Khronicheskiy endometrit: vozmozhnosti diagnostiki i lecheniya

Abstract

Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. Причиной хронизации воспалительного процесса является незавершенность заключительной фазы воспаления – регенерации ткани и формирующиеся в тканях эндометрия множественные нарушения тканевого гомеостаза.В последние годы большое внимание уделяют исследованию диагностической ценности штрих-биопсии эндометрия, получаемой при аспирации содержимого полости матки с помощью специальных канюлей. В исследованиях А.В.Шуршалиной (2007 г.) показана высокая, достигающая 85–97% диагностическая точность штрих-биопсии эндометрия, проводимой в амбулаторных условиях. Результаты многочисленных клинических исследований показывают, что эффективной является только этапная и комплексная терапия ХЭ, учитывающая все звенья патологического процесса в эндометрии.

Full Text

Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. Причиной хронизации воспалительного процесса является незавершенность заключительной фазы воспаления – регенерации ткани и формирующиеся в тканях эндометрия множественные нарушения тканевого гомеостаза. Течение заболевания зависит от агрессивности микроорганизма, инициирующего воспалительный процесс, и от исходного состояния иммунитета пациентки. «Срыв» механизмов локальной резистентности спообствует персистенции микробных агентов, поддерживая хронизацию воспалительного процесса. В настоящее время ХЭ выделен в отдельную нозологическую форму заболевания эндометрия. Это обусловлено множественными клиническими наблюдениями и научными исследованиями, свидетельствующими о том, что: • регистрируемые при ХЭ морфофункциональные изменения слизистой оболочки тела матки создают условия для нарушений генеративной функции женщины. По данным А.В.Шуршалиной (2007 г.), ХЭ был единственной верифицированной причиной невынашивания беременности у 52% и бесплодия у 18,8% обследованных пациенток; • нарушения рецептивности эндометрия (способности реагировать на циклические колебания уровней стероидных гормонов крови для обеспечения имплантации оплодотворенной яйцеклетки) у пациенток с ХЭ является важной проблемой при проведении лечебных циклов в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным Л.Н.Кузьмичева (2002 г.), ХЭ коррелирует с высокой частотой неудач программ экстракорпорального оплодотворения и репродуктивных потерь в циклах ВРТ; • множественные клинические проявления в виде нарушений менструального цикла (менометроррагии и ациклические кровотечения), синдрома хронических болей внизу живота, хронических белей, диспареунии, альгодисменореи снижают качество жизни пациенток с ХЭ [1, 8]. Как правило, ХЭ является исходом острого эндометрита у пациенток, перенесших различные осложненные внутриматочные манипуляции (роды, искусственные аборты, гистероскопии, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов и т.д.). Вместе с тем исследователи не исключают первичную хронизацию патологического процесса в эндометрии у пациенток с нарушениями факторов локальной резистентности [1]. К группе риска относят пациенток с бактериальным вагинозом, микоплазменной инфекцией, эндоцервицитами вирусного происхождения и т.д. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что ХЭ выявляется примерно у 10% женщин репродуктивного возраста, но его частота увеличивается до 23–57% у пациенток с нарушениями генеративной функции [1, 4, 5]. Этиология Существуют различные классификации ХЭ. Наиболее приемлемой из них, по-видимому, является классификация C.Buckley, H.Fox (2002 г.), согласно которой выделяют: • неспецифический ХЭ: при проведении бактериологического обследования пациенток в клетках слизистой оболочки тела матки специфическая флора не выявляется. Данная форма ХЭ, как правило, развивается у пациенток на фоне использования внутриматочных контрацептивов, при бактериальном вагинозе, после лучевой терапии органов малого таза, у ВИЧ-инфицированных пациенток; • специфический ХЭ: при исследовании биоптата эндометрия выявляют хламидии, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, энтеровирусы), бактериальную флору (микобактерии туберкулеза, гонококки, актиномицеты, сифилис), микоплазмы, грибы, простейших и паразитов. Клинические проявления Клиническая картина ХЭ характеризуется малосимптомностью и «стертостью» клинических проявлений. Наиболее частыми жалобами пациенток с ХЭ являются нарушения менструального цикла по типу менометроррагий или ациклических кровотечений разной интенсивности, а также влагалищные бели, «тянущие» боли внизу живота. Однако нередко единственными клиническими проявлениями ХЭ являются бесплодие и/или невынашивание беременности [1, 4, 6]. В связи с неспецифичностью клинических проявлений ХЭ в настоящее время рассматривают как клинико-морфологический синдром, при котором обе составляющие диагноза (клинические симптомы и морфологическая картина) являются одинаково важными и существенно дополняют друг друга (А.