Gipertrofiya levogo zheludochka i ee obratimost' pod vliyaniem nizkodozovoy kombinatsii perindoprila/indapamida (rezul'taty issledovaniya PICXEL)

Full Text

Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ), обновленные в последние годы, единодушно предлагают в качестве первой линии комбинированную терапию или препараты с низкодозовой фиксированной дозировкой [1-4]. Однако до настоящего времени данные о влиянии такой стратегии лечения на смертность и возможность обратного развития повреждений органов-мишеней были немногочисленными. Одним из таких повреждений является развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Ее неблагоприятное прогностическое значение при высоком артериальном давлении (АД) доказано многими авторами. По данным эпидемиологических исследований, увеличение массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) имеет место у 1/3 пациентов с АГ [5-6]. Обнаружение ГЛЖ у пациента с АГ означает по меньшей мере удвоение риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие годы, даже если в настоящее время пациент и не предъявляет каких-либо жалоб. ГЛЖ относится к модифицируемым факторам риска, ее регрессия под действием антигипертензивной терапии, снижения массы тела и уменьшения потребления соли сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. В качестве скрининг-метода для выявления ГЛЖ используют электрокардиографию, но более точными являются эхокардиография и магнитно-резонансная томография. Чувствительность практически всех электрокардиографических критериев (Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Cornell и др.) не превышает 30%, хотя специфичность близка к 100% [7]. Эхокардиографический метод более чувствителен, но менее специфичен. Определение ММЛЖ с помощью эхокардиографии требует хорошего ультразвукового окна, в Framigham Heart Study у 21% пациентов качество ультразвукового изображения было оценено как неудовлетворительное [8]. Однако прогресс в области ультразвуковых исследований за последние годы привел к значительному повышению качества визуализации, что позволяет более точно выявлять ГЛЖ. Сейчас в качестве критерия ГЛЖ принимают значение индекса ММЛЖ, равное или превышающее 120 г/м2 у мужчин и 100 г/м2 у женщин. 13-17 июля 2004 г. в Париже на XIV European Meeting on Hypertension проф. B.Dahlof представил участникам встречи результаты исследования PICXEL (Perindopril/Indapamide Controlled study versus Enalapril in Left ventricular hypertrophy) [9-11]. Это одно из крупнейших исследований, которое продемонстрировало обратимость ГЛЖ под влиянием комбинированного препарата с фиксированной дозировкой. Из более ранних исследований можно вспомнить результаты LIFE, показавшего превосходство антагониста рецепторов ангиотензина II первого типа лозартана над b-блокатором атенололом у пациентов с АГ и ГЛЖ [12]. В этом исследовании приняли участие 9193 пациента в возрасте 55-80 лет с АГ и ЭКГ-признаками ГЛЖ (Cornell-произведение >2440, индекс Sokolow-Lyon >38 мм). Лозартан по сравнению с атенололом приводил к уменьшению относительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 11%, инсульта - на 25%, новых случаев сахарного диабета - на 25%. Назначение лозартана сопровождалось более выраженным, чем при использовании атенолола, уменьшением ГЛЖ - на 10,2 и 4,4% по Cornell-индексу и на 15,3 и 9,0% по индексу Sokolow-Lyon соответственно. Дизайн исследования PICXEL позволил сравнить степень регресса ГЛЖ у больных АГ на фоне длительного (до 1 года) приема низкодозовой комбинации периндоприл/индапамид (нолипрел/нолипрел форте) или эналаприла. В исследование были включены 679 пациентов старше 18 лет с эссенциальной гипертонией (систолическое АД 140-210 мм рт. ст.), из которых 556 имели ГЛЖ, подтвержденную эхокардиографически. Критерием гипертрофии считали значение индекса ММЛЖ более 120 г/м2 у мужчин и 100 г/м2 у женщин. После 4-недельного "отмывочного" периода пациентов распределяли на две группы, одна из которых принимала периндоприл/индапамид, а другая - эналаприл. Препараты назначали 1 раз в день на срок 52 нед. Целевой уровень АД принимали равным 140/90 мм рт. ст. Начальная доза препаратов составила для периндоприла 2 мг, индапамида - 0,625 мг, а для эналаприла - 10 мг. Если целевого АД не удавалось достичь, то дозу повышали в два раза: до 4 мг для периндоприла, 1,25 мг для индапамида и 20 мг для эналаприла, а в дальнейшем - до 8, 2,5 мг и 40 мг соответственно. Назначение препаратов других групп в ходе исследования