Mikrobiologicheskaya diagnostika infektsiy, peredavaemykh polovym putem

Abstract

Прогресс в области диагностики ИППП привел к тому, что практическому врачу сегодня трудно оценить результаты микробиологического исследования, особенно при использовании молекулярных методов диагностики, позволяющих выявить минимальное количество микроорганизмов. Не все обнаруженные микроорганизмы являются этиологическим фактором развития инфекционного заболевания репродуктивных органов. Назрела необходимость оптимизации и стандартизации методов микробиологической диагностики ИППП. В лаборатории микробиологии ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН в течение многих лет проводятся исследования, направленные на выработку стандартов этиологического диагноза ИППП с привлечением всего комплекса диагностических исследований (микроскопических, культуральных, иммунофлюоресцентных, молекулярно-биологических и серологических методов) и создание практически приемлемого алгоритма диагностики и контроля излеченности этих инфекций.

Full Text

В диагностике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), большая роль отводится лабораторным, в частности микробиологическим, исследованиям. От точности поставленного этиологического диагноза во многом зависит успех лечения этих инфекций. Правильное установление диагноза зависит от того, насколько адекватен материал, направленный на исследование, насколько правильно выбраны методы диагностики, а также как врач интерпретирует полученные материалы. В настоящее время в широкую практику микробиологической диагностики, кроме традиционных методов, внедряются современные молекулярно-биологические методы, такие как полимеразно-цепная реакция (ПЦР), ПЦР в режиме реального времени, NASBA (nucleic acid sequence based amplification) в реальном времени и др. [6]. Прогресс в области диагностики ИППП привел к тому, что практическому врачу сегодня трудно оценить результаты микробиологического исследования, особенно при использовании молекулярных методов диагностики, позволяющих выявить минимальное количество микроорганизмов. Не все обнаруженные микроорганизмы являются этиологическим фактором развития инфекционного заболевания репродуктивных органов. Назрела необходимость оптимизации и стандартизации методов микробиологической диагностики ИППП. В лаборатории микробиологии ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН в течение многих лет проводятся исследования, направленные на выработку стандартов этиологического диагноза ИППП с привлечением всего комплекса диагностических исследований (микроскопических, культуральных, иммунофлюоресцентных, молекулярно-биологических и серологических методов) и создание практически приемлемого алгоритма диагностики и контроля излеченности этих инфекций. Значение микробиологической диагностики ИППП: • Медицинские учреждения, занимающиеся ведением пациентов с ИППП, в идеале должны быть обеспечены всем необходимым для идентификации любых возбудителей ИППП. • Базовый лабораторный метод для исследования отделяемого микроскопический, позволяет оценить необходимость назначения терапии, а в некоторых случаях следует проводить дообследование пациента на другие инфекции. • Минимально необходимым является применение микроскопического метода с окраской мазка по Граму – простой, быстрый, недорогой метод, позволяющий обнаружить полиморфно-ядерные лейкоциты и некоторые бактерии (например,N. gonorrhoeae). • Объем лабораторного исследования может быть разным и зависит от возможных клинических ситуаций. Если лечащий врач обучен и владеет методом прямой (bed side) микроскопии, он может сразу на первичном приеме поставить диагноз бактериального вагиноза, трихомоноза, кандидоза, цервицита у женщин или уретрита у мужчин. Кроме того, такой врач правильно возьмет клинический материал для лабораторного исследования. • Обязательно проведение лабораторного исследования в полном объеме в следующих ситуациях: – при подозрении на сексуальные действия относительно детей; – в случае сексуального насилия; – при обследовании для обнаружения бессимптомной инфекции; – при наличии цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) или вульвовагинита; – при клинической ситуации, когда диагноз не ясен; – при клинической ситуации, когда возможна антимикробная резистентность; – в случае неудачной терапии доказанной микробной инфекции; – при обследовании лиц, имевших сексуальные контакты с пациентами с установленными ИППП. Лабораторией должно быть обеспечено получение результата исследования лечащим врачом в максимально короткие сроки. Лабораторные тесты Для групп высокого риска, независимо от симптомов: • материал из цервикального канала и/или уретры для исследования: – на хламидии (прямой иммунофлюоресцентный метод – ПИФ, ПЦР, культуральный метод); – на гонококки (микроскопия по Граму, посев, ПЦР); – исследование