Bakterial'nye rinosinusity na fone soputstvuyushchey bronkhial'noy astmy: taktika sistemnoy antibiotikoterapii

Full Text

Полость носа и околоносовые пазухи представляют собой высоко организованную структуру с тонкими и сложными механизмами регуляции, обладающую множеством специфических функций. Подобная морфофункциональная организация обеспечивает создание первого барьера на пути распространения инфекции. Очевидна анатомическая и функциональная связь полости носа и околоносовых пазух с другими органами и системами организма, и в первую очередь с бронхолегочной. Медицинская статистика последних лет убедительно свидетельствует о росте числа заболеваний носа и околоносовых пазух, причем увеличиваются как общая заболеваемость риносинуситами, так и удельный вес этой патологии в структуре ЛОР-болезней. Тесные анатомические и физиологические взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа риносинуситов происходит синхронно с увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию пока не удается нарушить, даже несмотря на совместные усилия ведущих специалистов всего мира. Доказано, что воспаления верхних и нижних дыхательных путей имеют сходную этиологию в связи с тем, что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Бактериальный риносинусит является одним из наиболее распространенных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Безусловно, он не является угрожающим жизни заболеванием, но существенно ухудшает качество жизни пациентов и играет определенную роль в патогенезе многих легочных заболеваний (бронхит, пневмония, обструктивная болезнь легких), а также такого серьезного, тяжелого и иногда даже смертельного заболевания, как астма. Распространенность бронхиальной астмы (БА) возрастает повсеместно. В течение своего развития БА приводит к формированию дыхательной недостаточности, легочного сердца, эмфиземы легких и может осложняться возникновением астматического статуса и даже пневмоторакса. Адекватное и эффективное лечение патологических воспалительных процессов верхних дыхательных путей приводит к улучшению течения БА при их сочетанном течении (Rachelefsky и соавт., 1984; А.С.Лопатин, 1997; А.Ю.Овчинников, 2004; С.И.Овчаренко, И.Г.Колбанова, 2006). Известно, что одним из факторов, способствующих развитию БА или ее обострению, служит бактериальная инфекция. Получены убедительные доказательства связи между характером хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и тяжестью БА и числом ее обострений. (С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинников, 2005), что, безусловно, необходимо учитывать при лечении больных с сочетанной патологией верхних и нижних отделов дыхательного тракта. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, способен еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания и оказывать негативное влияние на бронхолегочный аппарат, которое может быть объяснено, во-первых, токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на нижние отделы дыхательного тракта, во-вторых, тем, что отсутствие нормального носового дыхания отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы, в третьих, снижением иммунитета и дополнительной сенсибилизацией организма, которые происходят под влиянием гнойного воспаления. Многие исследования подтверждают высокую распространенность полипозного и полипозно-гнойного риносинуситов у больных инфекционно-зависимой БА и указывают на агрессивное влияние инфекционного агента как на состояние верхнего, так и нижнего отдела дыхательного тракта. Существуют непрямые доказательства того, что инфекционный риносинусит утяжеляет течение БА, так как его лечение антибактериальными препаратами облегчает течение БА [5]. Таким образом, перед современной оториноларингологией стоит задача создания эффективных комплексных методов лечения больных с сочетанной патологией верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта. Пожалуй, наиболее важно для выбора правильной и эффективной тактики лечения острого или обострения хронического риносинусита досконально ориентироваться в наиболее вероятном спектре микробного пейзажа слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Наличие широкого выбора эффективных антибактериальных средств, исчерпывающей информации о чувствительности и природной резистентности к ним микроорганизмов, с определенной частотой ассоциированных с тем или иным заболеванием, а также отсутствие надежных методов ускоренной бактериологической диагностики превращают эмпирическую антибактериальную терапию в наиболее рациональную стратегию этиотропной терапии в период обострения риносинусита, особенно на начальном этапе лечения. Рис. 1. Динамика субъективных признаков риносинусита в процессе лечения. Рис. 2. Динамика объективных изменений в полости носа у больных риносинуситом (n=16). Рис. 3. Динамика мукоцилиарного клиренса (мин). Рис. 4. Общая оценка эффективности комплексной медикаментозной терапии. Таблица 1. Динамика результатов УЗ-сканирования околоносовых пазух у больных риносинуситом Данные УЗ-сканирования 1-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 14-е сутки Разрыв между