Sovremennyy algoritm kompleksnogo konservativnogo lecheniya miomy matki

Abstract

Органосохраняющее (консервативное, от лат. conservo – сохранять) лечение больных миомой матки является актуальной задачей гинекологии. Удаление матки влечет за собой снижение гормональной активности яичников, что проявляется развитием постгистерэктомического синдрома, в ряде случаев требующего длительной медикаментозной коррекции. Само оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее миомы матки. Кроме того, часть женщин не желают удалять матку, связывая наличие этого органа с критериями женственности. Многолетнее изучение миомы матки и разработка подходов к органосохраняющему лечению данного заболевания позволили нам сформулировать и внедрить в практику алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, использование которого позволяет свести число гистерэктомий к минимуму.

Full Text

Органосохраняющее (консервативное, от лат. сonservo – сохранять) лечение больных миомой матки является актуальной задачей гинекологии. Удаление матки влечет за собой снижение гормональной активности яичников, что проявляется развитием постгистерэктомического синдрома, в ряде случаев требующего длительной медикаментозной коррекции. Само оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее миомы матки. Кроме того, часть женщин не желают удалять матку, связывая наличие этого органа с критериями женственности. Многолетнее изучение миомы матки и разработка подходов к органосохраняющему лечению данного заболевания позволили нам сформулировать и внедрить в практику алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, использование которого позволяет свести число гистерэктомий к минимуму. В настоящий момент можно выделить четыре подхода к лечению миомы матки: 1. Радикальный: гистерэктомия. Наиболее простой метод с точки зрения технического исполнения. Лечение по принципу "нет органа – нет проблемы". Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии гигантских миом и невозможности использования других методов лечения. 2. Консервативно-пластический: миомэктомия. Главной целью этого лечения является восстановление репродуктивной функции. Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод комбинируется с эмболизацией маточных артерий, последняя используется в качестве подготовительного этапа. 3. Временно-регрессионный: агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопаузального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии. 4. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Эти методы могут быть использованы у женщин, имеющих репродуктивные планы. Радикальный Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет, если у больной, помимо миомы матки, есть сопутствующие злокачественные или предраковые заболевания половых органов и если миома матки гигантских размеров, множественная, с фактическим отсутствием фрагментов неизмененного миометрия, эндометрий плохо визуализируется и полость деформирована, а при допплеровском исследовании кровоток в узлах не определяется или незначителен. Создавать ложное представление о гигантских миомах могут единичные крупные субсерозные узлы (10–20 см в диаметре). Тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансная терапия (МРТ) позволяют в таких наблюдениях обнаружить неизмененную матку, из которой исходит такой узел. При таких ситуациях возможно успешное проведение консервативной миомэктомии. Консервативно-пластический Основной целью этого метода лечения является восстановление репродуктивной функции женщины. До появления эмболизации маточных артерий консервативная миомэктомия была фактически единственным методом органосохраняющего лечения больных миомой матки. За столетие использования этого метода зафиксированы случаи успешного проведения данной операции при наличии нескольких десятков миоматозных узлов в матке. Таким образом, техническая возможность выполнения консервативной миомэктомии существует у большинства пациенток с миомой матки, но многое также зависит от подготовленности хирурга и целесообразности проведения подобной операции в современных условиях. Появление эмболизации маточных артерий сделало возможным лечить часть больных с использованием этого менее травматичного метода, а накопленный опыт ведения беременностей на фоне миомы матки позволил в ряде случаев снимать показания к проведению этой операции у женщин, желающих забеременеть. По данным разных авторов, около 4% беременностей протекает на фоне миомы матки. При этом в 50–60% случаев наблюдаются незначительные изменения в размерах миоматозных узлов. Так в 22–32% отмечается рост узлов, в то время как в 8–27% – уменьшение. Согласно одному исследованию 62% узлов до 5 см, определявшихся до беременности, не визуализировались УЗИ в конце беременности. Замечено, что большие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. Маленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироваться в размерах. Несмотря на то что ряд беременностей с миомой матки протекает нормально, при беременности, протекающей на фоне миомы матки, осложнения наблюдаются в 10–40%. К этим осложнениям относятся: прерывание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, повреждение и гипотрофия плода, а также различные нарушения в родах. Наибольшую угрозу представляют крупные субмукозные узлы и узлы, расположенные ретроплацентарно. Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Удаление миоматозных узлов хотя и восстанавливает целостность и функциональность органа, но в то же время сопряжено с известными осложнениями и последствиями для репродуктивной системы. Основным осложнением в современных условиях хирургии является спаечный процесс, который в свою очередь может стать причиной бесплодия. Попытка удаления большого количества узлов также может быть не целесообразной, так как множество швов на матке может иметь более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной функции, чем удаленные узлы. И все же существуют объективные показания к проведению консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность, такие как: • привычное невынашивание беременности; • большие миоматозные узлы, преимущественно субмукозной локализации; • наличие миомы – предполагаемая причина бесплодия; • поздний репродуктивный возраст (мало времени на реализацию попыток беременностей). Безусловно, каждую конкретную ситуацию врач должен рассматривать индивидуально, но все равно должна существовать клиническая целесообразность в назначении хирургического вмешательства. Если у женщины имеются небольшие субсерозные узлы и еще не было попыток беременности, то для нее должен существовать шанс беременности без предварительного хирургического вмешательства. Нужно четко осознавать, какой результат вы получите после проведенной консервативной миомэктомии и насколько этот результат улучшит репродуктивные возможности пациентки. Если у женщины вообще нет репродуктивных планов, имеется ли вообще клиническая целесообразность выполнения консервативной миомэктомии, когда существует возможность проведения ей эмболизации маточных артерий – процедуры, сопряженной с существенно меньшим риском для здоровья в целом. Еще один аспект целесообразности проведения консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность, касается подготовки к операции. В ряде случаев мы сталкиваемся с множественной миомой матки, при которой имеются разнокалиберные узлы и трудно отдать предпочтение тому или иному методу лечения. Для консервативной миомэктомии количество узлов слишком большое, что предполагает множество разрезов и швов и большую кровопотерю, а эмболизация маточных артерий явно не уменьшит до незначительных размеров крупные узлы. В такой ситуации следует отдать предпочтение двухэтапному подходу: в начале выполняется эмболизация маточных артерий и через 6 мес решается вопрос о проведении консервативной миомэктомии. При таком подходе мелкие миоматозные узлы исчезают, а крупные становятся более доступными для аккуратного проведения консервативной миомэктомии. Другим вариантом консервативных миомэктомий сложных, чреватых массивной кровопотерей миом матки является использование разработанной нами методики интраоперационной атравматичной временной регулируемой вазокомпрессии, позволяющей избежать гемотрасфузий и снизить риск операционных и послеоперационных осложнений (рис. 1). Сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери различных методов гемостаза при проведении консервативных миомэктомий демонстрирует лучшие результаты в группе с управляемой вазокомпрессией маточных и яичниковых артерий (рис. 2). Эффект каждой консервативной миомэктомии должен быть закреплен. Для этого после операции на 6 мес назначают агонисты ГнРГ, к примеру, самый доступный препарат Бусерелин-Депо, не уступающий по своей эффективности аналогам. Этот курс необходим как для полноценного формирования рубцов на матке, так и для профилактики рецидивов. Использование Бусерелин-Депо до операции, как это принято в ряде клиник, не является рациональным, поскольку уменьшение в размерах мелких миоматозных узлов до операции делает их незаметными во время операции (узлы пропускают и не удаляют). В последующим именно эти не удаленные вовремя узлы и дают рецидивы. Таким образом, консервативно-пластический метод лечения миомы матки направлен на восстановление репродуктивной функции у женщин с этим заболеванием. Однако его использование должно быть клинически целесообразным, т.е. эффект от его использования не должен ухудшать уже имеющуюся ситуацию. Рис.1. Этап выполнения консервативной миомэктомии с управляемой компрессией основных сосудов матки (бескровное ложе удаленного миоматозного узла). Рис. 2. Объем кровопотери при различных методах интраоперационного гемостаза. Временно-регрессионный С помощью этого метода лечения миомы матки возможно добиваться временной регрессии размеров миоматозных узлов и матки, а также нивелировать симптомы заболевания. Индукторами временной регрессии являются преимущественно агонисты ГнРГ (Бусерелин-Депо). Временно-регрессионный метод целесообразно применять только в отношении маленьких миоматозных узлов и преимущественно у женщин в перименопаузе. Смысл метода заключается в уменьшении размеров миоматозных узлов до клинически незначимых размеров с последующим стабилизационным этапом или наступлением естественной менопаузы. Так как в среднем индукторы регрессии уменьшают размер узлов до 50%, то не целесообразно их применение при наличии узлов более 3–4 см в