Stenozy sonnykh arteriy: vzglyad interventsionnogo kardiologa

Abstract

Авторы этой статьи не являются неврологами или нейрохирургами. Более того, в нашей клинике нет отделения для лечения неврологических расстройств. Однако в постоянной клинической практике при лечении заболеваний сердца и сосудов довольно часто приходится сталкиваться с поражением брахиоцефальных артерий у больных системным атеросклерозом. Нам не безразлично, так ли значима эта патология и может ли хирургическое лечение предотвратить инсульт.Мы провели собственный анализ результатов первых 50 случаев эндоваскулярных вмешательств на ВСА (48 мужчин и 2 женщины).Технический успех процедур составил 100%.Мы далеки от мысли противопоставлять разные хирургические методы лечения атеросклероза брахиоцефальных артерий, однако, по нашему мнению, стентирование сонных артерий - безопасная процедура и является операцией выбора.

Full Text

Авторы этой статьи не являются неврологами или нейрохирургами. Более того, в нашей клинике нет отделения для лечения неврологических расстройств. Однако в постоянной клинической практике при лечении заболеваний сердца и сосудов довольно часто приходится сталкиваться с поражением брахиоцефальных артерий у больных системным атеросклерозом. Нам не безразлично, так ли значима эта патология и может ли хирургическое лечение предотвратить инсульт. Обратимся к литературе и статистике. По данным экспертов ВОЗ, цереброваскулярные болезни занимают второе место среди главных причин смертности, предопределяют высокий уровень инвалидизации населения в экономически развитых странах, что переводит эту патологию в разряд наиболее социально значимых. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России является одной из самых высоких в мире (20% общей смертности). Так, в 2000 г. показатель заболеваемости инсультом в России составил 348 на 100 000 населения (по данным регистра инсульта). Только в США регистрируется более 700 000 инсультов ежегодно [1, 2]. Как минимум один из трех пациентов, перенесших инсульт, становится пожизненным инвалидом, а один из четырех умирает. И наконец, прямые и непрямые затраты на лечение инсульта в США составляют более 50 млрд долларов в год [3, 4]. Среди всех причин ишемического инсульта экстракраниальные поражения (стеноз, окклюзия) внутренней сонной артерии (ВСА) достигают 40% [5-7]. Именно на лечение этих поражений и направлены основные усилия хирургов в профилактике нарушений мозгового кровообращения. В 1960-х годах было опубликовано много статей, посвященных ретроспективному анализу данных каротидной эндартерэктомии (КЭ) [8, 9], и были убедительно продемонстрированы позитивные результаты этих операций в отношении частоты периоперационных осложнений, уровня смертности, рестенозирования и выживаемости [10-14]. Однако долгое время оставалось неясным, насколько эти данные применимы к пациентам общей популяции. Многие сомневались в объективности публикаций, так как в большинстве исследований результаты оценивались непосредственно оперирующим хирургом (т.е. заинтересованной стороной). В настоящее время опубликованы результататы нескольких крупных проспективных рандомизированных мультицентровых исследований. В Европейском исследовании (European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group - ECST) представлены данные о частоте инсультов у пациентов с клиническими признаками стенотического поражения сонных сосудов при легком (0-29%), умеренном (30-69%) и выраженном (70-99%) сужении артерии. Результаты операции КЭ у пациентов с легким и умеренным поражением сонных артерий эквивалентны таковым, полученным при оптимальной консервативной терапии (следовательно, операция этим пациентам не показана). На рис. 1 представлен ежегодный риск развития обширных инсультов при консервативной терапии у пациентов с разной выраженностью стенотического поражения сонных артерий. У пациентов с симптомным поражением (0-49% диаметра) риск не превышает 3%. При сужении артерий на 50-69% риск не превышает 5%. Вне зависимости от степени сужения артерий к 3-му году после начала медикаментозной терапии риск не