Повышение эффективности антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний глотки и гортани

Аннотация

Наиболее частыми местными сопряженными с хроническим тонзиллитом заболеваниями являются паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, количество которых, согласно проведенным в нашем Центре исследованиям, увеличилось (в 1966 г. количество паратонзиллярных абсцессов в структуре заболеваемости ЛОР-органов составляло от 4,2%, в 2005 г. – 12,1%). Рост данной патологии, по-видимому, связан с уменьшением доли проведенных тонзиллэктомий среди других ЛОР-операций (52,5% – в 1966 г., 5,78% – в 2005 г.). В связи с этим проблема адекватного лечения гнойно-воспалительных осложнений хронического тонзиллита остается актуальной.

Полный текст

Наиболее частыми местными сопряженными с хроническим тонзиллитом заболеваниями являются паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, количество которых, согласно проведенным в нашем Центре исследованиям, увеличилось (в 1966 г. количество паратонзиллярных абсцессов в структуре заболеваемости ЛОР-органов составляло от 4,2%, в 2005 г. – 12,1%). Рост данной патологии, по-видимому, связан с уменьшением доли проведенных тонзиллэктомий среди других ЛОР-операций (52,5% – в 1966 г., 5,78% – в 2005 г.). В связи с этим проблема адекватного лечения гнойно-воспалительных осложнений хронического тонзиллита остается актуальной. Основываясь на спектре основных бактериальных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний глотки и гортани ведущим препаратом для эмпирической антибактериальной терапии в оториноларингологии следует считать амоксициллин. Это объясняется тем, что из всех доступных "оральных" пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты II–III поколения, амоксициллин наиболее активен в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и, например, в 4 раза превосходит ампициллин. Вследствие этого нельзя распространять на амоксициллин данные о резистентности к пенициллину и ампициллину. Дополнительными его преимуществами являются также в 2 раза более высокий, чем у ампициллина, уровень в крови; значительно меньшая частота нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), удобство приема – возможность проведения ступенчатой терапии с внутримышечным введением препарата. Динамика уровня антибиотикорезистентности показывает, что микроорганизмы постепенно (обычно в прямой зависимости от интенсивности использования антибиотика) приобретают способность преодолевать защиту, заложенную в структуру антимикробного препарата при его создании. Причем это достигается не только за счет формирования новых механизмов устойчивости, но и за счет продукции все более агрессивных типов b-лактамаз. Общей тенденцией в настоящее время является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин), ко-тримоксазолу и тетрациклинам. Все штаммы моракселлы и золотистого стафилококка следует рассматривать как устойчивые к пенициллину, ампициллину и амоксициллину, карбенициллину, пиперациллину, так как эти микроорганизмы в большинстве (80% и выше) случаев являются продуцентами b-лактамаз, разрушающих эти антибиотики [2]. Рис. 1. Динамика регресса болей в горле у пациентов 1 и 2-й групп. Рис. 2. Возбудители, выделенные у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями глотки и гортани. Рис. 3. Сравнительная чувствительность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний глотки и гортани к антибиотикам. К сожалению, негативный процесс роста резистентности прогрессирует с каждым годом, поэтому во многих случаях (предшествующий прием антибактериальных препаратов, обострение хронического заболевания) имеет смысл изначально назначать защищенные антибиотики. Так, амоксициллин прекрасно подходит для комбинирования с ингибиторами b-лактамаз. Это и обусловило широкое повсеместное применение амоксициллина/клавуланата. Однако эффективность амоксициллина можно увеличить и с помощью других ингибиторов b-лактамаз (не клавуланата). До недавнего времени подобных препаратов в нашем арсенале не было. Осенью 2005 г. в России был зарегистрирован комбинированный препарат амоксициллин/сульбактам. Близость физико-химических свойств сульбактама и амоксициллина способствует образованию стабильного комплекса между ними [5]. Сульбактам обладает значительно большей, чем клавуланат или тазобактам, устойчивостью к изменениям рН раствора. С практической точки зрения это означает, что в условиях реального инфекционного процесса, протекающего со значительными