Vol 9, No 3 (2007)

* По материалам практических рекомендаций Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86. Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) - едва ли не наиболее распространенная острая патология человека и, вероятно, самая частая причина временной нетрудоспособности. Спектр ИНДП достаточно многообразен - от малосимптомной колонизации/инфекции слизистой дыхательных путей, острого бронхита, обострения хронического бронхита до тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии. Абсолютное большинство ИНДП вызывается вирусами и характеризуется высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в данной клинической ситуации. Однако только в США около 3/4 всех выписываемых на амбулаторном этапе антибиотиков рекомендуется для лечения острых респираторных инфекций. Частота же назначения антибиотиков при наиболее распространенной форме ИНДП - остром бронхите - достигает 70-90%. Между тем хорошо известно, что среди причин селекции и распространения лекарственноустойчивых микроорганизмов (в том числе и респираторных патогенов) наибольшее значение имеет объем проводимой антимикробной химиотерапии, особенно когда показания для ее проведения отсутствуют. Однако серьезный прогноз пневмонии, а также то обстоятельство, что в отличие от абсолютного большинства ИНДП данное заболевание ассоциируется, главным образом, с бактериальной инфекцией, диктует необходимость неотложной антибактериальной терапии (задержка с введением первой дозы антибиотика на 4-8 ч сопровождается ростом летальности).

Медицинская статистика последних лет убедительно свидетельствует о росте числа заболеваний носа и околоносовых пазух, причем увеличиваются как общая заболеваемость риносинуситами, так и удельный вес этой патологии в структуре ЛОР-болезней. Тесные анатомические и физиологические взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа риносинуситов происходит синхронно с увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию пока не удается нарушить, даже несмотря на совместные усилия ведущих специалистов всего мира. Доказано, что воспаления верхних и нижних дыхательных путей имеют сходную этиологию в связи с тем, что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Бактериальный риносинусит является одним из наиболее распространенных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Безусловно, он не является угрожающим жизни заболеванием, но существенно ухудшает качество жизни пациентов и играет определенную роль в патогенезе многих легочных заболеваний (бронхит, пневмония, обструктивная болезнь легких), а также такого серьезного, тяжелого и иногда даже смертельного заболевания, как астма.Существуют непрямые доказательства того, что инфекционный риносинусит утяжеляет течение БА, так как его лечение антибактериальными препаратами облегчает течение БА. Таким образом, перед современной оториноларингологией стоит задача создания эффективных комплексных методов лечения больных с сочетанной патологией верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.

Бесспорным принципом терапии риносинуситов является использование системных антибактериальных препаратов. Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Однако при этом требуется, чтобы врач хорошо ориентировался в спектре действия и фармакокинетике препарата, а также был достаточно информирован об его доказанной эффективности и безопасности. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата.

* Статья впервые опубликована в "Журналі вушних, носових і горлових хвороб" 2006. Печатается с сокращениями. В диагностике клинической патологии, сопредельной с неврологией и отоларингологией, существуют нерешенные проблемы, которые имеют первостепенное практическое значение. Среди них одной из наиболее важных для клиницистов является проблема нарушений вестибулярной функции. Нередко вестибулярные нарушения бывают настолько выражены, что больные надолго теряют трудоспособность, а в некоторых случаях имеет место стойкая потеря профессиональной деятельности. Эти факторы определяют социальное значение данной проблемы. Выбор наиболее оптимальных, результативных методов лечения пациентов с нарушенной вестибулярной функцией является основной задачей практических врачей. Исходя из этого внедрение новых препаратов для лечения больных с данной патологией является достаточно актуальным и своевременным. Бетагистина дигидрохлорид (Вестибо) - препарат, который применяется при вестибулярных нарушениях.

В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые обнаружено это заболевание, и длительно болеющими. БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью его проявлений, наличием сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке). Ко второй группе пациентов относятся лица на протяжении многих лет страдающие БА, и в пожилом возрасте у которых часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста. Выбор препаратов для лечения БА и сопутствующих заболеваний у таких больных требует особого подхода. Терапия БА пожилых должна быть рациональной (следует по возможности избегать полипрагмазии) и максимально щадящей (необходимо исключать препараты, которые могут оказать негативное влияние на течение БА и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих применения дополнительных лекарственных средств.Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем действие каждого из них в отдельности. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Лидирующее место занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (препарат "Беродуал Н").

