Mesto formoterola v lechenii bronkhoobstruktivnogo sindroma pri khronicheskikh zabolevaniyakh legkikh u detey

Full Text

Под бронхообструктивным синдромом (БОС) понимают совокупность клинических признаков, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БОС является ведущим признаком, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний по основному симптомокомплексу, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. Вместе с тем БОС часто сопровождает респираторные заболевания, особенно у детей младшего возраста, и рациональная терапия данного состояния является серьезной проблемой педиатрии. Причины, способствующие возникновению БОС у детей многообразны. Среди них: • возрастные особенности дыхательных путей и грудной клетки; • действие вирусной и бактериальной инфекции (РС, парагрипп, аденовирус, микоплазма и др.); • особенности местного иммунитета; • мукостаз, дисфункция цилиарного эпителия; • пассивное курение; • загрязнение окружающей среды; • преморбидный фон (недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, рахит, дистрофия и др.). Вследствие того что дыхательные пути ребенка узкие и воспалительные изменения в дыхательных путях легко приводят к их сужению, БОС может сопровождать самые различные респираторные заболевания, например, такие, как: • бронхиальная астма; • обструктивный бронхит, бронхиолит; • аспирационный синдром; • инородные тела трахеи, бронхов, пищевода; • хронический бронхиолит с облитерацией; • хронический бронхит; • локальные пневмосклерозы; (хроническая пневмония); • врожденные пороки развития легких; • муковисцидоз; • бронхолегочная дисплазия; • опухоли трахеи и бронхов; • иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких; • сдавление трахеи и бронхов извне; • врожденные пороки сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.; • заболевания центральной и периферической нервной системы. Многообразие причин, лежащих в основе этого симптомокомплекса, отражается на терапевтических подходах к лечению. Наряду с применением противовирусных, антибактериальных, муколитических средств и методов, улучшающих эвакуацию мокроты из бронхиального дерева, используются препараты, обладающие бронхорасширяющим действием. Бронходилятаторы традиционно включаются в комплекс терапевтических мероприятий для лечения БОС у детей с острыми и хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ) [1, 2]. В последнее время внимание педиатров привлекают препараты, обладающие пролонгированным действием. Возможность сокращения кратности приема препарата является весьма привлекательной, особенно при лечении БОС в детском возрасте. Целью настоящего исследования была оценка эффективности препарата "формотерола фумарат" (Форадил) у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких, протекающими с БОС. Формотерол является селективным b2-адреностимулятором. Он оказывает бронхорасширяющее действие у пациентов с обратимой и необратимой обструкцией дыхательных путей. Действие препарата начинается быстро, через 1-3 мин, и сохраняется на значимом уровне в течение 12 ч после ингаляции [3-5]. Показано, что формотерол эффективно предотвращает бронхоспазм, вызываемый вдыхаемыми аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом, гистамином или метахолином [2, 5]. В связи с тем что бронхорасширяющий эффект формотерола остается выраженным в течение 12 ч после ингаляции, поддерживающая терапия, назначаемая 2 раза в сутки, позволяет в большинстве случаев обеспечить необходимый контроль бронхоспазма, обусловленного хроническими заболеваниями, как в течение дня, так и ночью [3, 4, 6]. Показанием для применения формотерола является профилактика и лечение бронхоспазма у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей, такими как бронхиальная астма и хронический бронхит, при наличии и без эмфиземы, а также профилактика бронхоспазма, вызываемого вдыхаемыми аллергенами, холодным воздухом или физической нагрузкой [3, 4]. В исследовании использовался препарат "Форадил" (формотерол) производства фирмы "Novartis Pharma AG" (Швейцария). Материалы и методы Под наблюдением находились 38 детей (51 наблюдение) с ХЗЛ в возрасте 7-17 лет. Курс лечения составлял от 14 дней до 2 мес. Формотерол (в виде сухого порошка в капсулах для ингаляционного применения) назначали в дозе 12-24 мкг 2 раза в день через аэролайзер. Контрольное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и фиксирование клинических данных проводили исходно, спустя 7, 14 дней, 1 и 2 мес от начала терапии. У 12 детей исследования