Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh: osobennosti epidemiologii i farmakoepidemiologii v Respublike Tatarstan

Full Text

Болезни органов дыхания (БОД) занимают 1-е место в структуре первичной заболеваемости в Республике Татарстан. В 2006 г. заболеваемость болезнями органов дыхания среди взрослого населения в Республике Татарстан составляла 154,3 на 1000 (в 2002 г. - 157,0; в 2003 г. - 165,7; в 2004 г. - 157,2; в 2005 г. - 160,3). Распространенность болезней органов дыхания среди взрослого населения в 2006 г. составила 215,9 на 1000 человек (2002 г. - 207,4; в 2003 г. - 217,6; в 2004 г. - 213,0; в 2005 г. - 219,2). Летальность от болезней органов дыхания в стационарах республики имела тенденцию к снижению на протяжении последних лет (2002 г. - 0,8%; 2003 г. - 0,8%; 2004 г. - 0,9%; 2005 г. - 0,78%; в 2006 г. - 0,7%). Смертность от БОД находится на 4-м месте в общей структуре смертности после болезней системы кровообращения, травм, отравлений и новообразований и продолжает оставаться на прежнем уровне (2002 г. - 56,4 на 100 тыс.; 2006 г. - 53,8). Ведущая роль в распространенности, тяжести течения и смертности больных с патологией респираторной системы продолжает принадлежать хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и пневмонии (рис. 1). Распространенность ХОБЛ в 2006 году составила 2580 на 100 тыс. взрослого населения, а заболеваемость - 390 на 100 тыс. (рис. 2). Наиболее высокие показатели заболеваемости ХОБЛ и тенденция к росту в 2006 г. были зарегистрированы в г. Казани (650 на 100 тыс.) и в ряде небольших сельских районов. Распространенность этого заболевания была наибольшей в Муслюмовском районе Татарстана (4790 на 100 тыс.), в Мамадышском районе (4250 на 100 тыс.), в Казани (3800 на 100 тыс. населения). В других крупных промышленных городах Татарстана в 2006 г. параметры заболеваемости и распространенности ХОБЛ были вариабельными: в Набережных Челнах 120 и 1700 на 100 тыс., в Альметьевском районе 260 и 2250 на 100 тыс., в Нижнекамском районе - 560 и 1700 на 100 тыс. взрослого населения соответственно. Рис. 1. Заболеваемость пневмонией, бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ в Республике Татарстан в 1994-2006 гг. (на 100 тыс. населения). Рис. 2. Распространенность ХОБЛ и БА в Республике Татарстан в период с 1994 г. по 2006 г. (на 100 тыс. населения). Рис. 3. Средние сроки пребывания в стационарах больных ХОБЛ в Республике Татарстан (РТ) и в г. Казани. Рис. 4. Частота назначений бронхолитических, противовоспалительных препаратов и средств, влияющих на кашель, больным, госпитализированным с диагнозом ХОБЛ в 1999, 2000 и 2005 гг. Рис. 5. Частота назначений антибактериальных препаратов больным, госпитализированным с диагнозом ХОБЛ, в 1999, 2000 и 2005 гг. Рис. 6. Значения ОФВ1 больного Н. в течение 10 лет. Таблица 1. Значения ОФВ1 (л) при 3-летнем динамическом наблюдении больных ХОБЛ (n=29) Годы наблюдения Средние значения Стандартное отклонение Стандартная ошибка средней Среднее изменение за 1 год Стандартная ошибка изменений Исходно 1,7600 0,77556 0,14402 - - 1 1,999о 0,92638 0,17202 0,2393 0,13705 2 1,902о 0,86170 0,16001 0,1424 0,10871 3 1,781о 0,78041 0,14492 0,0214 0,09242 Таблица 2. Частота применения бронхолитиков короткого действия "по потребности" в течение суток при 3-летнем динамическом наблюдении больных ХОБЛ (n=29) Годы наблюдения Средние значения Стандартное отклонение Стандартная ошибка средней Среднее изменение за 1 год Стандартная ошибка изменений Исходно 0,76 2,278 0,423 - - 1 1,24о 2,559 0,475 0,480 0,636 2 1,79о 2,704 0,502 0,1424 0,21528 3 2,03* 2,500 0,464 1,03 0,657 Примечание. о - различия относительно исходных показателей