PRAKTIChESKAYa GINEKOLOGIYa: klinicheskie lektsii Lechenie ozhireniya kak aspekt uluchsheniya demograficheskoy situatsii

Abstract

Бесплодие – крайне серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья.На долю эндокринного женского бесплодия приходится около 40%. Эта форма характеризуется чрезвычайной полиморфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако существует признак, позволяющий объединить в одну группу столь разные нозологические формы, – это ановуляция. В то же время на основании многочисленных исследований и наблюдений, ведущим симптомом, объединяющим основные нейроэндокринные заболевания в гинекологии, помимо ановуляции, является ожирение. Учитывая значительную распространенность данного заболевания и отсутствие должного внимания к проблеме ожирения как со стороны врачей, так и самих пациентов, часто поздняя диагностика и неадекватная терапия не позволяют оказать помощь бесплодной паре на должном уровне.

Full Text

Возникшая в 1990-е годы и продолжающаяся до настоящего времени кризисная демографическая ситуация в России во многом определяется низкими показателями репродуктивного здоровья населения, как мужского, так и женского. Здоровье женщин фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. В детстве происходит становление общесоматического здоровья, берут начало многие органические, а также функциональные заболевания женских половых органов, закладывается фундамент сексуального поведения, формируются репродуктивные установки. Хотя одной из причин низкой рождаемости в стране многие демографы считают общемировую тенденцию ориентации семьи на малодетность, необходимо больше внимания уделять не только репродуктивным установкам и заболеваниям репродуктивной системы. Основой борьбы за улучшение демографической ситуации в стране должна стать забота о соматическом и психическом здоровье населения. Бесплодие – крайне серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья. К социальным факторам бесплодного брака относятся снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения, резкое влияние частоты бесплодного брака на демографическую ситуацию в популяции и государстве в целом. Психическое неблагополучие характеризуется лабильностью нервной системы, формированием комплекса неполноценности, развитием тяжелых психосексуальных расстройств. По определению ВОЗ, «бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 мес при условии детородного возраста супругов». Доля бесплодных браков на территории России находится в пределах от 8 до 17,5% и не имеет тенденции к снижению. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает уровень 15%, то проблема бесплодия приобретает государственное значение, так как оказывает влияние не только на конкретных индивидуумов, но на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения. В этой связи сохранение и восстановление репродуктивного здоровья становится важнейшей медицинской задачей государственного значения, решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда. Динамика снижения массы тела у включенных в исследование пациенток (M±m) Группа Средняя масса тела, кг до начала наблюдения через 1 год наблюдения 1-я (n=76) 103,7±1,8 79,5±0,7 2-я (n=69) 107,2±0,5 91,4±1,2 На долю эндокринного женского бесплодия приходится около 40%. Эта форма характеризуется чрезвычайной полиморфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако существует признак, позволяющий объединить в одну группу столь разные нозологические формы, – это ановуляция. В то же время на основании многочисленных исследований и наблюдений, ведущим симптомом, объединяющим основные нейроэндокринные заболевания в гинекологии, помимо ановуляции, является ожирение. Учитывая значительную распространенность данного заболевания и отсутствие должного внимания к проблеме ожирения как со стороны врачей, так и самих пациентов, часто поздняя диагностика и неадекватная терапия не позволяют оказать помощь бесплодной паре на должном уровне. Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус-гипофиз-яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение беременности. Чем больше выражена степень ожирения, тем значительнее нарушено здоровье женщины и повышен риск развития нарушений репродуктивной системы. Результаты многочисленных исследований доказывают, что избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, которые в свою очередь способствуют изменению секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГНРГ), гормонов аденогипофиза и яичников и приводят к дискоординации в работе сложной нейроэндокринной системы. Помимо вторичного влияния хронической гиперэстрогении на функцию гипоталамо-гипофизарной оси после накопления жировой ткани, существует и первичное влияние нарушенного пищевого поведения, т.