светодиодами (жидкость в верхнечелюстной пазухе) 10 9 4 0 8-10 светодиодов (III степень отека) 4 2 5 3 6-8 светодиодов (II степень отека) 2 4 2 4 4-6 светодиодов (I степень отека) 0 1 3 6 2-4 светодиода (норма) 0 0 2 3 Таблица 2. Результаты микробиологического исследования после лечения больных риносинуситом Показатель Количество больных Эрадикация 9 Предположительная эрадикация (отсутствие патологического отделяемого) 4 Персистирование 3 Таблица 3. Динамика показателей функции внешнего дыхания до и после лечения ОФВ1, % МОС 25, % МОС 50, % МОС 75, % До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения 76±1,32 84±1,92 48±1,94 61±2,18 46±4,21 63±4,06 65±2,47 69±2,14 p<0,01 p<0,01 p=0,055 (тенденция) p<0,05 Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха, МОС - максимальная объемная скорость. Системная антибиотикотерапия является основным направлением в лечении бактериальных синуситов, так как только она обеспечивает эрадикацию возбудителя. Главным критерием при выборе препарата, по-прежнему, является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора препарата является не широкий, а оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых в настоящее время и наиболее вероятных для данного больного возбудителей. Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе успешно используют b-лактамы, фторхинолоны и макролиды. Однако антибактериальная монотерапия риносинуситов протекающего на фоне патологических изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей аллергического генеза не обеспечивает полноценного купирования воспалительного процесса. В таких случаях представляется целесообразным дополнять комплекс лечебных мероприятий средствами, применяемыми при лечении аллергического ринита и полипозного риносинусита (топические глюкокортикостероиды, антигистаминовые препараты и др.). Для решения поставленных задач были обследованы 16 человек, страдающих острым обострением хронического риносинусита в сочетании с БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения, которые находились на стационарном лечении в клиниках болезней уха, горла и носа и факультетской терапии ММА им. И.М.Сеченова. Возраст больных составлял от 21 до 66 лет (средний возраст - 48±8,7 года); женщин - 39%, мужчин - 61%. Большинство (63%) больных находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 21 до 55 лет). Больным с острым риносинуситом или обострением его хронической формы проводилась антибиотикотерапия пероральным цефалоспорином цефиксим (Супракс) в комплексе с флутиказоном пропионатом (фликсоназе) в суточной дозе 200-400 мкг эндоназально и блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов II поколения (лоратадин по 100 мг 1 раз в сутки). Достоверно доказаны эффективность цефалоспоринов как антибиотиков широкого спектра действия. К числу этих препаратов относится цефиксим - представитель III поколения цефалоспоринов. Данный препарат обладает высоким уровнем антибактериальной активности, улучшенными фармакокинетическими свойствами, расширенным спектром действия, по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием пептидогликана - основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Абсолютная биодоступность препарата - около 50%, что позволяет исключить парентеральный путь введения. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 4 ч (цефиксим хорошо проникает в место инфицирования). Период полувыведения зависит от дозы и составляет от 3 до 4 ч, а в тканях препарат задерживается на более длительный срок, что позволяет ограничить его прием одним разом в сутки. Препарат хорошо переносится больными. Необходимо соблюдать осторожность при назначении его лицам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В случаях ренальной патологии необходимо снизить дозу препарата на 25%, так как половина дозы выводится из организма почками. Выбор стартового антибиотика определялся сведениями о предшествующей антибиотикотерапии. При этом если в течение предшествующих 6 мес проводилась антибиотикотерапия, то данная группа препаратов в лечении больных не использовалась. Также учитывались сведения об индивидуальной непереносимости медикаментозных средств. Макролиды и фторхинолоны являлись в нашем исследовании препаратами резерва. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 3 сут стартовый антибиотик заменялся препаратом резерва. После получения результатов микробиологического исследования (через 1 сут - полимеразной цепной реакции (ПЦР) на атипичную микрофлору, через 6 сут - бактериологического исследования и антибиотикограммы), по показаниям при отсутствии терапевтического эффекта проводилась коррекция схемы лечения, а также пункционное лечение или промывание верхнечелюстных пазух через резиновый катетер. В качестве антисептика использовался 0,02% раствор хлоргексидина. Пункционное лечение или промывание верхнечелюстных пазух через дренаж проводили до полного исчезновения патологического отделяемого в промывной жидкости. В процессе лечения была констатирована положительная динамика течения инфекционно-воспалительного процесса у больных этой группы. В ходе лечения