Vzglyad na patsienta s tochki zreniya patsienta: issledovanie INSPIRE

Abstract

Проблема достижения контроля над бронхиальной астмой (БА) является, по-прежнему, "темой дня" для большинства ученых, занимающихся БА. В данном уникальном исследовании было показано, что большинство пациентов склонны сами брать ответственность при ухудшении симптоматики болезни. Причем это касается и базисной терапии, хотя в большей степени изменение лечения заключается в повышении суточной дозы БАКД. При этом люди, страдающие БА, склонны переоценивать уровень контроля своей болезни, что является важным фактором в объяснении частых обострений заболевания, несмотря на достаточную, с точки зрения врача, базисную терапию. Следует подчеркнуть, что данное исследование проводилось у людей с подтвержденным диагнозом "БА", причем все они принимали базисную терапию. Выводы, сделанные в данном исследовании, играют важную роль в разработке подхода к лечению, ориентированного более на пациента, чем на болезнь per se.

Full Text

Проблема достижения контроля над бронхиальной астмой (БА) является, по-прежнему, "темой дня" для большинства ученых, занимающихся БА. Исследования, посвященные контролю, преодолению симптомов, в последнее время появляются все чаще на страницах зарубежных и отечественных журналов. Хорошо известны публикации, посвященные исследованию AIRE (Rabe, 2000), в котором показано, что полный контроль над БА достигался только в 5% случаев, причем исследовались преимущественно благополучные в медицинском обслуживании и лекарственном обеспечении европейские страны. Последние исследования ACT-теста, представляющего собой краткий вопросник (5 вопросов) для изучения уровня контроля БА, показали весьма низкие результаты, причем выяснилось, что уровень контроля переоценивают как пациенты, так и их лечащие врачи [1]. Проблема достаточного с точки зрения врача и пациента преодоления симптомов болезни носит нередко философский характер. Действительно, врач не может и не должен (и справедливо не хочет) контролировать поведение пациента вне пределов лечебного учреждения. Вне врачебного кабинета человек из пациента превращается в обычного гражданина со своими радостями и горестями, проблемами, недостатками, талантами и преимуществами. В этом отношении врачу, который занимается лечением больного БА, следует понимать, что астма для болеющего человека - лишь одна из многих проблем, которые жизнь создает перед человеком. Даже при тяжелой астме, сопровождающейся постоянными проявлениями болезни, у человека имеется масса других обстоятельств, которые заставляют его также переживать, беспокоиться и мучиться, как и по поводу астмы (а во многих случаях и гораздо больше). Поэтому нередко на болезни как основной проблеме жизни сосредоточиваются только в кабинете врача, а ее актуальность снижается, как только человек выходит из лечебно-профилактического учреждения. Эти соображения не имеют научного доказательства, однако они следуют из практической работы с пациентами. В то же время есть основания предположить, что в ближайшем будущем с помощью определенных инструментов исследования они получат научное подтверждение. Более того, такие доказательства получены в других областях медицины, в частности в кардиологии. Е.В.Садальской и соавт. (отдел клинической психологии ЦПЗ РАМН) было показано, что в группе больных лабильной артериальной гипертензией (то есть на стадии возможного обратного развития и потенциально хорошего терапевтического эффекта при соблюдении режимов поведения и лекарственного лечения) проблема здоровья отнюдь не является основной и уступает место вопросам, связанным с активной деятельной жизнью, интересной работой, материально обеспеченной жизнью. Тем не менее врач, работающий с пациентами, страдающими БА, на мой взгляд, должен учитывать указанные обстоятельства. Возвращаясь к контролю БА с точки зрения исследователя, необходимо сказать, что изучение этого вопроса касалось в основном проведения параллели между неадекватной базисной терапией и отсутствием