е. отсутствие подавляющего сигнала из вентромедиального гипоталамуса (центр насыщения) в латеральный гипоталамус (центр голода) вследствие чего постоянно активный латеральный гипоталамус обусловливает повышение уровня нейромедиаторов. Для нормальной функции яичников необходима определенная частота и амплитуда импульсной секреции гонадотропинов. Импульсы имеют определенную амплитуду и вызывают поступление ГНРГ в портальную систему, стимулируя импульсную секрецию лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов клетками аденогипофиза, что приводит к морфологическим и секреторным изменениям в яичниках. В аркуатных ядрах гипоталамуса происходит синхронизация активности нейронов, причем пульсирующий ритм обеспечивается нейромедиаторами дофамином, нейропептидом Y, норадреналином, серотонином и др. Высокий уровень нейрогормонов нарушает импульсную секрецию ГНРГ, что в свою очередь ведет к сбою выброса гормонов аденогипофиза. Таким образом, выход из замкнутой цепи, приводящей к ановуляторному состоянию, возможен только при снижении массы тела и искусственной регуляции пищевого поведения. Как известно, снижение массы тела – процесс длительный, требует комплексного подхода. Но, несмотря на широкий спектр возможностей применения различных форм гипокалорийного питания и физических нагрузок, добиться значительного результата удается не всегда. Более того, применение только двух этих методов занимает длительное время. Репродуктивный возраст – ограниченный период жизни женщины, и часто пациентка обращается за помощью через годы безуспешных попыток получения спонтанной беременности, стимуляции овуляции на фоне ожирения. Следовательно, оставшееся до начала угасания репродуктивной функции время ограничено, и требуются неотложные меры по лечению бесплодия и устранению причин, его вызвавших. Таким образом, включения в индивидуальные программы по снижению массы тела только подбора гипокалорийного рационального питания и сбалансированных физических нагрузок недостаточно: требуется медикаментозная терапия. Хотя попытки фармакологического воздействия на ожирение начались еще в прошлом веке, в настоящее время известно лишь несколько препаратов, прошедших многолетние многоцентровые исследования и, по-видимому, способствующих длительному и существенному снижению массы тела и не имеющих серьезных побочных эффектов. Одно из направлений разработки таких препаратов – ингибирование желудочно-кишечных липаз. Эти ферменты расщепляют пищевой жир, что способствует его всасыванию в кишечнике. В настоящее время в данной группе лекарственных средств зарегистрирован один препарат, ингибирующий активность желудочных и кишечных липаз – это орлистат (Ксеникал). Действуя несистемно, в просвете кишечника и угнетая активность липаз, Ксеникал способствует выведению 30% потребляемого пищевого жира из организма. Это приводит к 5–7% снижению массы тела уже в первые несколько недель приема. При его применении стабильное снижение массы тела может наблюдаться в течение нескольких лет, что несомненно позволяет предотвратить быстрый повторный набор массы тела и дает пациенткам возможность осуществить свою репродуктивную функцию. Для подтверждения данных мировых исследований нами было проведено клиническое наблюдение за пациентками с ожирением на этапе снижения массы тела и последующем этапе стимуляции овуляции, если в течение 1 года спонтанная беременность не наступала. В группы наблюдения были включены 145 женщин, обратившихся с жалобами на отсутствие беременности в течение 1 года и более при наличии регулярной половой жизни без применения методов контрацепции, отсутствии трубно-перитонеального фактора бесплодия и подтвержденной фертильности полового партнера. Пациентки были разделены на две равноценные группы: в 1-ю группу вошли 76 женщин, средняя масса тела которых составляла 103,7±1,8 кг, а во 2-ю – 69 женщин со средней массой тела, равной 107,2±0,5 кг. Пациенткам обеих групп был разработан гипокалорийный рацион питания и подобраны оптимальные физические нагрузки. С каждой из них была проведена тщательная консультация и на основании проведенного до начала наблюдения исследования были разъяснены причины отсутствия беременности (хроническая ановуляция, обусловленная нарушением пищевого поведения и сопутствующими избыточному накоплению жировой ткани дислипидемией, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью). Комплексное лечение ожирения пациенток 1-й группы было дополнено препаратом Ксеникал (по 120 мг с каждым основным приемом пищи). Наблюдение за пациентками на первом этапе исследования проводилось в течение 1 года. Динамика снижения массы тела представлена в таблице. В течение 1-го года наблюдения спонтанная беременность наступила у 7 (9,2%) пациенток 1-й группы и у 2 (2,9%) – 2-й группы. В 1-й группе после подтверждения наличия беременности препарат Ксеникал отменялся и в дальнейшем осуществлялась коррекция питания и физических нагрузок согласно состоянию пациенток. По окончании этапа снижения массы тела (1-го года наблюдения) пациенткам обеих групп предлагалось дальнейшее наблюдение на фоне соблюдения правил эукалорийного питания, физических нагрузок с включением препарата для стимуляции овуляции (клостилбегит в дозе 100 мг/сут). Препарат применялся в течение 6 менструальных циклов с 5 по 9-й дни цикла. Из 69 пациенток 1-й группы беременность наступила у 47 (68,1%), из 67 пациенток 2-й группы – у 25 (37,3%). Результаты проведенного наблюдения еще раз продемонстрировали непосредственную связь нарушений репродуктивной функции с избыточной массой тела и ожирением и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является первым и необходимым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что подключение лекарственного препарата Ксеникал, снижающего количество всасываемого жира, способствует более быстрому и достоверному снижению массы тела, улучшает прогноз возможной нормализации репродуктивной функции. Таким образом, оценка состояния соматического здоровья и репродуктивной функции бесплодной женщины с избыточной массой тела и ожирением с использованием современных стандартов обследования, своевременная диагностика факторов бесплодия, последовательное проведение этапов лечения позволяют в оптимальные сроки практически в 70% случаев добиться реализации репродуктивной функции.