диаметре. После 6-месячного курса лечения, например Бусерелин-Депо, у женщин в перименопаузе может начаться естественная менопауза, что, по сути, закрепляет и усиливает достигнутый эффект. Если менопауза не наступила, то обязательно должен следовать стабилизационный этап в виде приема низкодозированных оральных контрацептивов или введение спирали Мирена. С появлением эмболизации маточных артерий использование временно-регрессионного метода лечения у молодых женщин стало клинически не целесообразным. Это по большей части обусловлено тем, что стабилизационный этап у молодых женщин будет ощутимо долгим и за этот период может возобновиться рост узлов. Кроме того, не все пациентки могут быть эмоционально настроены на длительный прием контрацептива или введение Мирены. Эмболизация маточных артерий может серьезно конкурировать с временно-регрессионным методом именно у пациенток молодого возраста за счет того, что фактически решает проблему пациентки за один день и в дальнейшем не требуется какого-либо дополнительного лечения. Однако эмболизация маточных артерий пока существенно проигрывает тем же агонистам ГнРГ (Бусерелин-Депо) по доступности метода и стоимости. Кроме того, применение агонистов ГнРГ в перименопаузе особенно показано при сочетании миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия или полипами. В этом случае эффект оказывается не только на миому матки, но и на патологию эндометрия. Временно-регрессионный метод появился до эмболизации маточных артерий и помог многим женщинам избежать гистерэктомии. Его применение до сих пор позволяет ряду женщин не подвергаться хирургическому лечению, но возрастающая доступность эмболизации или появление простого, схожего с эмболизацией метода лечения, могут вскоре свести применение этого метода к минимуму. Таким образом, временно-регрессионный метод лечения может использоваться у больных с маленькими миоматозными узлами, должен комбинироваться со вторым, стабилизационным, этапом (если не наступила естественная менопауза), особенно показан у женщин в перименопаузе при сочетании миомы матки с доброкачественной патологией эндометрия. Стабильно-регрессионный В эту группу лечебных методов входит эмболизация маточных артерий и лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Технически выполнить эмболизацию можно при любом виде миомы матки, но накопленный за последние годы опыт показывает, что у этого метода существует ниша, обусловленная клинической целесообразностью. Мы уже описывали ситуации, в которых эмболизация маточных артерий показана пациенткам. Это, как правило, множественная миома матки, хотя возможно ее проведение и при наличии одного узла, это также подготовка к консервативной миомэктомии при комбинации крупных и мелких миоматозных узлов. Добавим уникальный эффект эмболизации маточных артерий на субмукозные и перешеечные узлы, которые в последующем экспульсируются из матки. Но более подробно хотелось бы остановиться на ситуациях, когда эмболизацию маточных артерий проводить не рекомендуется. В первую очередь это гигантские миомы матки – более 20–25 нед с множеством разнокалиберных узлов, практически полным отсутствием неизмененного миометрия. Эффект от такой эмболизации будет недостаточным, матка в целом существенно не уменьшится. Не следует проводить эмболизацию маточных артерий при наличии единичных субсерозных узлов на тонком основании – эти узлы уменьшатся, но, как правило, в будущем пациентку могут волновать периодически возникающие боли от оставшихся узлов. Такие узлы лучше всего оперировать. Итрамуральные, но не субмукозные узлы, размер которых приближается к 10 см и более, при эмболизации уменьшаются несущественно, поэтому эмболизировать такие узлы можно либо перед консервативной миомэктомией, либо при настойчивом желании пациентки. Любые пограничные и злокачественные процессы в гениталиях, очевидно, также являются противопоказанием. Недостаточный эффект дает эмболизация при изначально плохом кровоснабжении миоматозных узлов, поэтому допплерометрия является важнейшим методом обследования перед решением вопроса о проведении эмболизации. В том случае, если пациентка имеет непереносимость йода, эмболизация маточных артерий не может быть проведена, так как для этой процедуры используется йодсодержащий контраст. Если такой пациентке все же наиболее показана эмболизация, ей можно выполнить лапароскопическую окклюзию маточных артерий. В отличие от большой хирургии эмболизация маточных артерий не закрывает путь к использованию всех остальных методов лечения миомы матки. Эмболизация маточных артерий может применяться у женщин, имеющих репродуктивные планы, так как накопленный опыт показывает, что существенных нарушений в протекании беременности у женщин, перенесших ее, нет. Таким образом, органосохраняющее лечение больных миомой матки – задача вполне выполнимая, и ее осуществление возможно практически при любой ситуации, если: • нет сопутствующей патологии, при которой необходимо удалять матку; • есть хотя бы теоретическая возможность ее сохранить; • есть желание пациентки; • отсутствует давление со стороны врача, склоняющего пациентку к гистерэктомии; • есть оборудование, умение и желание врача помочь, как хочется пациентке, а не так, как удобно врачу.