В.Шуршалина, 2007). Диагностика Помимо клинических проявлений, ХЭ диагностируется с помощью инструментальных методов – трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), диагностической гистероскопии и морфологического исследования эндометрия. УЗИ для верификации ХЭ проводят на 7–8-й день менструального цикла. Разработаны УЗИ-признаки ХЭ [2]: • изменение эхо-структуры эндометрия, появление участков повышенной и пониженной эхогенности срединной структуры (М-эхо) тела матки; • появление гиперэхогенных структур в базальном слое эндометрия; • расширение полости матки, наличие жидкого содержимого через 3–5 дней после окончания менструации; • асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия, истончение М-эха. Чувствительность метода УЗИ при ХЭ может достигать 88%, специфичность – 92% [2]. Гистероскопию проводят в I фазу менструального цикла (на 8–10-й день цикла). Наиболее часто встречающими признаками являются визуализируемые единичные или множественные очаги гиперемии слизистой оболочки тела матки со светлым точечным центром (симптом «клубники»), неравномерность толщины, отек и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки матки, микрополипы. Чувствительность данного метода диагностики ХЭ достигает 55%, а специфичность – 92–99% [5]. Трудности гистероскопической интерпретации патологии обусловлены отсутствием типичных макроскопических признаков ХЭ. Вместе с тем, по мнению исследователей, при подозрении на ХЭ гистероскопию необходимо проводить для исключения внутриматочной патологии [6, 8]. Морфологическое исследование эндометрия на 7–10-й день менструального цикла является «золотым стандартом» диагностики ХЭ. В настоящее время выделены общепринятые морфологические критерии ХЭ [3, 6, 7]: • очаговая гиперплазия, очаговые воспалительные лимфоидные инфильтраты в базальном и других слоях эндометрия; • наличие плазматических клеток в строме; • очаговый фиброз стромы; • склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия. По мнению C.Buckley (2002 г.), неравномерный фиброз стромы эндометрия при ХЭ обусловливает существенное снижение кровотока из-за редукции капиллярного русла. Возникающая при этом диссоциация рецепторного аппарата эндометрия приводит к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, нарушает гравидарную перестройку слизистой оболочки тела матки и является субстратом формирования привычного невынашивания беременности и бесплодия. В последние годы большое внимание уделяют исследованию диагностической ценности штрих-биопсии эндометрия, получаемой при аспирации содержимого полости матки с помощью специальных канюлей. В исследованиях А.В.Шуршалиной (2007 г.) показана высокая, достигающая 85–97% диагностическая точность штрих-биопсии эндометрия, проводимой в амбулаторных условиях. Терапия Лечение хронического воспалительного заболевания матки является сложной клинической задачей в связи с множественностью патогенетических звеньев патологического процесса: эволюцией микробных факторов, преобладанием ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов в качестве возбудителей воспалительного процесса; существенным изменением параметров общего и местного иммунитета у пациенток, обусловливающим хронизацию и длительное течение заболевания в стертой форме с формированием вторичных внутриорганных соединительно-тканных изменений, извращающих реакцию на проводимую антибактериальную терапию. Кроме того, почти у 75% пациенток ХЭ сочетается с другими патологическими изменениями органов малого таза, прежде всего со спаечным процессом в малом тазе, наружным генитальным эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки и т.