Terapiya bronkhial'noy astmy u pozhilykh: mesto kombinirovannogo preparata Berodual N

Full Text

Согласно современным представлениям, бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром [1]. Чаще дебют БА приходится на детский и молодой возраст, реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. В структуре общей заболеваемости БА доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%, и ее течение имеет ряд особенностей [6]. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые обнаружено это заболевание, и длительно болеющими. БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью его проявлений, наличием сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке). Ко второй группе пациентов относятся лица на протяжении многих лет страдающие БА, и в пожилом возрасте у которых часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [4]. БА и ХОБЛ – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, но при появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл. Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха – ПСВ) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с b2-агонистом [12]. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста. Выбор препаратов для лечения БА и сопутствующих заболеваний у таких больных требует особого подхода. Терапия БА пожилых должна быть рациональной (следует по возможности избегать полипрагмазии) и максимально щадящей (необходимо исключать препараты, которые могут оказать негативное влияние на течение БА и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих применения дополнительных лекарственных средств [6]. Противовоспалительная терапия При БА основой медикаментозного лечения является противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), назначаемыми в профилактических целях на длительное время. Дозы ИГКС определяются степенью тяжести БА [2]. В настоящее время общепризнано, что ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. Результаты многочисленных исследований доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА. При назначении пожилым больным топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность [7]. Ингаляции ИГКС пожилым пациентам лучше проводить с использованием спейсера. При сочетании двух воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, естественно использование ИГКС в сочетании с комбинированной бронходилатационной терапией. При этом следует учитывать прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой – снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами [11]. Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно в основном за счет нарастания эмфиземы легких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В бронхолитической терапии наиболее широко используют b2-агонисты, антихолинергические средства, различные препараты теофиллина. b2-Агонисты короткого действия Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пациентов с БА применяются ингаляционные b2-агонисты короткого действия [1]. В период обострения БА у пожилых предпочтительно применение бронхоспазмолитиков через небулайзер. У людей пожилого и старческого возраста b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), особенно при многократном применении в течение суток, могут усугублять коронарную недостаточность, вызывать такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, гипокалиемия [5]. При формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у пациентов в преклонном возрасте ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности b2-агонистов. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады b2-рецепторов. У пожилых пациентов необходимо учитывать высокую вероятность развития побочных эффектов (аритмии) при частом применении частично селективных b2-агонистов, пролонгированных b2-агонистов для планового лечения (сальметерол, форадил). b2-Агонисты используются по потребности, так как данная стратегия является более безопасной. Антихолинергические препараты b2-Агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, а при сочетании БА с ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам [3], преимуществом которых является отсутствие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Холинолитики показаны пожилым пациентам в случаях, когда БА сочетается с ХОБЛ, с учетом особенностей течения БА у данной категории лиц. С возрастом имеет место частичная десенситизация адренорецепторов, но чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропия бромид) редко вызывают побочные эффекты, не кардиотоксичны и при длительном применении более отчетливо улучшают вентиляционную функцию легких, тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию [11]. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи [4]. Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Они не вызывают тахифилаксию. Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем действие каждого из них в отдельности [7]. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Лидирующее место занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (препарат "Беродуал Н"). Беродуал Н – комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют разные механизмы и локализацию действия. Механизм действия b2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата, стимулирующего работу кальциевого насоса, и как следствие этого к снижению концетрации кальция в миофибриллах и бронходилатации. Ипатропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием [9]. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, муколициарный клиренс и газообмен. Беродуал Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала Н содержит в одной дозе ипратропия бромид (20 мкг) и фенотерола гидробромид (50 мкг). При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза b2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5–6 ч. Многолетнее применение этой комбинации показало ее высокую эффективность и безопасность в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций. Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу Н: • более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов; • широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного; • большую безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия b2-агонистами; • удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей; • возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера; • отсутствие тахифилаксии при длительном применении. При БА Беродуал Н в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Беродуал назначается в режиме “по потребности”, в сочетании с базисной терапией ИГКС. Ингаляции Беродуала Н эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции Беродуала Н с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии. Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для людей пожилого и старческого возраста, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Небулайзерная терапия комбинацией b2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательства В), и должна предшествовать назначению метилксантинов. Использование комбинации b2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательства А) и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1 (уровень доказательства В; GINA, пересмотр 2006 г.). Кроме того, обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск развития побочных эффектов. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида, терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1–4 мл раствора). Начало действия препарата – через 30 с, максимум – через 1–2 ч, продолжительность – 6 ч. Показания для применения раствора Беродуала Н через небулайзер: • при необходимости применения высоких доз бронхолитиков; • при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора; • при ОФВ1<70% должной величины. Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера [12]. При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер. Метилксантины В настоящее время теофиллины (ТФ) принято относить к препаратам второй очереди (т.е. после холиноблокаторов иb2-агонистов), они назначаются пациентам, у которых другие направления бронхолитической терапии недостаточно адекватно контролируют симптомы заболевания [2]. Возможно также назначение ТФ и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки [8]. Основным эффектом ТФ является релаксация гладкой мускулатуры дыхательных путей. Пролонгированные ТФ при учете известных побочных эффектов имеют ограниченное применение во всех возрастных группах, особенно у пожилых. ТФ имеют небольшую терапевтическую широту (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует по возможности мониторировать их содержание в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация ТФ в плазме крови составляет 8–15 мг/л, при этом противовоспалительный эффект ТФ оказывается более выраженным при достижении невысоких концентраций препарата (5–10 мг/л). Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопряжено с большим количеством нежелательных явлений (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения), особенно у больных старших возрастных групп [10]. Те же побочные эффекты развиваются при длительном применении короткодействующих ТФ. Характерные побочные явления при длительном примении ТФ: 1) гастроинтестинальные: тошнота, рвота, диспепсия, диарея (наиболее часто встречаются при пероральном применении ТФ); 2) кардиоваскулярные: тахикардия, гипотензия, экстрасистолия, желудочковая аритмия (главным образом встречаются при внутривенном введении ТФ); 3) симптомы со стороны центральной нервной системы: головная боль, раздражительность, беспокойство, бессонница, эпилептиформные реакции. Назначение ТФ на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов [7]. Об этом следует помнить, особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста. К препаратам, повышающим концентрацию ТФ в крови, относятся антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагрические (аллопуринол) средства, некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация ТФ в крови повышается у больных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипотиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации ТФ обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450. В подобных ситуациях рекомендована отмена указанных препаратов или назначение ТФ в меньшей суточной дозе. Успешное ведение пожилого больного с множественной сопутствующей патологией предполагает знание возрастных изменений, фармакодинамических эффектов лекарственных средств, особенностей клинической картины заболеваний у лиц старших возрастных групп и необходимость проведения соответствующего лечения. Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется быстрым ухудшением состояния, обусловленным частым развитием осложнений как сопутствующих заболеваний, так и применением высоких доз лекарственных средств [6]. Выбор препаратов для лечения БА и сопутствующих заболеваний у таких больных требует особого индивидуального подхода. Предпочтение отдается патогенетически обоснованному применению Беродуала Н.

About the authors

L. A Goryachkina

O. S Drobik

References

Supplementary files