превышает 5%. У 778 пациентов из группы выраженного стенотического поражения выполнение операции позволило минимизировать частоту ипсилатеральных ишемических инсультов в отдаленном периоде. В табл. 1 представлен средний риск этих осложнений при выполнении КЭ. В целом 3-летний риск развития инсультов при выраженном стенотическом поражении (70-99%) составил 21,9% у пациентов из группы медикаментозной терапии и 12,3% у пациентов из группы хирургического лечения. Это эквивалентно снижению абсолютного риска на 9,6% и относительного риска на 56%. Данные, представленные на рис. 1 и в табл. 2, свидетельствуют о том, что риск развития инсультов в течение 3 лет у симптомных пациентов с выраженным поражением сонных артерий напрямую связан со степенью сужения. При медикаментозном лечении этих пациентов (сужение 90-99%) риск составляет 18% к 1-му году, 14% ко 2-му и 6% к 3-му году, что составляет примерно 35% за трехлетний период, а при менее значимом сужении (70-79%) - 6; 6 и 5% соответственно. Таблица 1. Риск ипсилатеральных ишемических инсультов после КЭ Стеноз, % Ежегодный риск ипсилатеральных ишемических инсультов, % 0-19 2,6 20-29 2,7 30-39 2,7 40-49 1,9 50-59 1,7 60-69 2,0 70-79 1,9 80-89 1,7 90-99 1,6 Примечание. Данные представлены с разрешения European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Таблица 2. Риск инсультов у пациентов с выраженным поражением сонных артерий при медикаментозном лечении за трехлетний период Стеноз, % Ежегодный риск инсультов, % Трехлетний риск, % 1-й год 2-й год 3-й год 70-79 6 6 5 17 80-89 11 6 3 20 90-99 18 14 3 35 Примечание. Данные представлены с разрешения European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Рис. 1. Риск развития обширных инсультов (первого и последующего) у пациентов контрольной группы (ECST) по степени стенозирования. Таблица 3. Результаты КЭ и риск инсультов/смертности (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) Стеноз, % Период наблюдения, годы Операция инсульт/смерть, % Терапия инсульт/смерть, % Уменьшение абсолютного риска, % Уменьшение относительного риска, % p 0-49 5 14,9 18,7 3,8 20,3 0,16 50-69 5 15,7 22,2 6,5 29,8 0,045 70-99 2 9,0 26,0 17 65,4 <0,001 Примечание. Данные представлены с разрешения The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators и Barnett et al. Таблица 4. Степень стенозирования (в %) по европейской и северо-американской классификациям Европейская методика, % Северо-американская методика, % 60 18 70 40 80 61 90 80 Таблица 5. Большие осложнения (смерть, инсульт, ОИМ) за 30-дневный период (исследование SAPPHIRE) Группа Стентирование, % Эндартерэктомия, % Симптомные пациенты 4,2 15,4 Асимптомные пациенты 6,7 11,2 Таблица 6. Малые осложнения (исследование SAPPHIRE) Осложнение Стентирование, % Эндартерэктомия, % ТИА 3,6 2,0 Кровотечение 8,3 10,6 Повреждение черепных нервов 0,0 5,3 Рис. 2. Каротидная ангиография. Стрелкой указана нестабильная атеросклеротическая бляшка в ампуле ВСА Рис. 3. Дуплексное сканирование каротидной бифуркации. Рис. 4. Каротидная КТ-ангиография. Стрелкой указана атеросклеротическая бляшка в ампуле ВСА. Таблица 7. SECURITY: анатомические факторы или сопутствующие заболевания, рассматриваемые как признаки высокого риска [SECURITY: Multicenter Evaluation of Carotid Stenting With a Distal Protection Filter Patrick L. Whitlow, MD, Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, Ohio)] Анатомические факторы риска Сопутствующие заболевания Предшествующая лучевая терапия или радикальная операция на шее Предшествующая ипсилатеральная КЭ с рестенозом Локализация стеноза выше уровня С2 Тотальная окклюзия контралатеральной каротидной артерии Невозможность запрокидывания головы Левожелудочковая недостаточность II функционального класса или выше (по классификации NYHA) Трахеотомия Терминальная стадия почечной недостаточности и диализ Контрaлатеральный парез надгортанника Сопутствующие хирургические заболевания сердца Тяжелые тандемные стенозы Возраст более 80 лет ИМ в предшествующие 6 нед Психические нарушения Рис. 5. Транскраниальное допплеровское исследование регистрирует сигналы