вагинального отделяемого на трихомонады, дрожжеподобные грибы (прямая микроскопия нативного влажного мазка, микроскопическое исследование мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму); – мазок с задней стенки глотки и/или прямой кишки на гонококки (по показаниям); – кровь на наличие антител к ВИЧ, вирусам гепатитов, трепонемам; – цитологическое исследование соскоба эпителия цервикального канала для ранней диагностики рака шейки матки (если это исследование не проводилось в течение последних 12 мес). Примечание. Если пациентка перенесла гистерэктомию, материал для исследования берется из уретры и влагалища. Cкрининговые микробиологические исследования [4] При беременности: – при постановке на учет по беременности все женщины должны быть обследованы на сифилис, HbsAg, гепатит С и ВИЧ; тестирование на сифилис проводится повторно в III триместре беременности и непосредственно перед родами; – при первом визите к врачу беременных необходимо обследовать на гонорею. Обследование на наличие хламидий проводится по показаниям. У новорожденных: – имеющих риск перинатальной передачи ИППП. У доноров: – доноры крови, тканей, органов, спермы и яйцеклеток должны обязательно обследоваться на ВИЧ, вирусы гепатита В и С и сифилис; – при выявлении у доноров спермы факторов повышенного поведенческого риска заражения ИППП проводится дополнительное исследование уретральных образцов, мочи и спермы на N. gonorrhoeae и C. trachomatis, а сперма не используется до тех пор, пока повторный тест у донора на наличие антител к ВИЧ через 6 мес не будет отрицательным. Основные принципы лабораторной диагностики ИППП: – клинические материалы, транспортные системы и виды диагностических методов зависят от конкретного возбудителя и технических возможностей лаборатории; – разные лаборатории могут использовать различные коммерческие тест-системы для диагностики и взятия материала. Необходимо при этом строго соблюдать требования соответствующих инструкций; – необходимо поддерживать контакт с лабораторией для получения дополнительной информации. Особенности взятия материала: во всех случаях врач должен гарантировать: – качественное взятие материала; – доставку материала при оптимальных условиях; – специальную маркировку материала с указанием в направлении и медицинской карте пациента его фамилии и типа материала, а также анатомической области, откуда он получен; – избегать задержки при транспортировке; – обеспечить транспортировку при адекватном температурном режиме. Взятие материала для исследования Качество результата лабораторного исследования во многом зависит от физиологического состояния пациента на момент взятия клинического материала. Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях: – материалы взяты при наличии клинических признаков заболевания; – пациент не использовал местного лечения минимум последние 48–72 ч; – у женщин при исследовании материалов из урогенитального тракта взятие образцов желательно проводить приблизительно в середине менструального цикла (если заболевание не имеет явных проявлений) или в дни, когда нет кровянистых выделений (при обострении процесса); – у мужчин при исследовании материалов взятие образцов из уретры необходимо проводить при условии задержки мочеиспускания не менее 3–4 ч; – пациент не принимал душ в течение 24 ч. Если нет возможности придерживаться упомянутых условий, то следует помнить, что это может повлиять на качество исследования и исказить интерпретацию результатов. Всегда необходимо учитывать, что проведение системной терапии, особенно антибактериальными препаратами, может значительно повлиять на результат исследования и снизить его диагностическую ценность. Перед взятием образца важно понимать, какой материал должен быть взят, и что предполагается обнаружить. Обычно во время обследования пациента необходимо брать несколько клинических образцов для различных лабораторных исследований. Клинический материал можно получать с помощью пластиковой бактериологической петли, ложечки Фолькмана или ватного/дакронового тампона. Предпочтение во всех случаях следует отдавать дакроновым тампонам. Транспортировка клинического материала Во всех случаях необходимо строго соблюдать предписанные условия транспортировки материала [2–4]. Возбудители ИППП – очень "требовательные" микроорганизмы, поэтому несоблюдение правил транспортировки может отразиться на результатах диагностике. Условия транспортировки зависят от вида клинического материала и выбранного метода последующей диагностики. Главным является очень быстрая доставка материала с соблюдением температурного режима. После взятия клинического материала для проведения прямой микроскопии нативных препаратов необходимо срочно (в течение нескольких минут) доставить материал в лабораторию при соблюдении температурных условий (20–37оС). При наличии определенного опыта врач может сам на приеме