пациенты отмечали отчетливое снижение частоты и выраженности таких проявлений заболевания, как нарушения носового дыхания, патологические выделения (рис. 1). Динамика объективных (эндоскопических) симптомов характеризовалась уменьшением частоты и выраженности местных проявлений воспаления (гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, наличие патологического отделяемого). Данные изменения были статистически достоверны (p<0,05; рис. 2). У 5 из 16 больных на 3-и сутки после начала лечения положительной динамики субъективных и объективных симптомов риносинусита не наблюдалось. Однако на 5-е сутки число таких больных сократилось до 4 человек. Данным больным была проведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с одной или с обеих сторон, в результате которой получено незначительное количество слизисто-гнойного отделяемого, что не требовало проведения им ежедневных разгрузочных пункционных мероприятий. После получения данных бактериологического исследования, была произведена коррекция схемы лечения в соответствии с антибиотикограммой. У 2 больных был выделен золотистый стафилококк, резистентный к большинству антибиотиков, в том числе и к цефиксиму, которым проводилось лечение. Назначен ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. У 2 больных выявлен также резистентный к большинству антибиотиков эпидермальный стафилококк. Антибиотиком 2-го ряда стал левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. На фоне продолжающейся терапии через 10 дней отмечено появление положительной динамики субъективных и объективных симптомов заболевания у всех 4 больных. У 2 больных возбудители не были идентифицированы, назначен антибактериальный препарат 2-го ряда (левофлоксацин в дозировке 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). У остальных больных схема лечения не претерпела каких-либо изменений. В результате проведенного лечения у всех больных отмечена нормализация картины периферической крови, что выражалось в статистически значимом (p<0,01) уменьшении относительного количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. В данной группе среднее значение суммарного объемного потока (СОП) до лечения (467±155,1 см3/с) было достоверно меньше (p<0,05), чем после лечения (598±282,3 см3/с). Повторное ультразвуковое (УЗ) сканирование верхнечелюстных пазух проводилось на 7, 10 и 14-е сутки (табл. 1). Повторное бактериологическое исследование проводилось на 14-е сутки лечения, повторная ПЦР-диагностика проводилась 2 больным, у которых атипичная микрофлора была выявлена при первичном исследовании. У 5 больных при повторном бактериологическом исследовании выявлен рост Staphylococcus epidermidis 102 в 2 случаях иStaphylococcus aureus 102 - в 3 случаях. Однако клинически не значимая степень обсемененности позволяла избежать назначения антибактериальных препаратов. Еще через 2 недели у этих больных была достигнута эрадикация данного возбудителя (табл. 2). Мукоцилиарный клиренс по сахариновому тесту оценивался через 7 и 14 дней после начала лечения. Динамика средних значений сахаринового времени в минутах предоставлена на рис. 3. Таким образом, положительный результат был отмечен у 9 (56,25%) человек из 16, удовлетворительный - у 4 (25%), у 3 (18,75%) больных эффект отсутствовал (рис. 4). У больных исследуемой группы на фоне проводимого лечения с 3-го дня отмечена тенденция к снижению (p=0,055), а к 10-м суткам статистически достоверное исчезновение субъективной и объективной симптоматики гнойного риносинусита (p<0,01), к 14-м суткам определялась бактериологическая санация носового секрета и значительная тенденция к восстановлению функции мерцательного эпителия (p=0,055). Динамика УЗ-изменений в пазухах начиналась с 3-х суток. Данные изменения были статистически достоверны (p<0,01). Повторное пульмонологическое обследование проводилось всем 16 больным, страдающим бронхиальной астмой. Отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания, по сравнению с исходными, у 12 больных и отсутствие изменений у 4. Суммарная оценка этих изменений представлена в табл. 3. Таким образом, при использовании описанной комплексной методики лечения у большинства больных можно добиться достаточно стабильного положительного результата и избежать пункционного лечения. Эмпирический выбор того или иного антибактериального препарата зависит от особенностей течения заболевания, анамнеза, предшествующего опыта антибактериальной терапии, индивидуальных аллергологических особенностей и др. Результаты исследования убедительно доказывают высокую эффективность в отношении бактериального риносинусита у больных с легочной патологией, комплексной беспункционной терапии, включающей антибактериальный препарат цефиксим, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов и топические глюкокортикостероиды. Купирование гнойного процесса при обострении хронического гайморита или его острой форме способствует улучшению легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой, благотворно влияет на ее течение.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

S. I Ovcharenko

References

Supplementary files