Arterial'naya gipertoniya i khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh

Abstract

Артериальной гипертонией (АГ) страдает в нашей стране около 40% взрослого населения. Нередко она сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), характеризующейся ограничением воздушного потока, которое обратимо частично.По данным исследования, проведенного сотрудниками Саратовского государственного университета среди лиц с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, было установлено, что АГ имеется у 34% обследованных (Н.Кароли, А.Ребров, 2003). При этом достоверно чаще она встречается у пациентов с тяжелой обструкцией по сравнению с теми, кто не имеет этих нарушений или у кого они умеренные.Кроме того, авторами данного исследования было показано, что частота АГ в сочетании с бронхиальной обструкцией нарастает с возрастом как у мужчин, так и особенно у женщин.Создание и внедрение в широкую клиническую практику более современных, эффективных и безопасных антигипертензивных лекарственных препаратов расширяют наши возможности в лечении АГ у пациентов с сопутствующей патологией, в частности при наличии ХОБЛ.

Full Text

Артериальной гипертонией (АГ) страдает в нашей стране около 40% взрослого населения. Нередко она сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), характеризующейся ограничением воздушного потока, которое обратимо частично. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов (А.Г. Чучалин, 2004). Распространенность ХОБЛ в мире весьма высока и составляет среди мужчин 9,3, а среди женщин 7,3 случая на 1 тыс. населения. К сожалению, только 25% случаев ХОБЛ выявляется на ранних стадиях. В то же время смертность от ХОБЛ в мире с 1960 по 1996 г. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин, а в 2002 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных, по данным Всемирной организации здравоохранения. В России ХОБЛ занимает 4–5-е место среди всех причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и травм. По эпидемиологическим данным число больных ХОБЛ в стране может превышать 11 млн человек (А.Г.Чучалин, 2004). Распространенность ХОБЛ у больных с АГ была изучена в эпидемиологическом обследовании случайной выборки населения в возрасте от 25 до 64 лет в Москве, в котором было показано, что среди лиц с АГ (артериальное давление – АД – более 160/95 мм рт. ст.) каждый 4-й имел симптомы заболеваний органов дыхания (Л.В.Чазова и соавт., 1991). По данным исследования, проведенного сотрудниками Саратовского государственного университета среди лиц с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, было установлено, что АГ имеется у 34% обследованных (Н.Кароли, А.Ребров, 2003). При этом достоверно чаще она встречается у пациентов с тяжелой обструкцией по сравнению с теми, кто не имеет этих нарушений или у кого они умеренные (рис. 1). Кроме того, авторами данного исследования было показано, что частота АГ в сочетании с бронхиальной обструкцией нарастает с возрастом как у мужчин, так и особенно у женщин. Интересно отметить, что в этой работе у большинства пациентов (87,5%) АГ развивалась на фоне заболеваний легких, в среднем через 11 лет, лишь в 12,5% АГ предшествовала развитию легочной патологии. В 1966 г. Н.М. Мухарлямов предложил термин "пульмогенная" АГ (ПАГ) для выделения случаев АГ на фоне предшествующих ХОБЛ. Эта форма АГ рассматривается как вторичная, и к основным ее характеристикам относят: • начало повышения АД через 4–7 лет после манифестации ХОБЛ; • повышение АД в момент обострения ХОБЛ; • снижение (до нормализации) АД в процессе затихания ХОБЛ, • снижение или нормализация АД по мере разрешения бронхообструктивного синдрома, несмотря на применение симпатомиметиков и глюкокортикоидов. Выделяется 2 фазы ПАГ: в первой фазе АГ носит лабильный характер и появляется в момент острого нарушения бронхиальной проходимости – лабильная АГ. Во второй фазе АГ становится стабильной. При этом выявляется четкая связь колебаний АД с течением основного заболевания, однако АГ сохраняется и в межприступный период. По мнению Н.М.Мухарлямова, примерно у 20–25% больных с ХОБЛ развивается ПАГ. Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию АГ при ХОБЛ, являются гипоксия, гиперкапния, которые приводят к активации симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензиновой (РАС) систем, дисфункция и/или повреждение эндотелия. Очевидно, у большей части пациентов имеется сочетание гипертонической болезни (ГБ) и ХОБЛ. Эти заболевания развиваются параллельно и патогенетически не связаны между собой. В таких случаях АГ, как правило, предшествует ХОБЛ, нет четкой связи с обострением ХОБЛ и отсутствует связь подъемов АД с приступами удушья, применение симпатомиметиков и глюкокортикоидов не вызывает снижения АД. В целом ряде исследований изучали клинико-функциональные особенности пульмогенной АГ в сравнении с ГБ на фоне легочной патологии. Было установлено, что при ПАГ отмечается превалирование типов "non-dipper" и "night picker", по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД), тенденция к меньшим среднесуточным значениям систолического АД с повышением вариабельности АД, более значимое повышение среднего АД, более глубокие нарушения функции внешнего дыхания и газового состава крови, увеличение показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, наличие гиперемических и застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла (В.С.