провести микроскопическое исследование нативных препаратов. Для исследования препаратов, окрашенных анилиновыми красителями, препарат необходимо высушить на воздухе и доставить в лабораторию в тот же день. В случае более длительного хранения препарат можно зафиксировать в пламени горелки (для окрашивания по Граму) или 96% спиртом (для окрашивания метиленовым синим). Фиксированные препараты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней. Препараты, предназначенные для исследования иммунолюминесцентными методами, необходимо в тот же день доставить в лабораторию. В случае необходимости фиксированные в течение 1–2 мин холодным ацетоном препараты можно хранить при -6–(+2)оC в течение 3 дней, при -20оС – в течение 1 мес. Для культуральной диагностики хламидийной инфекции до транспортировки материал следует сохранять в специальной транспортной среде в холодильнике при 4–6оС и в течение 24 ч доставить в лабораторию, обложив пробу льдом. Исследование требует сохранения живых хламидий, и изменение температуры при транспортировке может быть решающими для получения достоверного результата. Для культуральной диагностики гонореи и трихомоноза образцы следует направлять в лабораторию как можно быстрее (сразу после посева на специальную среду). Материал необходимо транспортировать в лабораторию при температуре не ниже 18оС (не охлаждать!). При нарушении правил транспортировки вероятность выделения гонококков и трихомонад резко снижается. Для культуральной диагностики бактериальных инфекций и кандидоза взятый материал доставляется в лабораторию в специальной транспортной среде как можно быстрее, не позднее 24 ч после взятия. Нормальная микрофлора генитального тракта Врач-клиницист должен ориентироваться в составе нормальной микрофлоры урогениталий, чтобы оценить результаты лабораторных исследований. Из огромного количества разнообразных микроорганизмов очень редкие из них действительно вызывают заболевание. К патогенным микроорганизмам, выделение которых требует назначения антибактериальных препаратов, относят Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus dukrei, Chlamydia trachomatis, а также Trichomonas vaginalis. Существует большая группа условно-патогенных микроорганизмов, которые могут присутствовать в норме и вызывать заболевание при определенных условиях – это микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, гарднереллы, дрожжеподобные грибы. Нормальная микрофлора урогенталий играет существенную роль в защите от патогенных видов микроорганизмов. У мужчин уретра содержит мало видов бактерий – это Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp. (преимущественно зеленящие), Corynebacterium spp., Ureaplasma urealyticum в небольшом количестве. Женская уретра обычно содержит больше микробных тел, как правило, этих же комменсалов. Во влагалище женщин содержится огромное количество бактерий – 108–1010 бактериальных тел на 1 г жидкости. Значение микроскопических методов диагностики Первым этапом диагностики инфекций репродуктивного тракта является оценка микробиоценоза гениталий с определением количества лейкоцитов, эпителия, соотношения лейкоцитов и эпителия, слизи и морфотипа бактерий. Причем в этой части диагностики активное участие должен принимать клиницист, который берет материал для исследования и интерпретирует его как с точки зрения качества взятия, так и для постановки предварительного (а в ряде случаев и окончательного) диагноза. Специально обученный врач на приеме при использовании метода прямой (bed side) микроскопии нативных и окрашенных мазков может оценить воспалительную реакцию, обнаружить "ключевые" клетки, мицелий дрожжеподобных грибов, выявить подвижные трихомонады [2–4]. Оценка врачом воспалительной реакции на основании физикального осмотра и микроскопического исследования позволит правильно взять адекватный материал для исследования и направить его в лабораторию для уточнения диагноза. Микроскопические методы исследования не позволяют выявить все многообразие микроорганизмов, населяющих переднюю уретру у мужчин или влагалище женщин. Однако при микроскопическом исследовании можно оценить воспалительную реакцию, количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, клеток слущенного эпителии и, что особенно важно, соотношение между лейкоцитами и клетками эпителия, а также наличие или отсутствие лактобацилл. Более углубленное микробиологическое исследование поможет установить этиологию предполагаемой инфекции, если при микроскопии выявлено воспаление. Нарушение микробиоценоза влагалища – дисбиоз имеет клиническое проявление, наиболее яркое при бактериальном вагинозе (БВ). Диагноз БВ устанавливают по определенным критериям Amsol на основании клинической и микроскопической картины. При микроскопическом исследовании обращают внимание на большое количество слущенных клеток многослойного плоского эпителия с