исключалось. Таблица 1. Исходные показатели пациентов (исследование PICXEL) Параметр Нолипрел/нолипрел форте (n=284) Эналаприл (n=272) Возраст, годы 55,0±10,4 55,5±10,4 Мужчины, % 47 47 САД, мм рт. ст. 164,1±14,9 164,8±14,1 ДАД, мм рт. ст. 98,6±8,6 98,5±8,5 ИММЛЖ, г/м2 144,1±296 143,0±27,8 Таблица 2. Изменение индекса ММЛЖ Время исследования Нолипрел/нолипрел форте Эналаприл p 24 нед -9,8 -2,6 0,001 1 год -13,6 -3,9 <0,0001 Таблица 3. Динамика компонентов, входящих в формулу Devereux Показатель, мм Нолипрел/нолипрел форте Эналаприл p КДДЛЖ -1,3 0,0 0,0004 ТЗС -0,5 -0,2 0,005 ТМЖП -0,4 -0,3 0,23 Обе группы пациентов не различались по полу, возрасту, исходному систолическому и диастолическому АД, индексу ММЛЖ. (табл. 1). Средний возраст составил 55 лет, среднее систолическое АД 164,4±14,5 мм рт. ст., среднее диастолическое АД 98,6±8,5 мм рт. ст., средний индекс ММЛЖ 143,5±28,7 г/м2. Исходно, через 24 нед и в конце исследования (52 нед) всем пациентам проводили клиническое обследование, регистрацию ЭКГ, традиционную лабораторную диагностику и эхокардиографию. Первичной конечной точкой (критерий эффективности), принятой в исследовании, было снижение индекса ММЛЖ по сравнению с исходным значением. Анализ всех эхокардиограмм проводили в центральной лаборатории независимые специалисты, которым не были известны данные пациентов и порядок их визитов. Оценку ММЛЖ по формуле Devereux выполнили 556 пациентам, из них 284 принимали периндоприл/индапамид и 272 пациента - эналаприл: ММЛЖ=1,04 ´ [(КДДЛЖ-ТМЖП-ТЗС)3 - (КДДЛЖ)3]-13,6 , где КДДЛЖ - конечный диастолический диаметр ЛЖ, ТЗС - толщина задней стенки, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки. Через 1 год 29% пациентов все еще оставались на начальной низкодозовой дозе периндоприла/индапамида (2 мг/0,625 мг) и только 19% принимали 10 мг эналаприла. Снижение АД было более существенным в группе периндоприла/индапамида, чем эналаприла, и составило для систолического АД 22,0 мм рт. ст. против 17,5 мм рт. ст. (p<0,0001), а для диастолического АД - 10,3 мм рт. ст. против 8,3 мм рт. ст. соответственно (p=0,003). Однако различие между двумя стратегиями лечения по снижению АД оказалось не столь значительным, как регресс ГЛЖ. Среднее снижение индекса ММЛЖ в течение 1 года было больше в группе периндоприла/индапамида, чем эналаприла (13,6 против 3,9 г/м2; p<0,0001 (табл. 2). Важно, что почти 2/3 конечного значения регресса гипертрофии достигалось уже к 24-й неделе исследования. Среди компонентов формулы Devereux наибольшие изменения отмечались для КДДЛЖ (табл. 3). Максимальное обратное развитие ГЛЖ оказалось более значимым у пациентов с положительным ответом на терапию. Было проведено сравнение пациентов двух групп. В первую вошло 386 пациентов, у которых получен положительный ответ на терапию: достижение целевых цифр АД или существенное снижение систолического АД³20 мм рт. ст. и/или диастолического АД³10 мм рт. ст. Из них 213 пациентов принимали в ходе исследования нолипрел/нолипрел форте, а 173 пациента - эналаприл; регресс гипертрофии миокарда составил 14,4 г/м2 против 4,8 г/м2 соответственно (p<0,0001). Другую группу составили 170 пациентов, у которых положительная динамика АД не регистрировалась. Из них 71 принимал нолипрел/нолипрел форте, а 99 пациентов - эналаприл. У этих пациентов масса миокарда уменьшилась на 11,4 и 2,3 г/м2 соответственно (p=0,02). Снижение индекса ММЛЖ у пациентов без существенной динамики АД, принимавших нолипрел/нолипрел форте, было больше, чем у пациентов с хорошим снижением АД, принимавших эналаприл. Итак, терапия комбинированным препаратом приводила к достоверно более выраженному снижению ГЛЖ, чем монотерапия ингибитором АПФ эналаприлом, причем результат только частично зависел от снижения артериального давления. Положительным моментом исследования следует считать использование жесткого эхокардиографического протокола. Именно поэтому полученное в итоге снижение ГЛЖ было не таким большим, как в других исследованиях, где оно, возможно, переоценивалось. В то же время недостатком является решение о проведении монотерапии высокой дозой эналаприла (40 мг), что не одобрено современными рекомендациями. Однако в любом случае результаты исследования PICXEL являются хорошим подтверждением последних рекомендаций ESH/ESC об использовании комбинированных препаратов в качестве терапии выбора у пациентов с АГ и поражением органов-мишеней.

About the authors

D. V Duplyakov

References

Supplementary files