Задионченко и соавт., 2003). Подходы к терапии пациентов с АГ при наличии ХОБЛ имеют некоторые особенности. АГ не должна приводить к усилению бронхообструкции и влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ. Антагонисты кальция (АК) являются препаратами выбора при лечении АГ в сочетании с ХОБЛ, так как они являются не только вазо-, но и бронходилататорами. Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов – верапамила и дигидропиридинов, в меньшей степени это свойство присуще бензодиазепинам. Тем не менее большие дозы АК способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких артериол и приводить к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и усиливать гипоксемию. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) не влияют на бронхиальную проходимость и могут назначаться больным АГ при наличии ХОБЛ. Тем не менее следует помнить, что одним из побочных эффектов препаратов данной группы является сухой кашель (до 10% случаев), который в тяжелых случаях способен существенно затруднить дыхание и ухудшить качество жизни больного ХОБЛ, хотя кашель на фоне назначения ингибиторов АПФ не связан с бронхообструкцией. Поэтому у больных с ХОБЛ преимущества имеют те ИАПФ, для которых характерна наименьшая частота развития этого побочного эффекта. Таким препаратом считается цилазаприл. В ряде крупных исследований было показано, что при его назначении частота кашля недостоверно отличается от таковой при назначении плацебо (рис. 2). В исследовании Л.И.Ольбинской и соавт. (2004 г.) установлено, что у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ назначение цилазаприла в дозе 2,5 мг в сутки в течение 4 нед приводит не только к достоверному снижению АД, по данным СМАД (рис. 3), и улучшению геометрии правых и левых отделов сердца (рис. 4), но и достоверно улучшает функцию внешнего дыхания (рис. 5). Кроме того, авторами данного исследования было установлено, что переносимость лечения цилазаприлом была оценена как отличная и хорошая у 86,7% больных, только у 13,3% (4) пациентов отмечены нежелательные явления, среди которых у 2 – гипотония, 1 – усиление кашля и у 1 – отек Квинке. Рис.1. АГ у пациентов с ХОБЛ. Рис. 2. Переносимость цилазаприла. Рис. 3. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ цилазаприл адекватно снижает систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД в течение суток. Рис. 4. Длительная терапия цилазаприлом приводит к достоверному уменьшению левых и правых отделов сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Рис. 5. Эффективность цилазаприла у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Рис. 6. Переносимость карведилола у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ. Диуретики в своем большинстве не влияют на тонус бронхов, не изменяют вентиляционно-перфузионного соотношения у пациентов с ХОБЛ и могут применяться при АГ у этого контингента больных. Фуросемид, по данным нескольких исследований, даже обладает профилактическим эффектом у больных с бронхиальной астмой, уменьшая бронхообструкцию. b-Блокаторы до последнего времени являлись, пожалуй, единственным классом антигипертензивных препаратов, которые были противопоказаны при ХОБЛ. Это было обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только b1-адренорецепторов, которая обусловливает антигипертензивный эффект этих препаратов, но и b2-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, что клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Тем не менее после создания и внедрения в клиническую практику высокоселективных b1-блокаторов, применение которых даже в больших дозах позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой b2-адренорецепторов, а также препаратов с двойным механизмом действия – a- и b-блокаторов, суждение по поводу их назначения при ХОБЛ перестало быть столь однозначным. К настоящему времени имеется достаточно большой опыт использования высокоселективных b-блокаторов при заболеваниях легких у больных АГ и ИБС, который свидетельствует об их безопасности в плане влияния на дыхательную функцию у этой категории пациентов. В 2002 г. были опубликованы результаты метаанализа 19 плацебо-контролируемых исследований, в которых использовали атенолол, метопролол, бисопролол, практолол, целипролол и ацебутолол. Было установлено, что применение этих препаратов не отличается от плацебо по влиянию на вентиляционные показатели при назначении b2-агонистов и дыхательные симптомы. Это позволило авторам сделать вывод о том, что кардиоселективные b-блокаторы не ухудшают дыхательную функцию у больных ХОБЛ. В 2004 г. в Европейском журнале сердца был опубликован согласительный документ по применению b-блокаторов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нем было указано, что b-блокаторы могут вызывать угрожающее жизни повышение сопротивления дыхательных путей и противопоказаны пациентами с астмой и бронхообструктивными формами ХОБЛ. У некоторых пациентов с ХОБЛ потенциальные преимущества от назначения b-блокаторов могут превысить риск ухудшения функции легких. Наличие бронхиальной астмы тем не менее должно считаться противопоказанием к назначению b-блокаторов, но ХОБЛ не является противопоказанием к применению данных препаратов. Таким образом, создание и внедрение в широкую клиническую практику более современных, эффективных и безопасных антигипертензивных лекарственных препаратов расширяют наши возможности в лечении АГ у пациентов с сопутствующей патологией, в частности при наличии ХОБЛ.