адгезированными на них бактериями ("ключевые клетки") и небольшое количество лейкоцитов (соотношение лейкоцитов к клеткам эпителия <1:1) [3]. Важно помнить, что в ассоциации микроорганизмов, которые могут быть выделены при БВ, входят гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы, вибрионы рода Mobiluncus, анаэробные кокки и анаэробные бактерии. Урогенитальный кандидоз имеет характерную клиническую картину, а лабораторная диагностика (преимущественно микроскопическая) заключается в выявлении мицелия и/или почкующихся форм дрожжеподобных грибов [3]. Трихомоноз также не требует специальных, особенно молекулярно-биологических, методов исследования, так как подвижные формы трихомонад хорошо видны при исследовании нативных препаратов или при их культивировании [3–10]. Дополнительные лабораторные тесты при некоторых клинических ситуациях [4] Серологическое исследование на сифилис: Серологическое исследование на гепатит В: • наличие симптомов, указывающих на любую стадию сифилиса • указания на наличие контакта с больным сифилисом • занятие проституцией • сексуальные контакты в анамнезе в регионе с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по сифилису • наркозависимые лица с инъекционным путем введения наркотиков • занятие проституцией • социально-дезадаптированные лица •указания на наличие контакта с больным гепатитом В в анамнезе • сексуальные контакты в анамнезе в регионе с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по гепатиту В Серологическое исследование на гепатит С: • наркозависимые лица с инъекционным путем введения наркотиков • наркозависимые лица с инъекционным путем введения наркотиков • переливание крови/кровезаменителей в анамнезе При наличии генитальных язв: • отделяемое необходимо исследовать методом темнопольной микроскопии на наличие T. pallidum • материал с поверхности исследовать на вирус герпеса (1-го и 2-го серотипов) методами ПИФ и/или ПЦР • серологические исследования на сифилис • исследование на H. ducreyi при наличии сексуальных контактов в анамнезе в эндемичном регионе При наличии симптомов цервицита/уретрита: • материал из цервикального канала и/или уретры для микроскопического исследования по Граму • при отсутствии грамотрицательных диплококков в мазках – культуральное исследование на гонококки, исследования на наличие хламидий (ПИФ, культуральный метод или ПЦР), Mycoplasma genitalium (ПЦР, ПЦР в реальном времени), уреаплазмы (культуральный метод с количественной оценкой результатов, ПЦР в реальном времени) и другие возможные возбудители При наличии симптомов вагиноза/вагинита: • определение рН вагинального отделяемого, проведение аминного теста, исследование нативных влажных мазков и мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму, для выявления «ключевых клеток», трихомонад, дрожжеподобных грибов Микробиологические методы диагностики гонореи Для диагностики гонореи недостаточно проведения микроскопического исследования материалов, полученных из цервикального канала или уретры женщин, с окраской их по Грамму, так как чувствительность этого метода составляет лишь 30–50%. У мужчин с клиническими проявлениями уретрита этот метод имеет высокую чувствительность и специфичность. Наши исследования показали, что в настоящее время требуется пересмотр перечня методов, рекомендованных для диагностики гонореи, особенно в плане скрининга этой инфекции. Кроме того, требуется улучшение качества питательных сред, используемых для культуральной диагностики гонореи [11]. При постановке диагноза гонореи у беременных, подростков и детей, а также в случае сексуального насилия, обязательным является также проведение культурального исследования вне зависимости от результатов микроскопического исследования. Кроме того, культуральное исследование на гонорею проводится при наличии грамотрицательных или грамвариабельных диплококков в мазках и отсутствии клинических проявлений заболевания, при исследовании материалов из экстрагенитальной локализации (носоглотка, прямая кишка и др.), при хроническом течении заболевания. Так как, кроме Neisseria gonorrhoeae, существует еще большое количество непатогенных нейссерий, особенно в полости рта, необходимо провести идентификацию всех нейссерий до вида. Учитывая большое количество изолятов Neisseria gonorrhoeae, устойчивых к большинству используемых для лечения гонореи препаратов, необходимо провести тест с определением антибиотикочувствительности выделенных гонококков. Некультуральные методы, такие как методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет их использовать в качестве скрининга при исследовании клинических материалов, полученных неинвазивными способами (моча, эякулят). Однако в случае выявления Neisseria gonorrhoeae этими методами в любых клинических материалах следует проводить культуральную диагностику с идентификацией нейссерий, позволяющую определить