Vol 9, No 6 (2007)

Эндометриоз является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста: им страдают 12–50% менструирующих женщин. В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы, однако его патогенез до конца не изучен.В настоящее время при изучении эндометриоза уделяется особое внимание ангиогенезу и ангиогенным факторам роста, поскольку для успешной имплантации и роста эндометриальной ткани требуется новообразование сосудов.Противоположный ответ эндометрия на действие андрогенов и эстрогенов явился основанием для разработки двух базовых стратегий гормонального лечения эндометриоза (по данным Е.Ф.Киры и соавт.). Одна из них состоит в том, чтобы создать ациклическую среду с низким содержанием эстрогенов, поскольку низкий эстрогеновый уровень способствует атрофии эндометрия. Другая базовая стратегия заключается в том, чтобы перевести гормональную среду в высокоандрогенную. Высокоандрогенное влияние непосредственно приводит к атрофии эндометриальных имплантатов, а также к низким ациклическим уровням эстрогенов. Лечение заключается в подавлении с помощью гормональных препаратов овуляции, а также в индукции гипоэстрогении и аменореи. Очаги эндометриоза сначала подвергаются дециадуализации, а затем в результате длительной терапии и атрофии.

Гиперандрогения – одна из наиболее частых причин хронической ановуляции (35%) и бесплодия. В дерматологии гиперандрогения является этиологическим звеном патогенеза акне, себореи и гирсутизма. В патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения).Исходя из основ этиопатогенеза гиперандрогении, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными должны являться вещества, оказывающие супрессивное действие на состояние гиперандрогении, т.е. антиандрогены.Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее активно применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

В настоящее время лечение больных с миомой матки и и аденомиозом представляет сложную и далеко не решенную проблему. Нерешенные вопросы лечения миомы матки и аденомиоза являются одной из важнейших проблем современной гинекологии и приобретают особую актуальность в свете реализации национального проекта "Здоровье". Вопросы лечения заслуживают пристального внимания, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных не только в менструальной, но и в генеративной функции. По мнению большинства исследователей, проблема лечения больных миомой матки и эндометриозом остается актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, а также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Общей концепцией лечения этих заболеваний является комбинированное хирургическое и медикаментозное воздействие. Следует еще раз отметить особую актуальность консервативного лечения миомы матки и эндометриоза у женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции, так как медикаментозная терапия позволяет в ряде случаев избежать оперативного вмешательства или существенно уменьшить его объем. Главными критериями эффективности проведенного комбинированного лечения является купирование клинических симптомов заболевания, отсутствие рецидивов и восстановление детородной функции у пациенток репродуктивного возраста. К сожалению, не существует универсального метода лечения больных разного возраста с миомой матки и эндометриозом с различной клинической симптоматикой, длительностью заболевания, степенью поражения. В этой связи данную проблему следует решать комплексно с учетом известных патогенетических звеньев развития заболевания. Многие исследователи отмечают, что ни один современный метод лечения миомы матки и эндометриоза не является этиопатогенетическим, в связи с чем не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания. Учитывая многофакторность патогенетических механизмов, приводящих к возникновению миомы матки и аденомиоза, следует отметить, что применение только какого-либо одного лекарственного средства в большинстве случаев не приводит к стойкому клиническому эффекту. В каждом конкретном клиническом случае желательно своевременно определить место того или иного метода, а при необходимости их разумно сочетать. Необходимо еще раз отметить, что в настоящее время приоритетным направлением в лечении миомы матки и аденомиоза является органосберегающая тактика, при котором важная роль принадлежит консервативной терапии.Комплексное лечение больных миомой матки в сочетании с аденомиозом должно включать фармакологическую коррекцию, направленную на улучшение микроциркуляции, реологических и коагуляционных свойств крови, перфузии тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами, репарацию и нормализацию механизмов иммунного контроля, максимальное восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей.В этом аспекте особо актуальным является применение препарата Курантил с учетом его антикоагулянтного и антиагрегантного эффектов.

Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что значительно более частыми причинами обращаемости в лечебно-профилактические учреждения становятся нарушение менструальной функции, клинически выраженные формы эндометриоза, патологическое течение перименопаузы и постменопаузального периода. Средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с маточными кровотечениями превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Ввиду многообразия условий и причин для возникновения маточных кровотечений для их обозначения уместно использование термина «аномальные маточные кровотечения», под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления – независимо от их генеза.

Оперативное родоразрешение является одним из основных факторов риска развития послеродовой инфекции. Эндометрит после операции планового кесарева сечения встречается у 5–10%, после экстренного – у 15–20% родильниц, получавших во время операции антибиотикопрофилактику, и у 30–35% – без антибиотикопрофилактики. Несмотря на снижение материнской смертности, гнойно-септические послеродовые осложнения занимают устойчивое лидирующее положение в ее структуре. По данным проф. М.А.Репиной, в Санкт-Петербурге в 1991–2004 гг. показатель материнской смертности от сепсиса составил 12,4 на 100 тыс. живорожденных детей. Большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента возможной микробной контаминации и поддержании этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Другими словами – это профилактика возможной инфекции, а потому она всегда является «эмпирической». Многочисленные клинические данные убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения уменьшает число послеоперационных осложнений до 1,5–5%.С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных возбудителей послеоперационных осложнений. Если для профилактики использовать антибиотики широкого спектра, не остается антибиотиков резерва для лечения. Практически всем этим требованиям отвечает b-лактамный антибиотик Трифамокс ИБЛ® («БАГО», Аргентина), представляющий собой комбинацию амоксициллина (1000 мг) и сульбактама (500 мг), которая обеспечивает широкий спектр противомикробного действия, охватывающий многочисленные клинически значимые грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой клинико-морфологический синдром, развивающийся при нарушении или извращении венозного оттока, и относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин.При беременности риск развития ХВН и ее осложнений значительно возрастает.При отсутствии показаний для срочного хирургического вмешательства во время беременности и в течение 1-го года после родов применяются консервативные методы лечения ХВН. Эти методы включают режим, диету, лечебную физкультуру, применение эластической компрессии, физиотерапии, флеботоники и флебопротекторы, применение наружных средств, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям). Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности и при регулярном приеме достаточно эффективно. Диосмин оказывает венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действие. За счет стабилизации сосудистой стенки снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию и лимфодренаж. У беременных с высоким риском развития тромботических осложнений (тромбозы и тромбоэмболии у родственников, невынашивание беременности в анамнезе, повторяющиеся тромбозы, тромбофлебиты, выявленные тромбофилии) необходимо назначение антитромботической терапии.

Среди психотропных средств, транквилизаторы являются наиболее широко применяемыми в условиях как стационарного, так и амбулаторного лечения. Сфера их использования выходит далеко за рамки психиатрии, охватывая соматические заболевания, неврологию, хирургию, анестезиологию, онкологию, дерматологию, геронтологию, педиатрию, наркологию и, конечно же, акушерство и гинекологию.Можно утверждать, что предотвращению дисгармоничного течения климактерического периода у женщины в виде климактерических вегетативных и пограничных психических расстройств способствует выбор адекватной терапевтической стратегии. Афобазол можно отнести к препаратам, способным существенно улучшать психическое состояние пациенток.