контроля. Делался вывод о том, что наращивание лекарственного лечения с помощью базисных препаратов приведет к улучшению течения болезни, причем этот постулат получал подтверждение в контролируемых исследованиях (GOAL) [3]. Исследований течения болезни у пациентов, которые получают адекватную, по современных представлениям, базисную терапию, на популяционном уровне, в реальной жизни не проводилось. Таблица 1. Данные и характеристика групп пациентов Характеристика Пациенты (n=3415) Мужчины, % 35 Средний возраст 45,2±16,7 Набор пациентов, n (%) ВОП 2600 (76) специалист 785 (23) Средняя продолжительность астмы, годы 16,0 Курильщики, n (%) 714 (21) Назначенная ежедневная поддерживающая терапия, n (%) ИКС без БАДД 1018 (30) ИКС и БАДД 2393 (70) будесонид/формотерол 769 (23) сальметерол/флутиказон 1305 38) Самооценка состояния здоровья при хорошем самочувствии, n (%) очень хорошее 1627 (48) хорошее 1221 (36) среднее 431 (13) плохое 87 (3) очень плохое 49 (1) Самооценка уровня астмы за последние 7 дней по сравнению с общим уровнем, n (%) относительно хороший 2498 (73) относительно плохой 871 (26) Таблица 2. Отношение пациентов (n=3415) к контролю астмы (шкала: категорически не согласен, отчасти не согласен, отчасти согласен, совершенно согласен). Представлены данные по пациентам, выразившим согласие по каждому утверждению Утверждение отношения Отчасти согласен Абсолютно согласен n % n % Я хочу принимать такое лечение, которое даст немедленное облегчение 577 17 2498 73 Я пользуюсь своими лекарствами по необходимости 530 16 2240 66 Я уверен, что знаю свою астму достаточно хорошо, чтобы вмешаться заранее и постараться предупредить симптомы ухудшения 829 24 2069 61 Я предпочитаю контролировать свою ИГКС/комбинированную поддерживающую терапию в зависимости от изменений состояния моей астмы, принимая меньше при хорошем самочувствии и больше - при ухудшении 624 18 1723 50 Я озабочен тем, что надо принимать слишком много лекарств при хорошем самочувствии 719 21 1139 33 Несмотря на прием лекарств, назначенных мне врачом, я все же испытываю страх перед угрозой тяжелого приступа астмы 682 20 1000 29 При хорошем самочувствии, я полагаю, нет необходимости принимать лекарства каждый день 464 14 837 25 Я бы предпочел прием высоких доз ИГКС/комбинированных препаратов, чтобы попытаться избежать как можно большего числа симптомов 588 17 626 18 Я скорее буду пытаться управлять своей астмой сам, чем посещать врача по мере появления симптомов 804 24 1601 47 Я озабочен приемом больших доз препаратов из-за возможных побочных эффектов 792 23 1246 36 В 2006 г. в журнале "BMC Pulmonary Medicine" авторами M.Partridge и соавт. была опубликована статья, посвященная исследованию INSPIRE (BMC Pulmonary Medicine, 2006, 6:13). Исследование заключалось в том, что пациентов, находящихся на базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и/или длительнодействующими b2-агонистами (БАДД; включая фиксированные комбинации), опрашивали по телефону по поводу течения их заболевания. Пациентов отбирали по базам данных врачей общей практики и специалистов в одиннадцати странах Западной Европы и Северной Америки (в общей сложности одиннадцать стран). Телефонные опросы основывались на структурированных анкетах независимыми интервьюерами на родном для пациентов языке. Респондентам задавались вопросы о том, какое лечение астмы они используют, существовала ли потребность в медицинском вмешательстве за последний год, какова частота обострений и нарушений физической и социальной активности из-за астмы. В табл. 1 представлены демографические и медицинские характеристики больных, а также результаты самооценки здоровья пациентами. Для оценки контроля астмы был использован вопросник ACQ (Asthma Control Questionnaire). Пациентов просили оценить течение болезни за последние 7 дней и ответить на каждый вопрос 7-балльной шкалы Ликерта, в которой 0 - отсутствие ухудшений, а 6 - максимальное ухудшение. По результатам опроса пациентов разделили на тех, у которых астма контролировалась хорошо, недостаточно