в которых высокий риск оставался после учета величин АД. В исследованиях [6, 10] показано, что более высокий риск у лиц с увеличенной ЧСС отмечается именно в группах лиц, имеющих АГ, чем в группах лиц с нормальным АД. Показано также, что увеличение ЧСС и рост АД сочетаются с увеличением скорости пульсовой волны [19]. Связь между ЧСС и формированием атеросклероза и возникновением последующих осложнений также убедительно была показана и у животных. Так, в работе [20] показано, что гемодинамический стресс в виде тахикардии приводит к развитию атеросклероза коронарных, подвздошных и внепочечных артерий у обезьян, объясняется влиянием фактора "напряжение сдвига". Значение этого фактора в настоящее время хорошо известно: связанное с ЧСС "напряжение сдвига" изменяет высвобождение эндотелием факторов роста, что может влиять негативно на атеросклеротический процесс. Уровень липопротеидов низкой плотности холестерина в крови – хорошо известный фактор риска коронарного атеросклероза, также напрямую связан с ЧСС, хотя основа этой взаимосвязи недостаточно изучена. ЧСС, как известно, служит отражением состояния симпатического тонуса, который является определяющим фактором вариабельности сердечного ритма. Прогрессивное повышение ЧСС ассоциируется с прогрессивным уменьшением вариабельности сердечного ритма; уменьшение вариабельности сердечного ритма по сравнению с нормальным уровнем – известный маркер возникновения жизнеугрожающих аритмий. У крыс снижение растяжимости каротидных артерий (один из признаков атеросклеротического поражения) вызывается увеличением ЧСС, вызванной частой предсердной стимуляцией [21]. В связи с влиянием уровня ЧСС на формирование общего сердечно-сосудистого риска ее снижение представляет собой очевидную терапевтическую цель. Как уже упоминалось, к сожалению, ЧСС не входит составной частью в критерии риска сердечно-сосудистых заболеваний; так, в известной шкале SCORE в качестве составных учитываются возраст, пол, курение, показатели липидного обмена, но не ЧСС [22]. Однако учет величин ЧСС представляет интерес и с точки зрения состояния физической работоспособности. Еще в 1987 г. в популярном журнале "Здоровье" была приведена достаточно сложная формула для определения физической работоспособности, составным элементом которой была ЧСС [23]. В прошлом году появилась публикация, в которой приводится новая шкала оценки вероятности смертности от всех причин у мужчин в возрасте от 20 до 69 лет при условии отсутствия у них серьезных заболеваний. Эта шкала оценки (Cooper Clinic Mоrtality Risk Index) была разработана при исследовании 21 766 мужчин (белой расы, не испаноговорящих), у которых не было ИБС, опухолей и инсульта (наблюдение в период 1979–1998 гг.) и включала возраст, ЧСС, АД, курение, уровень липидов и глюкозы, диабет, индекс массы тела и уровень физической тренированности (cardiorespiratory fitness level), которая определялась с помощью тредмил-теста по модифицированному протоколу Balke [24]. Введение в клиническую практику в конце 60-х годов b-адреноблокаторов, а также недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), обладающих брадикардитирующим действием и успешно применяемых при самых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, косвенно убедило в пользе снижения увеличенного ЧСС. Не вызывает, в частности, сомнения факт уменьшения частоты стенокардических приступов и длительности ишемических эпизодов при снижении ЧСС путем назначения b-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция. Однако среди врачей бытует ложное мнение, что резкое снижение ЧСС (до 60 уд/мин и менее) при назначении этих препаратов является проявлением побочного действия (в небольшом количестве случаев это действительно имеет место, когда больные субъективно плохо переносят брадикардию, хотя количество приступов стенокардии и снижается), кроме того, имеется ряд противопоказаний к назначению этих эффективных групп препаратов. Тем не менее стремление получить препараты, эффективно снижающие ЧСС, привело к открытию целого ряда новых фактов. Так, установлено, что в контроле величины ЧСС ингибиция ионных токов If играет ключевую роль [25]. Участие f-каналов в контроле ЧСС представляется следующим образом [26]: катехоламины, стимулируя активность фермента аденилатциклазы, приводят к увеличению выработки циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который способствует открытию f-каналов, тогда как подавление ацетилхолином выработки цАМФ приводит к снижению вероятности открытия f-каналов. В настоящее время синтезирован первый If-ингибитор избирательного и специфического действия – ивабрадин, обладающий пульсурежающим действием и не оказывающий отрицательного инотропного действия, а также не влияющий на атриовентрикулярную проводимость. Кораксан специфически связывается с f-каналами клеток синусового узла и, таким образом, снижает ЧСС. В настоящее время ивабрадин зарегистрирован в Российской Федерации и Европе, показан при стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом в случае противопоказаний к применению или непереносимости b-блокаторов. Уже проведен ряд исследований, подтверждающих антиангинальный эффект кораксана благодаря его брадикардитическому действию. Так, в работе [27] сравнивался ивабрадин и атенолол в большой популяции пациентов со стабильной стенокардией (многоцентровое международное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 939 больных с документально подтвержденной ИБС и стабильной стенокардией). После предварительного периода приема плацебо, в течение которого ранее получаемая терапия была отменена, пациенты были разделены на группы: получавшие ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки или атенолол 50 мг 1 раз в сутки. После 1 мес лечения пациенты в течение 12 нед получали в большей дозе ивабрадин (7,5 и 10 мг) или атенолол (100 мг 1 раз в сутки). Эффективность оценивали по динамике общей продолжительности физической нагрузки, времени до развития приступа стенокардии, времени до достижения депрессии сегмента ST на 1 мм. Через 1 мес от начала терапии в обеих терапевтических группах (кораксан 5 мг 2 раза в сутки и атенолол 50 мг 1 раз в сутки) была отмечена эффективность кораксана по сравнению с атенололом в виде повышения общей продолжительности физической нагрузки, эта тенденция отмечена и в отношении увеличения времени до появления приступа стенокардии и времени до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ. Через 4 мес терапии эти параметры улучшились в большей степени. Кроме того, ивабрадин на 2/3 снижал частоту приступов стенокардии, потребность в короткодействующих нитратах снизилась на 3/4. В другой работе [28] сравнение кораксана с амлодипином у больных стабильной стенокардией также показало высокую антиангинальную эффективность кораксана, при этом ЧСС и двойное произведение (ЧСС ´ АД) в покое и при максимальной физической нагрузке были значительно ниже в группе больных, получавших кораксан, по сравнению с амлодипином. Это означает, что ивабрадин обеспечивает большее снижение потребления кислорода миокардом по сравнению с амподипином, что весьма важно для больных со стабильной стенокардией. В настоящее время проводится большое многоцентровое международное исследование BEAUTIFUL, целью которого является выявление возможности использования кораксана при хронической сердечной недостаточности ишемического и неишемического генеза. К сожалению, приходится констатировать, что определение ЧСС не стало в достаточной мере неотъемлемой частью обычной клинической практики. Практические врачи не слишком доверяют этому параметру, рассматривая его либо как показатель активности симпатической нервной системы (что само по себе верно, особенно у молодых лиц, не имеющих какой-либо кардиальной патологии), либо как нестабильный показатель функционирования всей сердечно-сосудистой системы, однако величина ЧСС не рассматривается (как у здоровых, так и больных) как фактор риска будущих сердечно-сосудистых катастроф и маркер продолжительности жизни. Вероятно, необходимы настойчивые усилия по внедрению в сознание широкого круга врачей всех специальностей (не только интернистов) понимания значимости такого простого параметра.