В последние 20 лет в России отмечалось повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц обоих полов. Недооценка частоты и тяжести последствий сердечно-сосудистой патологии у женщин в последнее время сменилась значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме. При этом многие работы посвящены изучению взаимосвязи функционирования сердечно-сосудистой и половой систем. Долгое время представлялось затруднительным разграничить влияние эстрогенного дефицита, вызванного закономерным угасанием функции яичников, и собственно возрастных изменений в организме в переходный период на рост частоты этих заболеваний. В последнее время клинические данные о влиянии овариэктомии у молодых женщин на риск развития ССЗ. Так, частота атеросклеротического поражения аорты возрастает в 3 раза, риск инфаркта миокарда – в 7 раз, отмечается более высокая частота нарушений суточного профиля артериального давления (АД) и артериальной гипертензии (АГ) по сравнению с женщинами с нормально функционирующими яичникам, что убедительно свидетельствуют о значительной роли эстрогенного дефицита в генезе этих расстройств вне зависимости от возраста. АГ является одним из ведущих факторов риска и вносит существенный вклад в показатели CCЗ и смертности. У женщин репродуктивного возраста отмечается более низкий уровень систолического и диастолического давления по сравнению с мужчинами (в среднем разница составляет 6–7 и 3–5 мм рт. ст. соответственно). До наступления менопаузы АГ в женской популяции встречается гораздо реже, чем у мужчин, что в определенной мере объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Интересно, что распространенность некоторых нарушений, учащающихся с возрастом (инсульт, гипертрофия левого желудочка, почечная недостаточность), среди мужчин и женщин с уже диагностированной АГ является сходной, в связи с чем профилактика и адекватное лечение АГ у последних приобретает все большее значение.

Менопауза – закономерное физиологическое состояние в жизни каждой женщины, однако гормональные сдвиги, происходящие в период климактерия (особенно снижение уровня эстрогенов), нередко являются предвестниками многих потенциальных проблем со здоровьем, которые могут повлиять не только на качество, но также и на продолжительность жизни женщины. Этот отрезок жизни можно считать критическим для организма женщины в связи с перестройкой на фоне дефицита эстрогенов практически всех эстрогензависимых систем. Применение и приверженность заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в последние годы в большинстве стран Европы и в США значительно увеличились благодаря пониманию врачами и женщинами, что данная терапия обладает разносторонними положительными эффектами, а не только купирует ранние климактерические симптомы.

Изучению различных аспектов эндометриоза посвящены многие работы отечественных и зарубежных ученых. Несмотря на революционные молекулярно-биологические открытия последнего десятилетия, позволившие с позиции целостного организма изучить основные патогенетические звенья при «эндометриоидной болезни», наиболее серьезные дискуссии возникают относительно выбора рационального метода лечения этого сложного контингента больных.До настоящего времени ни одна из стратегий лечения эндометриоза не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания.Все виды консервативного лечения эндометриоза основаны на концепции о том, что эктопически расположенный эндометрий находится под влиянием циклического воздействия половых гормонов. Целью лечения является угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы для достижения гипоэстрогенного состояния и развития атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Лечение следует подбирать индивидуально, учитывая возможные, даже минимальные, побочные эффекты (т.е. начинать с назначения наименее агрессивных и дорогостоящих препаратов). С этой точки зрения абсолютно оправдано начинать терапию эндометриоза с назначения монофазных оральных контрацептивов (ОК), особенно при легких формах заболевания или с целью профилактики рецидивов.

В настоящее время ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин. Этот факт известен с древних времен.Взаимосвязь между нарушениями функции репродуктивной системы и ожирением была изложена в 1934 г. в классической статье Штейна и Левенталя при описании синдрома поликистозных яичников. Несколько позже в 1952 г. Rogers и Mitchell опубликовали данные о том, что 43% женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием страдают ожирением. В дальнейшем роль ожирения в генезе репродуктивной дисфункции была доказана во многих исследованиях (Hartz и соавт., 1979; Norman и соавт., 1998; R.Pasquali и соавт., 2003; и др.). Ожирение – это хроническое заболевание, тесно связанное с развитием не только экстрагенитальных заболеваний, но и с возникновением гинекологических заболеваний, сопряженных с высоким риском нарушений менструального цикла, развития бесплодия, патологических изменений в яичниках и эндометрии. Известно, что уменьшение массы тела взаимосвязано с восстановлением нарушенного менструального цикла, для которого достаточно снизить массу тела более чем на 10–15%. При этом у 60–70% женщин с ожирением восстанавливается регулярный ритм менструаций и у 1/2 наступает беременность без применения гормонотерапии или других вспомогательных методов лечения.Ожирение оказывает неблагоприятное влияние и на генеративную функцию: повышается риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода, увеличивается частота рождения детей с различными нарушениями, что ведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.