В настоящее время программа лечения бронхиальной астмы (БА) включает в себя два основных компонента: противовоспалительный (так называемая базисная терапия - глюкокортикостероиды, кромоны) и бронхолитический (симпатомиметики, холинолитики и метилксантины) [1]. Поиски новых методов лечения заболевания и предпочтения в назначении тех или иных препаратов/групп препаратов тесно связаны с эволюцией учения об этиологии и патогенезе БА. Внедрение в клиническую практику новых лекарственных средств и методов лечения приводит к отчетливому изменению характера течения заболевания и его прогноза.

Под бронхообструктивным синдромом (БОС) понимают совокупность клинических признаков, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БОС является ведущим признаком, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний по основному симптомокомплексу, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. Вместе с тем БОС часто сопровождает респираторные заболевания, особенно у детей младшего возраста, и рациональная терапия данного состояния является серьезной проблемой педиатрии.Наряду с применением противовирусных, антибактериальных, муколитических средств и методов, улучшающих эвакуацию мокроты из бронхиального дерева, используются препараты, обладающие бронхорасширяющим действием. Бронходилятаторы традиционно включаются в комплекс терапевтических мероприятий для лечения БОС у детей с острыми и хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ). В последнее время внимание педиатров привлекают препараты, обладающие пролонгированным действием. Возможность сокращения кратности приема препарата является весьма привлекательной, особенно при лечении БОС в детском возрасте. Целью настоящего исследования была оценка эффективности препарата "формотерола фумарат" (Форадил) у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких, протекающими с БОС.

Современная стратегия медицины ХХI в. в лечении заболеваний органов дыхания связана с внедрением в широкую терапевтическую практику разнообразных высокоэффективных "ингаляционных технологий" [5]. Наиболее частыми формами доставки лекарственных препаратов в легкие являются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы (ПИ) и небулайзеры. Широкое применение в медицине небулайзеры получили лишь в последние десятилетия. Если производство и применение ДАИ и ПИ строго регламентировано (хотя и существует немало сложностей в их применении), то небулайзеры на рынке медицинского оборудования, как правило, продаются отдельно от ингаляционных препаратов. Доставка лекарственного препарата в легкие в десятки раз различается в зависимости от типа выбранного врачом (или больным) ингаляционного устройства. Наиболее часто для ингаляционной терапии используются современные бронходилататоры (сальбутамол) и глюкокортикоиды (пульмикорт) при лечении обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, эмфизема), а также антибиотики (тобрамицин, пентамидин) в терапии острых и хронических инфекций (муковисцидоз, бронхоэктазы и др.). Целью настоящей статьи является ознакомление врачей общей практики с основными условиями успешного использования небулайзерной терапии и критериями подбора небулайзера.

В настоящее время инфекционные болезни составляют до 70% в структуре общей заболеваемости детей и около 80% в структуре младенческой смертности. В данной ситуации особую актуальность приобретает разработка новых и совершенствование имеющихся мер профилактики наиболее распространенных инфекционных заболеваний. К их числу относятся острые респираторно-вирусные инфекции. Большое число респираторных патогенов (видов, подвидов, субтипов), строго специфичное формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность, особенно у организованных детей. Заметным достижением явилось внедрение ежегодной массовой вакцинации против гриппа. Однако специфическая профилактика других респираторных вирусных инфекций (РС, аденовирусная, риновирусная, метопневмовирусная и др.), составляющих в разные годы от 30 до 70% всех респираторных заболевание у детей, не разработана. В данных условиях наиболее актуальны методы повышения неспецифической резистентности, для чего применяются иммуномодуляторы, препараты интерферонов, гомеопатические препараты, бактериальные лизаты. В последние годы с большим интересом как в нашей стране, так и за рубежом изучается возможность применения определенных штаммов пробиотиков и содержащих их пробиотических продуктов, доступных широким массам населения.Накоплено достаточно доказательств эффективности применения пробиотиков и пробиотических продуктов в терапии и профилактике острых кишечных инфекций, антибиотикоассоциированной диареи, ряда воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Одним из новых перспективных направлений использования пробиотиков является повышение неспецифической резистентности, профилактика и облегчение симптомов широко распространенных респираторных инфекций, в первую очередь среди детского населения.

Проблема диагностики РЛ в настоящее время не может считаться успешно разрешенной, поскольку клиницисты-онкологи подразумевают под этим возможность своевременного выявления опухоли. Поэтому становится совершенно очевидным тот факт, что основное бремя ответственности за диагностику РЛ возлагается на врача-рентгенолога, обладающего широким спектром лучевых методик, главной задачей которого на данном этапе становится выработка наиболее оптимального диагностического алгоритма в каждой индивидуальной ситуации.