д. Результаты многочисленных клинических исследований показывают, что эффективной является только этапная и комплексная терапия ХЭ, учитывающая все звенья патологического процесса в эндометрии. На I этапе лечения необходима элиминация микробного фактора и проведение специфической противомикробной терапии с учетом вида выделенного возбудителя и его чувствительности к различным лекарственным препаратам. В случаях вирусной инвазии необходимо снизить степень ее активности. На II этапе лечебные мероприятия направлены на восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия: устранение вторичных повреждений, ишемии ткани, восстановление локальной гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап терапии нередко является продолжительным (2–3 мес), но очень важным, так как позволяет добиться завершения воспалительного процесса – регенерации поврежденной слизистой оболочки тела матки. Для этого используют различные варианты метаболической терапии, преформированные физические и бальнеологические факторы, гормональные препараты. Однако клинический опыт свидетельствует о том, что при первичном обследовании пациенток с ХЭ почти в 70% случаев применение традиционных рутинных методов исследования не позволяет выявить этиологический фактор воспаления. В связи с этим в большинстве случаев пациенткам проводится эмпирическая антимикробная терапия в виде комбинаций фторхинолонов и нитроимидазолов, цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, назначаются различные сочетания защищенных пенициллинов с макролидами. При наличии вирусной инфекции (вирус простого герпеса) дополнительно применяют современные аналоги нуклеозидов в длительном режиме (до 3–4 мес). При проведении терапии ХЭ возможно снижение эффективности лечения из-за нарушения транспорта лекарственных препаратов в очаг воспаления вследствие локальных процессов склерозирования тканей и множественных нарушений микроциркуляции. Склеротические изменения в эндометрии подчиняются общим закономерностям развития патологического процесса: чем больше повреждение, тем сильнее процессы склерозирования. В исследованиях А.В.Шуршалиной у пациенток с ХЭ выявлены значительные нарушения ангиоархитектоники эндометрия: • склерозирование стенок сосудов, образование периваскулярного склероза вокруг спиральных артерий; • усиление неоангиогенеза с формированием сосудов капиллярного и синусоидального типов. Однако в соединительно-тканных сращениях эндометрия при ХЭ преобладает коллаген III типа, легко деградируемый коллагеназами III типа, вырабатываемыми макрофагами, плазматическими клетками и фибробластами, что делает процесс склерозирования при ХЭ преимущественно обратимым и вселяет надежды на восстановление морфологических нарушений у данной группы больных. В связи с этим уже на начальном этапе терапии ХЭ в комплекс лечебных мероприятий включают различные иммуномодуляторы и энзимные препараты, активирующие процессы фагоцитоза и деградации соединительной ткани. Способностью активировать действие лекарственных препаратов, облегчать их проникновение в ткани, как известно, обладают протеолитические ферменты, которые уже несколько десятилетий используют в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза [1]. Наиболее универсальным общепризнанным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза. Однако терапевтический эффект существующих ферментных препаратов на основе гиалуронидазы (Лидаза, Alidasa, Hyalasa, Hyalidasa и др.) низок из-за быстрого их разрушения в биологических средах и антигенности как чужеродного организму белка. В последние годы в клиническую практику внедрен препарат Лонгидаза (НПО «Петровакс Фарм»), являющийся конъюгатом гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем полиоксидонием. Использование новых высоких технологий позволило синтезировать эту пролонгированную термостабильную форму гиалуронидазы, устойчивую к действию ингибиторов. Кроме того, фармакологический носитель полиоксидоний обладает собственной фармакологической активностью как иммуномодулятор, детоксикант, антиоксидант с умеренно выраженными противовоспалительными свойствами. Экспериментальные доклинические испытания препарата Лонгидаза показали выраженное снижение аллергизирующего, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действий. Таким образом, препарат Лонгидаза является полифункцональным фармакологическим средством, способным подавлять острую фазу воспаления, предотвращать реактивный рост соединительной ткани и вызывать обратное развитие фиброза, т.