Vol 8, No 5 (2006)

Основная цель лечения пациентов с АГ – снижение повышенного артериального давления (АД) и поддержание его на целевом уровне. Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только "жесткий" контроль АД может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО).Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата (АГП) возможно лишь у 30–50% больных с 1 и 2-й степенями тяжести АГ. У пациентов с 3-й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов-мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследований добиться целевого снижения АД у больных АГ удавалось лишь при применении у части больных комбинации двух препаратов и более.Для адекватного лечения АГ нужно использовать комбинированную терапию, начиная с низких доз препаратов. Это повышает как эффективность терапии, так и ее безопасность, увеличивает приверженность больных к лечению и более выгодно экономически. Комбинированная терапия у больного АГ – не миф, а жизненная необходимость, позволяющая реализовать естественное желание врача получить максимальный антигипертензивный эффект при минимуме побочных явлений.

Недостаточное предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости на фоне традиционной терапии, необходимость оценки множественных факторов риска, отсутствие исследований по оценке эффективности режимов комбинированной терапии, а также потребность в накоплении данных о влиянии новых антигипертензивных препаратов на риск сердечно-сосудистых осложнений явились поводом для проведения крупномасштабного многоцентрового клинического исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial). Исследование состояло из двух частей - антигипертензивной и липидснижающей терапии. В антигипертензивной части исследования (ASCOT-BPLA) сравнивали традиционный режим терапии (b-блокатор ± диуретик) и новый режим (антагонист кальция ± ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ). В липидснижающей части исследования (ASCOT-LLA) сравнивали терапию статином с плацебо у пациентов с общим холестерином сыворотки крови (ОХС) £ 6,5 ммоль/л (250 мг/дл).Объединенный подход, направленный на снижение АД и уменьшение гиперхолестеринемии, является оптимальной терапевтической стратегией, направленной на снижение атерогенеза и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска. В качестве механизма снижения риска при этом потенциально может рассматриваться улучшение эластических свойств крупных артерий.

Артериальной гипертонией (АГ) страдает в нашей стране около 40% взрослого населения. Нередко она сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), характеризующейся ограничением воздушного потока, которое обратимо частично.По данным исследования, проведенного сотрудниками Саратовского государственного университета среди лиц с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, было установлено, что АГ имеется у 34% обследованных (Н.Кароли, А.Ребров, 2003). При этом достоверно чаще она встречается у пациентов с тяжелой обструкцией по сравнению с теми, кто не имеет этих нарушений или у кого они умеренные.Кроме того, авторами данного исследования было показано, что частота АГ в сочетании с бронхиальной обструкцией нарастает с возрастом как у мужчин, так и особенно у женщин.Создание и внедрение в широкую клиническую практику более современных, эффективных и безопасных антигипертензивных лекарственных препаратов расширяют наши возможности в лечении АГ у пациентов с сопутствующей патологией, в частности при наличии ХОБЛ.

С наступлением периода постменопаузы у женщин существенно возрастает частота артериальной гипертензии (АГ), увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ухудшается течение уже имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы. В первую очередь это связывают с происходящей в этот период перестройкой эндокринной системы, которая сопровождается дефицитом синтеза эстрогенов и снижением их защитного действия на сердечно-сосудистую систему. Вследствие этого нарушается синтез нейромедиаторов и вазоактивных пептидов, происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатической систем - повышается активность ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) и прессорная активность ангиотенгзина II, нарушается синтез вазодилатирующих субстанций (оксид азота и простациклин) сосудистым эндотелием, повышается выработка эндотелина и тромбоксанов, усиливается оксидативный стресс, изменяется липидный спектр крови, активируется пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и секреция ими коллагена. Эти патогенетические особенности АГ в постменопаузе обосновывают применение таких антигипертензивных средств, которые могли бы корригировать указанные нарушения. Такими свойствами обладают ингибиторы АПФ, в частности эналаприл, являющийся одним из наиболее широко применяемых в России и за рубежом препаратом из этой группы. Он обладает сходными с эстрогенами эффектами на РААС, функцию сосудистого эндотелия, тромбоксан-простациклиновый комплекс и агрегацию тромбоцитов, гипертрофию миокарда и сосудистой стенки. Кроме того, в многоцентровых исследованиях показано отсутствие негативного влияния эналаприла на концентрацию липидов, глюкозы, мочевой кислоты в крови. Целью нашего исследования являлось изучение клинических, гормональных и гемодинамических особенностей АГ у женщин, находящихся в постменопаузе, а также эффективности и переносимости лечения их эналаприлом.Применение эналаприла у женщин в постменопаузе оказывает положительное влияние на течение АГ: позволяет контролировать САД, ДАД и пульсовое АД, восстанавливает нарушенный циркадианный ритма АД, снижает повышенную вариабельность САД, уменьшает двойное произведение и клинические проявления климактерического синдрома.