недостоверны (p>0,1); *- различия относительно исходных показателей достоверны (p<0,05). Смертность от ХОБЛ в республике отличала выраженная тенденция к снижению: в 2006 г. смертность составила 14,5 на 100 тыс. взрослого населения (2002 г. - 30,2; 2003 г. - 31,3; 2004 г. - 28,9; 2005 г. - 28,4). Приведенные данные, на наш взгляд, отражают не только истинный рост заболеваемости ХОБЛ (который определенно имел место), но и результаты активной работы организаторов здравоохранения и пульмонологов как в России, так и в Республике Татарстан. Благодаря инициативе Российского респираторного общества под руководством академика РАМН А.Г.Чучалина обновление знаний врачей по ХОБЛ проводится ежегодно: русифицируются руководства GOLD [1], соглашение обществ ATS/ERS [2], созданы Федеральная программа, клинические рекомендации, основанные на медицине доказательств, работа экспертов стала непрерывной. В Республике Татарстан в 1999 г. были введены локальные стандарты (протоколы) ведения больных ХОБЛ и в 2004 г. они были полностью обновлены. Внедрение протоколов в практическое здравоохранение определено приказами министра здравоохранения Республики Татарстан К.Ш.Зыятдинова. В течение последних 5 лет ежегодно ведущие пульмонологи проводят не менее 20 конференций и семинаров в районах республики, 2-3 крупные конференции в Казани с участием таких национальных лидеров, как А.Г.Чучалин, Е.И.Шмелев, С.И.Овчаренко, А.И.Синопальников, А.С.Белевский, С.Н.Авдеев и другие. В рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" при подготовке врачей общей практики непосредственно на рабочих местах серьезное внимание уделяется разделу "Пульмонология" и, в частности, ХОБЛ. Еще одним фактором, существенно влияющим на динамику заболеваемости ХОБЛ и БА, является возможность верифицировать синдром обструкции дыхательных путей посредством спирометрии форсированного выдоха (кривая поток - объем). Спирографами располагают 80% районов Республики Татарстан, а обеспеченность небулайзерами составляет 97,7%. По инициативе ученых Казанского медицинского университета и при поддержке Министерства здравоохранения Татарстана был проведен анализ медицинских карт больных, госпитализированных с ХОБЛ в 1999, 2000 и 2005 гг. В 1999 г. в стационарах Республики Татарстан спирометрия была проведена 16,6% больным ХОБЛ, в 2000 г. - 20,7%, а в 2005 г. - 59,4%. Следует отметить существенное снижение длительности пребывания больных в стационаре (рис. 3), что предполагает оптимизацию лечения и сокращение сроков купирования обострения ХОБЛ. Особенно значимые изменения произошли в лечении пациентов. Частота назначений бронхолитических и противовоспалительных препаратов представлена на рис. 4, который отражает долю каждой группы препаратов в структуре назначений. Частота назначения дозирующих аэрозольных ингаляторов b2-агонистов короткого действия в 1999, 2000 и 2005 гг. составила 14,3, 26,7 и 72,0% соответственно. В 2005 году среди назначений в стационарах появились b2-агонисты и холиноблокаторы длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды. Структура назначений b2-агонистов в 2005 г. была следующей: фенотерол - 92,5%, сальбутамол - 6,5%, сальметерол - 0,6% и формотерол - 0,4%. Чаще всего в стационарах препараты ингалировали через компрессорный небулайзер - 85,7%, в 10,4% случаев использовали дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) - баллончики, 3,2% пациентов перешли с небулайзера на ДАИ, 0,6% использовали порошковые ингаляторы и 0,1% - ультразвуковой небулайзер. Пульмонологи назначали адреномиметики короткого действия чаще, чем терапевты (74,7 и 52,9 соответственно; p<0,01). Холиноблокатор короткого действия ипратропия бромид в 