проведены через 10 мин и 2 ч после ингаляции препарата. Учитывая характер и тяжесть заболевания, больные были разделены на группы. Группу 1 (n=6) составили больные с хронической пневмонией и постоперационным хроническим бронхитом (после резекции нижней доли левого легкого), группу 2 (n=23) - дети с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, группу 3 (n=8) - больные с сочетанием ХЗЛ и бронхиальной астмы легкого течения в периоде ремиссии. Группу 4 (n=14) - дети с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. Группу сравнения составили больные с локальными пневмосклерозами (хроническая пневмония), протекавшими с БОС (n=15 пациентов), которые получали в течение первых 7 дней только антибактериальную и муколитическую терапию, а затем в лечение был добавлен Форадил. Критериями клинической эффективности терапии являлись улучшение состояния больных, уменьшение или исчезновение одышки, положительная динамика аускультативной картины в легких. Критериями функциональной эффективности являлись полная нормализация или улучшение показателей бронхиальной проходимости, по данным ФВД. До начала лечения всем больным проводили исследование ФВД на аппарате Мастерскрин - ИОС ("Егер", Германия), затем - фармакологическую пробу с формотеролом. В качестве должных величин использовали данные отделения функциональной диагностики НЦЗД РАМН. Лечение продолжали в том случае, если была зафиксирована положительная реакция на формотерол - прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) после ингаляции препарата на 190 мл и более [7]. Результаты Клиническая эффективность Форадила имела место через 7 дней от начала терапии у большинства пациентов. Отмечено исчезновение жалоб на одышку, навязчивый кашель и полное купирование симптомов спустя 14 дней. Аускультативные проявления БОС исчезли в 36 (70,6%) случаях к 7-му дню терапии, а их существенное уменьшение отмечено у 15 (29,4%) больных. Более медленное разрешение БОС отмечено у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких и пациентов в период обострения среднетяжелого течения бронхиальной астмы. Контрольное исследование ФВД через 7 дней от начала терапии (см. таблицу) показало достоверное увеличение большинства параметров кривой поток-объем (КПО) во всех группах больных (p<0,05). Улучшение ПСВ выявлено у больных групп 2, 3 и 4 (p<0,03). Отмечено, что максимальный прирост показателей, отображающих бронхиальную проходимость крупных, средних и мелких бронхов, имел место у больных бронхиальной астмой, в меньшей степени у больных хронической пневмонией и врожденными пороками развития бронхолегочной системы, а прирост МОС25, МОС50, МОС75 у больных с сочетанной патологией был недостоверным. Через 14 дней лечения, по данным КПО, отмечен небольшой прирост функциональных показателей, т.е. их максимальное увеличение происходило на 1-й неделе терапии (см. таблицу). Бронходилятирующий эффект был достигнут к 7-му дню терапии и сохранялся на протяжении всего курса лечения у всех больных бронхиальной астмой. В то же время у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями ко 2-му исследованию было выявлено небольшое снижение ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75. Особенно тяжелой и трудно поддающейся терапии категорией оказались больные с сочетанной бронхолегочной патологией, у которых достоверного улучшения показателей ФВД выявлено не было. У больных контрольной группы на фоне лечения антибактериальными и муколитическими препаратами значимого улучшения бронхиальной проходимости не выявлено. Увеличение параметров КПО отмечено спустя 7 дней после подключения к терапии формотерола (p<0,02). Через 2 мес лечения у 12 больных с ХЗЛ улучшение показателей КПО выявлено в среднем в группе детей с врожденными пороками развития бронхов и легких (n=6), значимое только для ОФВ1 (p<0,05) и достоверное (p<0,05) улучшение функциональных параметров у детей с бронхиальной астмой (n=6). За время наблюдения за больными 2 детей предъявляли жалобы на возникновение тремора на 2-е сутки терапии, который имел тенденцию к самостоятельному исчезновению. В течение 14 дней терапии отсутствовало значимое снижение содержания калия в крови; отрицательной динамики состояния сердечно-сосудистой системы, по данным ЭКГ, выявлено не было. Изменение параметров ФВД у детей с ХЗЛ на фоне лечения Форадилом (значения приведены в % от должного) Параметр Группа 1 (n=6) Группа 2 (n=23) Группа 3 (n=8) Группа 4 (n=14) ОФВ1 до лечения 74,33±3,38 70,0±2,68 74,75±5,23 81,42±4,84 через 7 дней