и не контролировалась. Всего было интервьюировано 3415 человек. Несмотря на то что всем пациентам назначались постоянно ИГКС для поддерживающей терапии и большинство пациентов пользовались БАДД в качестве сопутствующей терапии, 74% опрошенных применяли по крайней мере одну ингаляцию b2-агониста короткого действия (БАКД) в качестве неотложной терапии каждый день в течение 7 дней до начала опроса. В незапланированной медицинской помощи (госпитализация) в результате приступа астмы по крайней мере 1 раз за последний год 51% опрошенных пациентов нуждались (за год в среднем число незапланированных визитов к врачу составило 3,1). Большинство пациентов (n=3047; 89%) имели периоды ухудшений за последний год (в среднем - 11,8; рис. 2). Даже пациенты с хорошо контролируемой астмой сообщали об ухудшениях (в среднем 6,3 в год). В целом 42% пациентов оценили свое последнее ухудшение как тяжелое, 45% - как средней тяжести и 13% - как легкое. По сообщениям пациентов 27% ухудшений, случившихся за последний год, были тяжелыми. Собственные ощущения пациентов о том, насколько хорошо они оценивали уровень своего контроля астмы в течение недели, предшествующей интервью, противоречат полученным данным вопросника ACQ. В группе пациентов с недостаточно контролируемой астмой 87% классифицировали свой контроль астмы за этот период как "относительно хороший"; более того, 55% пациентов с неконтролируемой астмой оценили уровень контроля астмы как "относительно хороший". Интересно отношение пациентов к изменению лечения во время ухудшения состояния. Всего 29% пациентов констатировали, что их врач объяснил им ступенчатый подход к базисному лечению, 52% пациентов увеличивали дозу базисных препаратов несмотря на отсутствие советов со стороны врача. В то же время при этом основным препаратом были b2-агонисты короткого действия (БАКД) причем их употребление увеличивалось в 4 раза. Интересно отношение пациентов к возможности контролировать свое состояние. Так, 2992 (88%) пациентов констатировали, что они были очень или совершенно уверены в том, что смогут проконтролировать ухудшения самостоятельно, не обращаясь к врачу. Многие (n=1858; 54%) были обеспокоены приемом большого количества препаратов при хорошем самочувствии или в период отсутствия видимых симптомов. Большинство пациентов сообщили, что они использовали свои препараты по необходимости и в период появления симптомов пытались контролировать астму сами, не консультируясь с врачом. Почти 70% пациентов также были согласны с тем, что они предпочитали корректировать поддерживающую терапию ИКС/комбинированные препараты для изменения состояния, то есть принимали меньше препаратов при хорошем самочувствии и больше при ухудшениях. Утверждали, что они хотели немедленного облегчения симптомов. 90% пациентов (n=3075), и 85% (n=2898) были уверены в своем достаточно хорошем знании астмы, чтобы предпринять шаги по предупреждению ухудшения симптомов (табл. 2). Таким образом, в данном уникальном исследовании было показано, что большинство пациентов склонны сами брать ответственность при ухудшении симптоматики болезни. Причем это касается и базисной терапии, хотя в большей степени изменение лечения заключается в повышении суточной дозы БАКД. При этом люди, страдающие БА, склонны переоценивать уровень контроля своей болезни, что является важным фактором в объяснении частых обострений заболевания, несмотря на достаточную, с точки зрения врача, базисную терапию. Следует подчеркнуть, что данное исследование проводилось у людей с подтвержденным диагнозом "БА", причем все они принимали базисную терапию. Выводы, сделанные в данном исследовании, играют важную роль в разработке подхода к лечению, ориентированного более на пациента, чем на болезнь per se. Одним из методом увеличения кооперативности и улучшения контроля астмы может быть недавно разработанный режим приема комбинированного препарата SMART, который подразумевает сочетанное использование ИГКС и БАДД как для базисной терапии, так и по принципу "скорой помощи" [5].