1999 г. применяли только 3,3% больных ХОБЛ. Через год после создания первых республиканских протоколов (в 2000 г.) частота их назначений увеличилась в 5 раз и достигла 16,3%, а в 2005 г., после издания в 2004 г. и направления в сеть приказа МЗ РТ № 1424 (обновление локального протокола ведения больных ХОБЛ), ипратропия бромид был назначен 70% госпитализированных пациентов (p<0,001). В 82,6% случаев для доставки использовали небулайзер (что логично для лечения в условиях стационара), в 13,5% - ДАИ, в 0,5% - порошковый ингалятор и 3,5% - во время госпитализации перешли с небулайзера на ДАИ. Препарат ингалировали не чаще 5 раз в сутки (в среднем 2,79±0,04 раза в сутки). Ингаляционный холиноблокатор короткого действия ипратропия бромид пульмонологи назначали 72,7% больным, а терапевты - только 49,3% (p<0,01). В 2005 г. врачи стационаров начали применять холиноблокатор длительного - 24-часового - действия тиотропия бромид (Спирива; 23 пациента пульмонологических отделений, 2,1%), который вошел к тому времени как в федеральную формулярную систему, так и в республиканские протоколы ведения больных ХОБЛ. Во всех случаях препарат применяли 1 раз в сутки посредством вдыхания порошка через ХандиХалер. Наличие препарата в федеральном списке дополнительного лекарственного обеспечения позволяло больным, имеющим инвалидность и приравненным к ним категориям граждан, продолжить лечения в амбулаторных условиях. Применение ксантинов снижалось соответственно изученным периодам времени с 81,2 до 71,1% и 57,4%. В 2005 г. в 94,4% случаев был назначен аминофиллин, в 3,8% - теофиллин и в 1,8% был отмечен переход с аминофиллина на теофиллин. В 92,8% случаев ксантины вводили только внутривенно, в 2,9% применяли медленно высвобождающуюся оральную форму, в 2,6% - таблетированную форму быстрого высвобождения и в 1,8% сначала применяли внутривенное введение с переходом на оральную медленно высвобождающуюся форму. Достоверных различий в частоте применения этой группы препаратов в пульмонологических и терапевтических отделениях не зарегистрировано. Противокашлевые средства при ХОБЛ в 1999, 2000 и 2005 гг. применяли редко - в 12,7; 4,4 и 1,0% соответственно. В 2005 г. отхаркивающие и муколитические средства были назначены 610 (56,0%) пациентам. Среди них 370 (60,7%) получали амброксола гидрохлорид, 202 (33,2%) - бромгексин и 38 (6,2%) - препараты растительного происхождения. В 81,6% случаев назначения этих препаратов были сделаны в пульмонологических отделениях. Лекарственные средства с антиоксидантными свойствами применяли 186 (17,1%) больных ХОБЛ. Среди них 183 (98,4%) больных получали оральную водорастворимую форму N-ацетилцистеина и 3 (1,6%) - витамин Е в капсулах (a-токоферол). Препараты с противовоспалительными и/или жаропонижающими свойствами были назначены 120 (11%) больным. Среди них чаще всего применяли нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - 73 (60,8%) случая, 22 (18,3%) больных получали фенспирид, 15 (12,5%) - ацетилсалициловую кислоту и 10 (8,3%) - парацетамол. Следует отметить, что НСПВС только в 4,2% случаев были назначены в пульмонологических отделениях, тогда как в 24,5% - в терапевтических и в 12,5% - в палатах интенсивной терапии (ПИТ). Системные глюкокортикостероиды (СКС) в качестве средства лечения обострения и ХОБЛ и тест-терапии в 1999, 2000 и 2005 гг. применяли в 30, 43 и 68% случаев соответственно. В 2005 г. их получили 734 больных, из которых 6,1% получали гормоны только внутрь, 70,3% - только внутривенно, а 23,6% - сначала внутривенно, а затем per os. В 74,9% случаев это был преднизолон, в 24,8% - дексаметазон, в 0,3% - метилпреднизолон. В 90,2% случаев препарат вводили 1 раз в сутки, в 8,2% - 2 раза в сутки и в 1,6% - 3 раза в сутки. Длительность стероидной терапии составляла в среднем 8,0±0,2 дня (медиана 7,0; от 1 до 40 дней). СКС использовались пульмонологами в 71,3% случаев, терапевтами - в 38,5%, в ПИТ пульмонологических отделений - в 87,5%. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) получали всего 7,9% госпитализированных больных ХОБЛ (86 пациентов). В 51,2% это был беклометазона дипропионат, в 38,3% - будесонид и 10,5% - флутиказона пропионат. В 3 случаях флутиказон входил в состав фиксированной комбинации с сальметеролом в виде ДАИ Серетид. В 60,5% это были ДАИ, в 24,4% - небулизация, в 14,0% - порошковые ингаляторы и в 1,2% - ультразвуковая ингаляция. Средняя продолжительность ингаляций в стационаре составляла 11,1±0,6 дня. ИКС в терапевтических отделениях были назначены только в 3 случаях. В спектре применявшихся антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ произошли значительные изменения (рис. 5). В период с 1999 до 2005 г. отмечено значительное снижение частоты применения пенициллина и аминогликозидов. Если отказ от первого был обоснован частыми внутримышечными инъекциями с низким терапевтическим сотрудничеством, то отказ от гентамицина был обусловлен повышением образованности врачей в вопросах чувствительности к антибиотикам. К действию гентамицина устойчивы пневмококки и атипичные патогены. К 2000 г. произошел полный отказ от нитрофуранов и сульфаниламидов, препаратов, которые широко рекомендовались при лечении обострения хронического бронхита в начале 1980-х гг., а в настоящее время доказан рост резистентности респираторных патогенов к ко-тримоксазолу. Применение цефалоспоринов 1-й генерации было отмечено во все изученные периоды времени, их доля среди всех антибактериальных препаратов не превышала 5,1%. Эта группа антибиотиков не входила в перечень рекомендуемых при обострении ХОБЛ. Частота назначения макролидов несколько увеличилась сразу после внедрения первого протокола ведения больных ХОБЛ в 1999 г. и к 2005 г. не увеличилась. Несколько снизилась частота назначений оксациллина - b-лактама, эффект которого связывается прежде всего с влиянием на стафилококки - патогены, не играющие ведущей роли при обострениях ХОБЛ. С 15,5 до 1,9% снизилась частота назначений линкозамидов (прежде всего линкомицина), которые также не включены в рекомендации и протоколы лечения ХОБЛ. Наиболее выразительным было увеличение частоты назначений цефалоспоринов 3 генерации с 0,7% в 2000 г. до 41,7% в 2005 г. (p<0,001). Увеличилась доля фторхинолонов в структуре назначений антибактериальных препаратов с 2,8% в 1999 г. до 9,3% в 2005 г. Роль макролидов возросла незначительно с 7,7 до 10,8%, а аминопенициллинов - с 7,7 до 18,3%. Из 1088 больных ХОБЛ, госпитализированных в 2005 г., антибактериальную терапию получали 882, а у 206 обострение было купировано без антибиотиков. Среди не получавших антибиотики 9,2% находились в терапевтическом отделении, 86,4% - в пульмонологическом и 4,4% перед переводом в отделения пульмонологии пребывали в ПИТ. В стандартах по диагностике и лечению ATS/ERS пересмотра 2004 г. [2] ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, не полностью обратимое. Эта позиция вносит в лечение ХОБЛ реальную перспективу. Мы наблюдали больного Н., 1921 года рождения, страдавшего ХОБЛ с 1991 г. (динамика - объема форсированного выдоха - ОФВ1 - представлена на рис. 6). Спирограмма была впервые записана в 1995 г., когда ОФВ1 больного составлял 73,7% от должных величин (среднетяжелое течение, стадия II). После этого он регулярно принимал таблетки сальбутамола гемисукцината с медленным высвобождением. В 2002 г. он обратился к пульмонологу в связи