лечения 80,16±3,75; p1,3<0,05 76,08±2,8; p1,3<0,0001 79,5±5,47; p1,3<0,02 99,78±2,22; p1,3<0,0008 через 14 дней лечения 82,0±3,14; p1,4<0,01 76,21±2,77; p1,4<0,00005 77,37±4,35; p1,4=0,1 102,28±2,93; p1,4<0,004 ИТ до лечения 90,16±1,16 91,43±1,32 80,62±3,9 88,92±3,74 через 7 дней лечения 96,16±1,32; p1,3<0,01 92,73±1,53; p=0,1 83,0±4,15; p=0,1 99,78±2,46; p1,3<0,001 через 14 дней лечения 96,5±1,2; p1,4<0,01 91,3±1,45; p=0,9 81,0±3,41; p=0,79 101,28±2,87; p1,4<0,003 ПСВ до лечения 82,83±5,1 77,82±4,24 92,75±7,11 77,71±6,13 через 7 дней лечения 92,16±7,43; p1,3=0,1 87,3±4,09; p1,3<0,0005 100,75±6,7; p1,3<0,03 94,71±3,94; p1,3<0,002 через 14 дней лечения 90,5±4,77; p1,4=0,1 86,39±4,55; p1,4<0,002 93,62±5,8; p1,4=0,78 98,71±4,03; p1,4<0,002 МОС50 до лечения 49,16±2,74 45,04±2,46 45,37±5,57 51,14±4,58 через 7 дней лечения 58,33±3,15; p1,3<0,01 51,73±3,24; p1,3<0,001 49,5±6,71; p1,3=0,14 74,28±3,76; p1,3<0,00002 через 14 дней лечения 61,0±4,76; p1,4<0,02 51,47±2,92; p1,4<0,0007 47,12±5,73; p1,4=0,28 77,57±5,17; p1,4<0,002 Примечание. ИТ - индекс Тиффно; ПСВ - пиковая скорость выдоха; МОС50 - максимальная объемная скорость потока воздуха в точке, соответствующей 50% жизненной емкости легких. Обсуждение БОС нередко сопровождает течение хронических воспалительных заболеваний легких у детей и подростков. По данным клинических наблюдений, у каждого третьего больного с локальными пневмосклерозами и бронхоэктазами (хроническая пневмония) отмечаются эти проявления, а у детей с врожденными пороками развития легких еще чаще [2, 8]. Причем за последние 20 лет частота этих состояний нарастает с 5-6 до 35% [1, 8, 9]. Причины БОС многообразны. Сообщается о связи БОС с некоторыми видами патогенной микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального секрета, например моракселлой катарралис, грибами Кандида [8, 10]. Отмечается возможное влияние воспалительных изменений стенки бронха и гиперсекреции на появление симптомов БОС [1, 2, 8], а также возможное влияние механизмов аллергического воспаления [2]. В некоторых случаях БОС расценивается как бронхиальная астма, имея типичные проявления, характерные для данного заболевания, однако в большинстве случаев БОС не имеет столь яркой клинической симптоматики. Лечение больных с ХЗЛ, протекающих с БОС, наряду с методами, традиционно используемыми в терапии этих состояний, такими как кинезитерапия, применение муколитических средств, антибиотиков, включает применение бронхорасширяющих препаратов [1, 8]. Наиболее часто для этой цели используются b2-агонисты и теофиллины, реже - препараты других групп [1, 2, 8]. Применение препаратов пролонгированного действия, несомненно, более привлекательно, так как снижает лечебную нагрузку на больного, получающего в стационаре немало лечебных процедур и препаратов. Формотерол является самым распространенным и хорошо изученным пролонгированным b2-агонистом, представленным сегодня на мировом фармацевтическом рынке. Сообщается о его высокой эффективности у детей с бронхиальной астмой [5-7, 11-15]. В систематических исследованиях, посвященных применению пролонгированных препаратов, сообщается о его высокой эффективности при лечении взрослых и детей с бронхиальной астмой, а также безопасности длительного применения [12]. В последние годы показана эффективность формотерола и при таких состояниях, как хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких [5, 6]. Наряду с бронхорасширяющим эффектом сообщается о противовоспалительном действии формотерола [3, 4, 6]. Поэтому использование формотерола у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких и сопутствующим БОС привлекательно и с точки зрения его бронхорасширяющего эффекта и возможного противовоспалительного эффекта. Результаты настоящего исследования подтверждают, что формотерол является эффективным бронхорасширяющим препаратом и может использоваться для лечения БОС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких. Терапия формотеролом показана как больным бронхиальной астмой, так и больным хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, особенностью течения которых является вторичный БОС. Применение Форадила позволяет увеличить общий терапевтический эффект, контролировать течение заболевания и восстанавливать бронхиальную проходимость у больных с обратимой бронхиальной обструкцией или улучшать ее у пациентов с частично обратимой обструкцией, несмотря на небольшие сдвиги функциональных параметров.

About the authors

I. K Volkov

O. F Lukina

References

Supplementary files