е. корригировать сложный комплекс ауторегуляторных реакций соединительной ткани. Результаты исследования Обследованы 80 пациенток репродуктивного возраста с верифицированным на основании УЗИ, гистероскопии и патоморфологического исследования эндометрия диагнозом ХЭ. Из них у 28 пациенток на фоне ХЭ выявлены внутриматочные синехии, у 18 – полипы и простая очаговая гиперплазия эндометрия. Всем пациенткам проведено диагностическое выскабливание эндометрия, прицельная полипэктомия, разрушение внутриматочных синехий и комплексная противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия, ненаркотические анальгетики). Пациентки основной группы, помимо базовой терапии, получали препарат Лонгидазу (по 3000 МЕ внутримышечно) со 2-го после операции дня с интервалом 4–5 дней (курс – 10–15 инъекций). Выбор препарата Лонгидаза был обусловлен его лечебными свойствами: • протеолитической активностью, во много раз превышающей таковую используемых ранее препаратов гиалуронидазы; • хелатирующими (связывающими свободные радикалы и стимуляторы радикальных реакций) свойствами; • противовоспалительными свойствами (за счет снижения уровней цитокинов и усиления бактерицидных свойств макрофагов), • системным воздействием на гиперплазию соединительной ткани; • регулирующим эффектом на сосудисто-тканевые барьеры и состояние иммунной системы. Пациентки группы сравнения получали только базовую терапию. Продолжительность I этапа лечения составила 10–15 дней. На II этапе терапии всем пациенткам в течение 2–3 мес проводили гормональную терапию: • эстроген-гестагенные препараты (по контрацептивной схеме для пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия – очаговая гиперплазия, полипы); • заместительная гормональная терапия эстрогенами и гестагенами (для пациенток с фиброзированием стромы и внутриматочными синехиями). Пациентки основной группы продолжали использование препарата Лонгидаза в указанном режиме, в группе сравнения женщины получали только базовую гормональную терапию. В результате проведенного лечения все пациентки основной группы отметили субъективное улучшение состояния: исчезли «тянущие» боли внизу живота, уменьшился объем менструальной кровопотери, исчезли «мажущие» кровяные выделения до и после менструаций, менструации стали малоболезненными или безболезненными, прекратились бели из половых путей. В группе сравнения полный клинический эффект получен в 73,3% случаев. Зарегистрирован выраженный лечебный эффект Лонгидазы в виде восстановления морфофункционального состояния эндометрия. Так, по данным УЗИ, при мониторинге менструального цикла восстановление правильной эхо-структуры эндометрия в динамике зарегистрировано у 87,8% женщин. При контрольном обследовании полости матки рецидив внутриматочных сращений выявлен у 4,5% пациенток основной группы и у 40% женщин из группы сравнения. Беременность в течение первых 4 мес по окончании комплексной терапии наступила у 43,6% пациенток с бесплодием из основной группе и у 17,3% женщин из группы сравнения. Таким образом, ХЭ является заболеванием, оказывающим существенное влияние на состояние репродуктивной функции и качество жизни женщины. Этот клинико-морфологический синдром требует обязательной верификации с помощью инструментальных методов исследования. Референтным методом диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия на 7–10-й день менструального цикла. Комплексная терапия ХЭ должна быть патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах микробиологического, иммунологического и морфологического исследования эндометрия. При стерильных посевах эндометрия у пациенток с клиническими проявлениями ХЭ и типичной морфологической картиной заболевания оправданной является тактика эмпирической терапии препаратами широкого антибактериального и противовирусного спектра действия. Важным этапом терапии пациенток с ХЭ является проведение комплексной реабилитации морфофункциональных повреждений эндометрия путем назначения иммунокорректоров, энзимных препаратов и дифференцированного подбора гормональных препаратов. Длительность этого этапа составляет не менее 2–3 мес. Критериями эффективности проведенной терапии являются: • купирование клинических проявлений заболевания; • восстановление УЗИ-картины эндометрия в динамике менструального цикла; • восстановление морфологической структуры эндометрия; • восстановление репродуктивной функции.