с обострением, и у него было отмечено снижение ОФВ1 более чем на 500 мл (61,5% от должного). Ему были назначены ингаляции из ДАИ ипратропия бромида по 40 мкг 3 раза в день и 600 мг N-ацетилцистеина в растворе в вечернее время 1 раз в день. У больного не было лихорадки, изменений в качестве и количестве мокроты, что не давало оснований для применения антибиотиков. Состояние пациента было стабильным, был отмечен медленный рост ОФВ1. В феврале 2003 г. ипратропия бромид был заменен на его фиксированную комбинацию с фенотеролом, рост ОФВ1 продолжился. Однако в сентябре 2003 г. больной перенес бактериальное обострение с подъемом СОЭ до 36 мм/ч, антибиотики не применял и обратился к пульмонологу в фазу стихания обострения. Спирометрические параметры к этому моменту снизились, и был рекомендован переход на тиотропия бромид по 18 мкг 1 раз в сутки в виде ингаляций порошка через устройство ХандиХалер (Спирива(r)). Пациент хорошо переносил препарат, показатель ОФВ1 вновь стал увеличиваться. Зимой 2004 г. больной перенес внебольничную пневмонию, сопровождавшуюся ухудшением параметров форсированного выдоха. В это время по назначению терапевта поликлиники пациент получал по 400 мг мидекамицина per os (7 дней по 3 раза в день). Наряду с ингаляциями тиотропия самостоятельно в течение месяца 1 раз в сутки принимал таблетки сальбутамола гемисукцината медленного высвобождения. Наступила ремиссия и до апреля 2005 г. обострений не было на фоне монотерапии тиотропия бромидом. Учитывая возраст пациента и указание в описании препарата на возможность нарушений мочеиспускания, больной 2 раза за время наблюдения был консультирован урологом. У больного имело место умеренная доброкачественная гиперплазия предстательной железы, но жалоб на ухудшение мочеиспускания на фоне ингаляций тиотропия не поступало. Пациент продолжал не реже 1 раза в год посещать пульмонолога и ингалировать тиотропий. Приведенное наблюдение свидетельствует о возможности в течение длительного времени поддерживать бронхиальную проходимость у больных ХОБЛ при хорошем терапевтическом сотрудничестве и адекватном лекарственном обеспечении. Мы наблюдали 29 больных ХОБЛ, у которых ежегодно в течение 3 лет проводили спирометрию и оценивали потребность в бронхолитиках короткого действия. Результаты наблюдения представлены в табл. 1 и 2. Участие пульмонолога в лечении больных ХОБЛ давало выраженный положительный эффект в течение первого года, который постепенно ослабевал, а потребность в бронхолитической терапии со временем увеличивалась. Следует отметить, что по мере прогрессирования заболевания врачи чаще назначали ИГК: 3,4% пациентам при первом визите, 37,9% - через 1 год, 37,9% - через 2 года и 44,8% - через 3 года. Применение ИКС не предупреждало снижения средних значений ОФВ1. Заключение Представленный материал позволяет констатировать, что в Республике Татарстан за последние 7 лет произошли существенные изменения в диагностике и лечении больных ХОБЛ, которые приблизили качество оказания помощи к принятым в 2004 г. международным стандартам. Улучшилась диагностика, стало более совершенным лечение, сократились сроки лечения в стационаре. При хорошей комплаентности современные бронхолитики длительного действия позволяют сохранять бронхиальную проходимость даже у больных преклонного возраста. В то же время в основной массе больных потребность в усилении проводимой терапии со временем увеличивается, а это ставит больного в зависимость от существующих форм лекарственного обеспечения.

About the authors

A. A Vizel'

A. A Gil'manov

I. Yu Pronina

I. Yu Vizel'

M. A Yunusova

I. N Safin

N. Sh Latypova

V. A Sergeev

R. F Khamitov

References

Supplementary files