также чувствительность к антибиотикам. В качестве критерия излеченности используют сочетание микроскопического и культурального методов. Дополнительное использование при этом некультуральных методов возможно не ранее чем через 3 нед после окончания лечения. Серологические методы для диагностики гонореи не применяют. Особенности диагностики урогенитальной хламидийной инфекции В диагностике генитального хламидиоза упор делается на лабораторные методы, с помощью которых определяют наличие живых, размножающихся хламидий (культуральный метод), антигенов хламидий (с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии или иммуноферментного метода в его различных модификациях), наличие генетического материала хламидий (с помощью молекулярно-биологических методов: ПЦР, ПЦР в формате реального времени, NASBA в реальном времени). Можно сказать, что относительная простота и высочайшая чувствительность молекулярно-биологических методов делает их предпочтительными в скрининговых исследованиях. Иммунолюминесцентные методы диагностики относительно просты и доступны практически любой лаборатории. Суть методов заключается в выявлении антигенов хламидий непосредственно в микроскопическом препарате, приготовленном из патологического материала (соскобы слизистой оболочки пораженного органа и т.п.). С этой целью обычно используют ПИФ. При проведении ПИФ в настоящее время используют моноклональные антитела к разным антигенам хламидий – липополисахаридному (групповому), основному белковому видовому антигену наружной оболочки хламидий (МОМП), а также антитела к рекомбинантным антигенам хламидий. От качества используемых люминесцирующих антител зависит чувствительность метода. Для оценки ПИФ большое значение имеет качество взятого материала. Результат считается положительным, если при просмотре с помощью люминесцентного микроскопа на оранжево-коричневом фоне клеток в поле зрения обнаруживается не менее 5 ЭТ при увеличении 1000. Из-за возможности получения ложноположительных результатов метод ПИФ нельзя использовать при судебно-медицинской экспертизе. Кроме того, этот метод не рекомендуется для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки. Культуральный метод является приоритетным для лабораторной диагностики хламидиоза, особенно для судебно-медицинской экспертизы: он более специфичный, чем некультуральные, незаменим при определении излеченности хламидиоза, так как все остальные методы могут давать искаженные результаты. Кроме того, определить лекарственную чувствительность клинических изолятов хламидий можно исключительно культуральным методом, пока не будет разработан генный метод определения детерминант резистентности к антибиотикам. Долгое время считалось, что метод культуры клеток для диагностики хламидийной инфекции является "золотым стандартом" по сравнению с иммунофлюоресцентными методами. Однако с развитием методов молекулярной диагностики стали возникать сомнения в роли иммунофлюоресцентных методов и метода культуры клеток. На данном этапе метод культуры клеток остается по специфичности "золотым стандартом", уступая по чувствительности молекулярно-биологическим методам. Большинство исследователей пришли к заключению, что при специфичности культурального метода в 100%, чувствительность его остается очень низкой (по нашим данным, от 40 до 60%). Во избежание спорных случаев (метод культуры клеток дает отрицательный результат, а другой метод – положительный) многие авторы предлагают использовать еще один дополнительный метод – арбитражный. Результат считается положительным при положительном результате метода культуры клеток или при положительном результате двух других методов [4, 9]. Молекулярно-биологические методы диагностики являются высокоспецифичными и чувствительными, могут быть использованы для скрининга, особенно для исследования клинических материалов, полученных неинвазивным путем (моча, эякулят). Можно утверждать, что основой диагностики урогенитальной хламидийной инфекции является выявление ДНК/РНК хламидий молекулярно-биологическими методами или выделение хламидий в культуре клеток. В связи с тем что чувствительность культурального метода при его 100% специфичности не превышает 60%, будущее принадлежит методам ПЦР, особенно ПЦР в реальном времени. В настоящее время разрабатываются новые методы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции, такие как ПЦР в реальном времени и NASBA в реальном времени [6]. Серологические методы являются вспомогательными в диагностике урогенитального хламидиоза. При восходящей инфекции необходимо установить сероконверсию антител (IgG или IgA). Предстоит еще оценить диагностическое значение антител класса G к белкам теплового шока (Hsp60) Chlamydia trachomatis. Наши предварительные данные по определению IgG к Hsp60 хламидий показали, что частота выявления этих антител у беременных с наличием IgG к