вариациями кислотности среды, сульбактам способен активнее проникать в ткани. Наряду с этим значительная толерантность препарата к изменениям рН позволяет вводить сульбактам внутримышечно и даже в полости. Однако сульбактам обладает и другими преимуществами перед более распространенными ингибиторами: во-первых, он более устойчив к большинству плазмидных b-лактамаз и даже хромосомных b-лактамаз I группы [3], во-вторых, обладает собственной бактерицидной активностью в отношении Bacteroides fragilis иAcinetobacter spp. [4]. На практике продемонстрирован хороший профиль безопасности амоксициллина/сульбактама. Иногда встречающиеся при его применении побочные эффекты относятся к ЖКТ (жидкий стул, усиление перистальтики кишечника, диарея). Другим широко применяющимся в оториноларингологии антибактериальным средствам, например фторхинолонам, макролидам и даже амоксициллину/клавуланату, присущи более серьезные осложнения [1]. Огромное значение для успеха антибактериальной терапии играют путь введения и длительность приема антибиотиков. В настоящее время считается, что при легком и среднетяжелом течении заболевания антибиотикотерапию следует проводить препаратами, назначаемыми внутрь. При тяжелом течении заболевания лечение необходимо начинать с парентерального введения, прежде всего внутримышечного, и затем, по мере улучшения состояния, переходить на прием антибиотика внутрь (ступенчатая терапия). Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, при улучшении состояния (как правило, на 3–4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/сульбактам назначают внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней, далее назначают внутрь этот же препарат; либо внутривенно назначают левофлоксацин в течение 3 дней, далее – внутрь. Для проведения ступенчатой терапии амоксициллин/сульбактам следует считать также более удобным, чем его аналоги. Так, сульбактам, в отличие от клавуланатов, которые внутримышечно не применяются, имеет не только пероральную, но и формы для внутримышечного и внутривенного введения. Амоксициллин/сульбактам наиболее устойчив в водных растворах, что делает возможным его длительное хранение в приготовленных растворенных лекарственных формах. Целью настоящего клинического исследования являлось изучение эффективности и безопасности амоксициллина/сульбактама в режиме ступенчатой терапии при гнойно-воспалительной патологии глотки и гортани. В исследование были включены 30 пациентов 18–52 лет, соответствовавшие критериям, которые были установлены протоколом (20 пациентов с диагнозом "паратонзиллярный абсцесс", 10 с диагнозом – "абсцесс надгортанника"; 20 мужчин и 10 женщин). Все пациенты с паратонзиллярным абсцессом и абсцессом надгортанника предъявляли жалобы на затруднение глотания, повышение температуры выше 37,5 °С, слабость, боль в горле. У 3 пациентов с абсцессом надгортанника отмечался подъем температуры тела выше 38,5 °С в вечернее время. У всех пациентов с паратонзиллярным абсцессом отмечался также тризм жевательной мускулатуры, у пациентов с абсцессом надгортанника имелась осиплость. Жалоб на затруднение дыхания и признаков дыхательной недостаточности не отмечено ни у одного пациента. У 17 пациентов с паратонзиллярным абсцессом наблюдалось увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов на стороне абсцесса. Проведена рандомизация больных на 4 группы, сходные по возрастному и половому составу: 10 пациентов с диагнозом "паратонзиллярный абсцесс" (основная – 1-я группа); 10 пациентов с диагнозом "паратонзиллярный абсцесс" (контрольная – 2-я); 5 пациентов с диагнозом "абсцесс надгортанника" (основная – 3-я группа); 5 пациентов с диагнозом "абсцесс надгортанника" (контрольная – 4-я группа). Всем пациентам обеих контрольных групп проводилась стандартная антибактериальная терапия: цефазолин внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты в основных группах получали ступенчатую антибактериальную терапию: пациенты с паратонзиллярным абсцессом – Трифамокс внутримышечно по 1,5 г 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим приемом внутрь по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; пациенты с абсцессом надгортанника – Трифамокс внутривенно по 1,5 г 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим приемом внутрь по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Клиническая эффективность и безопасность препарата оценивалась на 1, 2, 4, 7, 10-е сутки на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, фарингоскопической (ларингоскопической) картины, по наличию или отсутствию нежелательных явлений. Оценка клинических симптомов (боль в горле, затруднение при открывании рта, затруднение глотания, осиплость, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела) проводилась в баллах по следующей шкале: 0 – симптом отсутствует, 1 – симптом слабо выражен, 2 – симптом умеренно выражен, 3 – симптом сильно выражен. Помимо клинических симптомов, оценивали характер и количество отделяемого полученного при вскрытии абсцесса, проводился обязательный бактериологический анализ отделяемого из абсцесса (характер флоры и ее чувствительность к антибиотикам). Результаты и их обсуждение У всех пациентов 1-й группы на фоне проводимого лечения отмечено улучшение общего состояния и нормализация температуры тела на 2–3-и сутки. К 3–4-м суткам у всех пациентов полностью купировался болевой синдром. Воспалительные изменения в ротоглотке и явления подчелюстного и переднего шейного лимфаденита уменьшились к 3-м суткам с полной регрессией к 5-м суткам лечения. Гнойное отделяемое при разведении краев разреза исчезало к 4-м суткам. При контрольном общем анализе крови, проведенном на 6-е сутки лечения, у всех пациентов отмечена нормализация основных показателей. У больных 2-й группы отмечено отставание сроков регрессии симптомов заболевания на 1–2 сут по сравнению с таковыми в 1-й группе (рис. 1). У одного пациента 2-й группы имело место развитие парафарингита, потребовавшего более радикальной хирургической тактики лечения (абсцесстонзиллэктомия с ревизией парафарингеального пространства). Время пребывания в стационаре больных 1-й группы составило от 3 до 7 сут (в среднем – 5 сут). Время нетрудоспособности – до 10 сут. Во 2-й группе сроки пребывания в стационаре составили от 6–8 сут (в среднем – 6,5 сут), время нетрудоспособности – до 14 сут. У пациентов 3-й группы на фоне проводимого лечения отмечено улучшение общего состояния на 2–3-и сутки, нормализация температуры наступала в среднем к 3-м суткам лечения. Боль при глотании значительно уменьшалась на 2–4-е сутки, осиплость исчезала к 5–7-м суткам. Явления переднего шейного лимфаденита значительно уменьшались к 3-м суткам с полной регрессией к 5–6-м суткам. При контрольном общем анализе крови, проведенном на 7-е сутки, у всех пациентов отмечена нормализация основных показателей. У больных 4-й группы статистически достоверного увеличения сроков регрессии симптомов заболевания по сравнению с таковыми в 3-й группе не отмечено. Бактериологическое исследование отделяемого из абсцесса показало, что основные микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные заболевания глотки и гортани, – это стрептококки, чувствительные к антибиотикам пенициллинового ряда (рис. 2, 3). Однако у 65% больных была обнаружена сапрофитная флора, продуцирующая b-лактамазы, что обусловливает невосприимчивость основного патогена к незащищенным b-лактамам и вследствие этого – низкую эффективность антибактериальной терапии цефазолином. Во время терапии амоксициллином/сульбактамом в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса и абсцесса надгортанника у 2 пациентов отмечены диспепсические явления, не потребовавшие отмены препарата и медикаментозной коррекции. У 5 пациентов, получавших цефазолин, на фоне проводимой антибактериальной терапии отмечено развитие диспепсических явлений, непотребовавшее медикаментозной коррекции. У одного пациента не наблюдалась аллергическая реакция по типу "крапивницы", которая купировалась отменой антибиотика и назначением антигистаминных препаратов. Ни в одном случае исследуемый препарат не отменялся, не требовалось дополнительных медицинских мероприятий для купирования побочных реакций. Побочные реакции соответствовали предусмотренным инструкцией по медицинскому применению препарата. В целом переносимость лечения у пациентов, получавших амоксициллин/сульбактам, оценена как "хорошая" в 92% случаях, как "удовлетворительная" – в 8%, неудовлетворительной переносимости зафиксировано не было. Таким образом, у пациентов с абсцессом надгортанника эффективность применения ступенчатого введения амоксициллина/сульбактама не отличается от таковой стандартной антибактериальной терапии цефазолином. Однако при паратонзиллярном абсцессе ступенчатая терапия амоксициллином/сульбактамом является более эффективной и безопасной, чем стандартная антибактериальная терапия. Применение препарата у данной категории пациентов сокращает сроки пребывания больного в стационаре и временной нетрудоспособности.