множественной эмболизации средней мозговой артерии в момент баллонного дилатирования сонных артерий. Рис. 6. Фильтр "Angioguard" ("Cordis"). Таблица 8. SECURITY: базовые клинические характеристики [SECURITY: Multicenter Evaluation of Carotid Stenting With a Distal Protection Filter Patrick L. Whitlow, MD, Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, Ohio)] Показатель n=305 Возраст, годы 74±9 Женщины,% 37,8 Сердечные заболевания,% 38,3 Сердечная недостаточность (III-IV функциональный класс по NYHA), % 7,5 Предшествовавшая КЭ с рестенозом, % 20,7 Окклюзия контралатеральной артерии, % 8,5 Локализация стеноза выше уровня С2, % 9,2 Предшествующая лучевая терапия/операция на шее, % 5,9 Рис. 7. Первичные конечные точки за первые 30 сут после стентирования. [SECURITY: Multicenter Evaluation of Carotid Stenting With a Distal Protection Filter Patrick L. Whitlow, MD, Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, Ohio)]. Таблица 9. Отдаленные результаты через 7-24 мес Показатель Число больных (n=28) Смерть 0 Ипсилатеральный инсульт 0 ТИА на стороне вмешательства 0 Рестеноз в стенте 1 Рис. 8. Эмболизация ловушки с окклюзией ВСА. Рис. 9. Имплантирован стент, ловушка удалена, восстановление кровотока по ВСА. Целью рандомизированного исследования (NASCET) явилась оценка сравнительных результатов медикаментозного и хирургического лечения симптомных пациентов при умеренном (30-69%) и выраженном (70-99%) сужении сонных артерий. В целом результаты хирургического лечения были существенно лучше у пациентов с симптоматикой выраженного стенотического поражения (табл. 3). Результаты хирургического вмешательства также были достоверно лучше у пациентов с умеренным сужением (50-69%) сонных артерий, а у пациентов с легким сужением результаты оказались эквивалентными таковым при медикаментозной терапии. Как и в ECST, уровень операционного риска был ниже у пациентов с выраженным поражением внутренней сонной артерии (5,8%), а у пациентов с умеренным стенозированием он составил 6,7%. Однако степень стенотического поражения в исследовании NASCET рассчитывалась по-другому: 85-99% стеноз в ECST был эквивалентен 70-99% стенозу в NASCET. Методом диагностики, на основе которого производились расчеты уровня стенозов при поражении сонных артерий в этих исследованиях, была контрастная ангиография (рис. 2). В настоящее время ангиография не является "золотым стандартом". Дуплексное сканирование (рис. 3) и контрастная МСКТ-ангиография (рис. 4) дают достаточно полное представление о структуре атеросклеротической бляшки, ее протяженности и изменении гемодинамики в интересующем сегменте. С практической точки зрения результаты ECST и NASCET показали, что в идеале риск смертности/инсультов должен составлять <5%, а выполнение хирургического вмешательства особенно показано у симптомных пациентов при стенозировании артерии 70-99% по методу ECST или 50-99% по методике NASCET. Для центров с более высоким уровнем риска операции (КЭ) следует ограничить симптомными пациентами при стенозировании сосудов 80-99% по ECST или 70-99% по NASCET. В настоящее время показано, что частота инсультов и смертность у симптомных пациентов увеличивается с увеличением выраженности стенотического поражения. Исходя из того, что количественная оценка стенотического поражения стала основной при определении показаний, необходимо затронуть и сами методики расчета. Северо-американский метод резко отличается от метода, используемого в Европе: 70% поражение по североамериканскому методу не соответствует 70% стенозу по европейскому. В этих исследованиях были сформированы рекомендации, поэтому необходимо познакомиться и с различиями калькуляции. Северо-американский метод использовался в исследованиях, начиная с Extracranial Arterial Occlusive Disease Study (выполнен в 1950 г.), и использовался вплоть до последних исследований, таких как Veterans' Administration (VA) Asymptomatic Trial, NASCET и Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Trial. Метод заключается в измерении диаметра просвета сосуда в месте наиболее выраженного сужения (n) по данным контрастной ангиографии (предпочтительно использовать стоп-кадр) и сравнении с диаметром ВСА, дистальнее этого участка, где стенки артерии параллельны (d). Процентное значение рассчитывается по формуле: (1-n)/d´100. Европейская методика заключается в формировании гипотетичных границ луковицы ВСА, которая в норме больше, чем диаметр дистальной части ВСА. Если луковицу ВСА принять за е, то расчетная формула примет следующий вид: (1-n)/e´100. Вследствие различий калькуляции возможны и различия в оценке одного и того же стеноза по методам США и Европы. Эти различия особенно выражены при нерезких стенозах и приближаются друг к другу по мере увеличения степени выраженности стенотического поражения. Подобные различия представлены в табл. 4. Из таблицы следует, что 70% стеноз по европейской методике аналогичен 40% стенозу, определенному по североамериканскому методу. Важность этих различий станет очень нужной при оценке результатов североамериканских и европейских исследований. Благодаря этим результатам КЭ на долгое время стала операцией выбора у больных со значимым атеросклерозом сонных артерий. Однако радиологи и интервенционные специалисты не оставляли попыток лечить эту патологию с использованием методик ангиопластики и стентирования сонных артерий. Первые сообщения об успешно проведенной транслюминальной баллонной ангиопластике стеноза общей и внутренней сонных артерий принадлежат C.Kerber и S.Mullan [15, 16]. Публикации получили широкий резонанс среди специалистов, было высказано немало критических замечаний в адрес исследователей. В начале 1980-х годов об успешно выполненных ангиопластиках ВСА также сообщали A.Mortargeme, A.Belan, G.Freitag, H.Ritter и соавт. [17-20]. Таким образом, имеющиеся наблюдения об успешной дилатации стенозов общих и внутренних сонных артерий свидетельствовали о необходимости дальнейшей разработки показаний и противопоказаний, а также методики выполнения эндоваскулярных вмешательств при подобных поражениях. Начиная с 1994 г. при лечении пациентов с патологией сонных артерий в клинической практике шире стали применятся стенты [21-25]. Первые эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях с использованием стентов были проведены у пациентов с высоким риском хирургического лечения. Ранее сужение, обусловленное гиперплазией интимы, после эндартерэктомии из ВСА являлось идеальным условием для применения эндоваскулярного метода, так как повторные операции связаны с техническими трудностями и высоким хирургическим риском. Техническим трудностям противопоставлялась относительная простота имплантации эндопротеза на короткий, неэмбологенный участок поражения бифуркации сонной артерии. Стентирование было использовано у тяжелой группы больных, исключенных из рандомизированного исследования NASCET. В исследовании с использованием стентов в группе пациентов (13 больных, 16 процедур) с высоким риском хирургического вмешательства отмечалось только одно (6,25%) неврологическое осложнение в течение процедуры. Высокий риск эмболии при проведении интервенционной ангиопластики волнует любого хирурга, который своими глазами видел, что представляет собой "нестабильная" мягкая и ломкая, по типу "овсяной каши", атеросклеротическая бляшка. Ведь общеизвестно, что эмболы в сосудах головного мозга, выявляемые методом транскраниального допплеровского сканирования (ТДИ) при операциях КЭ, могут стать причиной инсульта [26], а также нарушений корковых функций (рис. 5). Это способствовало развитию протективных методов, которые могут помочь снизить риск эмболии головного мозга. J.G.Theron и соавт. [27] сообщили о 259 пациентах, которым с 1984 г. выполнялась ангиопластика сонных артерий. У 174 пациентов имелось стенотическое поражение каротидной бифуркации или ВСА. В первых 38 случаях ангиопластика выполнялась без защиты головного мозга, при этом частота расслоения интимы составила 5%, а эмболия имела место у 8% пациентов. В 1987 г. эти авторы стали использовать систему защиты головного мозга. Все системы защиты можно разделить следующим образом: 1. Системы, окклюзирующие артерию. Суть их заключается в прекращении кровотока по артерии за счет раздувания баллонного катетера выше (дистальнее) или ниже (проксимальнее) стеноза. После выполнения вмешательства (ангиопластика, стентирование) кровь из артерии вместе с возможными эмболами удаляется через просвет баллонного катетера. Наиболее часто в настоящее время применяется МOМA-system ("Invateck"), позволяющая блокировать общую и наружную сонные артерии. К недостаткам данной системы следует отнести невозможность ее использования у больных с разомкнутым виллизиевым кругом. 