МОМP хламидий составила 31%, у женщин с ВЗОМТ – 60%, внематочной беременности – 90%. Микоплазмы и микоплазменная инфекция/колонизация В настоящее время нет достаточных данных о роли генитальных микоплазм в патологии урогенитального тракта, о тактике ведения пациентов при обнаружении данных микроорганизмов, не доказана патогенность большинства видов микоплазм, а также не получены достоверные доказательства причастности генитальных микоплазм к тем или иным патологическим процессам у взрослых и детей. Результаты лабораторных исследований часто служат единственным основанием для решения вопроса об этиологической значимости микоплазм в развитии урогенитальных заболеваний и необходимости предпринимать лечение антибиотиками. Кроме того, в нашей стране широко используют метод ПИФ и культуральный метод с применением жидких отечественных питательных сред. При использовании этих методов высока вероятность диагностических ошибок (как гипердиагностики, так и недооценки имеющихся микоплазм). Для выявления генитальных микоплазм необходимо использовать культуральный метод, позволяющий оценить количественное содержание микоплазм в исследуемом материале, или метод ПЦР в реальном времени, также позволяющий определить количество микоплазм (для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis). Следует учитывать чтоMycoplasma genitalium выявляется исключительно молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени). Многие исследователи используют количественные критерии в диагностике, полагая, что концентрация микоплазм более 104 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого имеет диагностическое значение, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей [1]. Недопустимо использовать методы ПИФ для выявления генитальных микоплазм. Папилломавирусная инфекция цервикального канала шейки матки В течение последних 20 лет данные эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований позволили получить убедительные доказательства этиологической роли некоторых типов вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки (РШМ). Причинная связь ВПЧ с РШМ была оценена с использованием всех применяемых в настоящее время критериев и принята научным сообществом: в настоящее время не существует убедительных альтернативных гипотез этиологии РШМ. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует. По способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак они условно разделены на группы "высокого" (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и "низкого" (типы 6, 11, 40, 42, 43, 44) риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Самым распространенным типом ВПЧ высокого онкогенного риска является 16-й тип: его обнаруживают более чем в 50% случаев РШМ. Неудивительно, что большая часть работ посвящена изучению ВПЧ 16-го типа, и именно этот тип вируса служит моделью для изучения вирусного канцерогенеза. В настоящее время активно обсуждается вопрос о включении теста на ВПЧ в первичный скрининг РШМ, так как первичный цитологический скрининг недооценивает тяжесть заболевания у 30% женщин. Все рекомендации по применению теста на ВПЧ в скрининге РШМ основан на том, что цервикальные поражения высокой степени и рак при отсутствии вируса не развиваются. Необходимое условие развития РШМ – длительная персистенция вируса, высокая вирусная нагрузка определенного типа вируса. Для выявления ВПЧ и определения его концентрации используют исключительно ПЦР в реальном времени [5]. Заключение Для диагностики ИППП используют разные микробиологические методы. Важно выбрать метод, отвечающий всем стандартам качества, высокочувствительный и высокоспецифичный. Параметры диагностической чувствительности и специфичности метода должны превышать 95%. Врач-клиницист должен ориентироваться в многочисленных методах микробиологической диагностики ИППП, которые широко предлагаются лабораториями. При проведении диагностики ИППП необходимо стремиться сократить сроки обследования пациентов для своевременного назначения этиотропной терапии и прекращения распространения инфекции. С этой целью обучение врача простейшим методам микроскопического исследования непосредственно на приеме в значительной степени способствует сокращению времени установления специфического диагноза. В большинстве случаев появляется возможность назначить специфическую терапию уже при первом посещении, в то время как традиционный метод отправки материала в лабораторию является причиной значительной задержки назначения лечения. Специфичность метода микроскопии при его использовании опытным врачом достигает 100%, в случае необходимости повторного взятия материала он может быть получен немедленно, что позволяет более целенаправленно использовать ресурсы лабораторий для дальнейших исследований. Кроме того, врачи, применяющие метод микроскопии, пользуются бЧльшим авторитетом у своих пациентов.