От имени исследователей Список соавторов: Банщиков Г.Т. (Вологда), Бойцов С.А. (Москва), Галявич А.С. (Казань), Кастанаян А.А.(Ростов-на-Дону), Кравец Е.Б. (Томск), Кузьмин В.П. (Москва), Мамырбаева К.М. (Москва), Меньшикова Л.В. (Иркутск), Ортенберг Э.А. (Тюмень), Остроумова О.Д. (Москва), Ратова Л.Г. (Москва), Руяткина Л.А. (Новосибирск), Симаненков В.И. (Санкт-Петербург), Ускова А.Н. (Самара), Фурсов А.Н. (Москва), Шапошник И.И. (Челябинск), Якушин С.С. (Рязань). Целью исследования было сравнение эффективности ретардной формы индапамида (препарат "Арифон ретард") и эналаприла у пациентов с мягкой и умеренной АГ и наличием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Основной целью программы являлась оценка эффективности терапии индапамидом ретардом 1,5 мг и ее влияние на показатели углеводного, липидного, пуринового обмена и электролитного баланса у больных с мягкой АГ. В результате проведенного исследования было выявлено, что при эквивалентной антигипертензивной активности индапамид ретард 1,5 мг вызывал значительно более выраженное уменьшение массы миокарда левого желудочка – на 6% по сравнению с показателем 1,4% при назначении эналаприла – представителя класса ингибиторов АПФ, считающихся наиболее эффективными средствами в плане уменьшения ГЛЖ у пациентов с АГ.

В клинической практике врачи различных специальностей довольно часто сталкиваются с метаболическим синдромом (МС), который представляет собой кластер гормональных и метаболических нарушений, объединенных общим патофизиологическим механизмом – инсулинорезистентностью (ИР). Актуальность проблемы МС в современной медицине вызвана прежде всего большим медико-социальным значением.Следует отметить, что эффективность лечения МС, как и любого хронического состояния, тесно связана с его продолжительностью и достижения максимальных положительных результатов терапии можно ожидать на начальных стадиях его развития. В связи с этим понятны приоритеты ранней диагностики МС для врачей широкой клинической практики.При коррекции АГ у больных с МС необходимо добиваться полной нормализации АД. Наиболее важным требованием при выборе гипотензивной терапии является отсутствие отрицательного метаболического действия препарата. Коррекция дислипидемий проводится как статинами, так и фибратами, основной целью которой является достижение оптимальных параметров липидного обмена. Выбор гиполипидемической терапии зависит от конкретной ситуации.

По данным ВОЗ, в 2005 г. на долю инфаркта миокарда (ИМ) в структуре смертности во всех странах мира, включая развивающиеся, приходилось 13% – больше, чем на любое другое заболевание. Для больных после перенесенного ИМ, как показали последние исследования, особенно высок риск развития повторного ишемического события и неблагоприятного исхода. Вместе с тем в лечении больных, страдающих различными формами ИБС, в том числе после перенесенного ИМ, в последние годы появились эффективные методы медикаментозного лечения, которые необходимо реализовать в клинической практике.Сегодня арсенал эффективных методов медикаментозного лечения больных с обострением ИБС значительно расширился, позволяя значительно снизить риск развития повторного ИМ и неблагоприятного исхода заболевания. Наряду с выполнением комплекса немедикаментозных вмешательств (режим физической активности, диета, отказ от курения и др.), контролем за уровнем АД и показателями углеводного обмена, терапия должна обязательно включать антиагреганты, b-блокаторы, липидснижающие средства и препараты, ингибирующие активность РААС. У врача появилась реальная возможность более эффективного лечения большого контингента больных после перенесенного ИМ.

Нитраты применяются для купирования и предотвращения приступов стенокардии уже более 120 лет, однако интерес к их использованию у больных ИБС не снижается. Органические нитраты занимают основное место среди препаратов, применяющихся у больных ИБС. Интерес к нитратам подтверждается большим числом публикаций в последние годы научных обзоров, статей, посвященных их применению у больных ИБС. В последние годы численность этой группы препаратов увеличилась за счет появления новых соединений и лекарственных форм, уточнены показания и расширился спектр их применения, найдены способы преодоления толерантности к нитратам.

В 2001 г. эксперты Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества специалистов по стимуляции и электрофизиологическим исследованиям [1] предложили объединить автоматическую, триггерную (постдеполяризации) и реципрокную (micro-re-entry) предсердные тахикардии (ПРТ) термином "очаговая предсердная тахикардия" – ОПРТ (focal atrial tachycardia), источником которой является небольшой участок предсердий – "точечный источник" ("point sourse"). Наряду с ОПРТ выделяют предсердные тахикардии, развивающиеся по механизму mаcro-re-entry (типичные и другие формы трепетания предсердий – ТП), при которых путь циркуляции возбуждения обычно составляет несколько сантиметров, а иногда он может включать практически все предсердие. Устойчивые (продолжительность более 30 с) ОПРТ встречаются довольно редко и составляют от 10 до 15% среди всех наджелудочковых тахикардий (НЖТ), по поводу которых у взрослых больных проводилась радиочастотная катетерная деструкция (РКД) [2]. Неустойчивая (как правило, асимптомная) ОПРТ диагностируется существенно чаще при длительном мониторировании ЭКГ, особенно среди больных пожилого и старческого возраста (по нашим данным, около 25% среди всех наджелудочковых тахиаритмий). В отличие от атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) и атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), связанной с наличием внеузловых путей предсердно-желудочкового проведения, ОПРТ одинаково часто регистрируется как у мужчин, так и у женщин

Когда мы говорим о b-адреноблокаторах, то должны отчетливо понимать, что этот класс препаратов насчитывает десятки форм, поэтому нельзя говорить о классовом эффекте b-адреноблокаторов. Речь должна идти только о препаратах, отвечающих требованиям доказательной медицины, т.е. эффективность которых, положительное влияние на прогноз заболевания и качество жизни пациентов доказаны в многоцентровых рандомизированных двойных слепых исследованиях. Кроме того, стоит отметить, что частота назначения b-адреноблокаторов, зарекомендовавших себя в таких исследованиях, до сих пор остается недостаточно высокой. Вероятнее всего, данный факт связан с тем, что у b-адреноблокаторов описано значительное количество нежелательных эффектов.Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у разных b-адреноблокаторов, даже относящихся к кардиоселективным. Необходимо помнить, что широко применяющийся в клинической практике b-блокатор метопролол на самом деле существует в виде двух лекарственных форм – метопролола тартрата и метопролола сукцината. Между ними существуют значимые различия как по фармакокинетике, так и по клиническим аспектам применения (прежде всего эффективность и безопасность). Поэтому анализ эффективности и переносимости двух лекарственных форм метопролола: формы метопролола с контролируемым высвобождением активного вещества – метопролола сукцината и обычного короткодействующего метопролола тартрата представляется крайне актуальным.Для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе сопутствующими ХОБЛ и/или СД, с позиций эффективности и безопасности наиболее целесообразно назначение метопролола сукцината с замедленным высвобождением по сравнению с метопролола тартратом, поскольку он не ухудшает бронхиальную проходимость, не влияет на уровень глюкозы, а также улучшает КЖ пациентов.

Основой создания эффективной лечебной программы при любом заболевании являются наши знания о его причинах, механизмах развития и особенностях проявления. В связи с этим существует давнее разделение терапии на симптоматическую, этиотропную и патогенетическую. Это разделение в полной мере применимо и к хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН). Эта патология, без преувеличения, является бичом современной цивилизации – вряд ли можно найти человека, который бы никогда не слышал о варикозе или тромбозе. Число же страдающих нарушениями венозного оттока исчисляется уже миллиардами – ведь по самым скромным оценкам, не менее 50% взрослого населения стран Европы, Северной и Южной Америки, Азии, Австралии страдают различными формами заболеваний вен. Роль, эффективность и перспективы различных вариантов терапии ХВН постоянно меняются вместе с тем, как меняются наши познания об этом заболевании.Конечно, изучение причин формирования ХВН при варикозной и посттромбофлебитической болезни, несомненно, далеко от своего завершения. Не до конца выясненными остаются еще многие вопросы, однако уже сегодня мы можем корригировать лечебную программу в зависимости от того, какой патогенетический механизм играет ведущую роль в той или иной клинической ситуации.