2. Фильтры. Эти устройства представляют собой пористую мембрану, устанавливаемую выше места стеноза, не препятствующую кровотоку, но способную улавливать малейшие эмболы (диаметром до 100 мкн). Недостатком этого типа систем является спазм, часто возникающий в ходе стентирования сонных артерий, обусловленный смещением церебрального фильтра, служащего одновременно и проводником, дистальнее или проксимальнее места своего расположения во время замены инструментария. При частом смещении фильтра возникает выраженный спазм ВСА, приводящий к появлению неврологической симптоматики. В нашей стране наиболее часто применяется система церебрального внутрисосудистого фильтра "Angioguard" ("Cordis") (рис. 6). В публикациях разных авторов были продемонстрированы позитивные результаты каротидного стентирования. Проводятся крупные многоцентровые исследования, сравниваются результаты КЭ и эндоваскулярного метода лечения. Исследование CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) проводилось с 1992 по 1997 г. и включало 24 центра Европы, Австралии, Канады и США. Были рандомизированы 504 пациента, из которых 90% симптомные. Средний возраст больных составил 67 лет, 69% - мужчины. КЭ выполнена 253 пациентам, транслюминальная ангиопластика - 251 (стенты использовались в 55 случаях, в 22%). Все больные консультированы независимым неврологом. Не было отмечено разницы по частоте существенных осложнений (смерть/инсульт): в группе ангиопластики - 6,4%, в группе КЭ - 5,9%. Через 1 год ипсилатеральные рестенозы были выявлены в 14,5 и 4% случаев соответственно, но не отмечено разницы по частоте развития инсульта. В представленном исследовании удивляет низкая частота стентирований и использования средств защиты мозга. Исследование SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) проводилась с 1998 по 2002 г., включало 29 центров США, но было досрочно приостановлено из-за явного преимущества стентирования сонных артерий с устройствами защиты от дистальной эмболии по сравнению с КЭ у пациентов с высоким риском. Критериями включения являлись симптомные стенозы более 50% и асимптомные - более 80%. Рандомизированы 306 пациентов с высоким хирургическим риском (средний возраст 73 года): в 156 случаях проведена каротидная ангиопластика со стентированием, в 151 - КЭ. При стентировании использовались нитиноловые самораскрывающиеся стенты "PRECISE" ("Cordis, Johnson & Johnson") и зонтичное устройство для дистальной защиты головного мозга "Angioguard" ("Cordis, Johnson & Johnson"). В табл. 5 и 6 представлена частота серьезных (смерть, инсульт, острый инфаркт миокарда - ОИМ) и малых осложнений за 30-дневный период. Основной задачей SECURITY (Study to Evaluate the Neuroshield Bare Wire Cerebral Protection System and X-Act Stent in Patients at High Risk for Carotid EndarTerectomY) была оценка безопасности и эффективности комбинации фильтр-стент как наименее инвазивного варианта лечения критического стеноза сонных артерий у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства. Первичными конечными точками исследования были: • общий уровень смертности, любой инсульт, Q-образующий и не-Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ) в течение первых 30 дней; • вышеперечисленное в сочетании с ипсилатеральным инсультом между 31 и 365 днями после стентирования. Вторичные конечные точки исследования, выводы по которым еще не были представлены, включают: • безопасность (сосудистые осложнения в первые 30 дней); • эффективность; • положительный непосредственный результат процедуры (по отношению к стенозу и по отношению к устройству); • развитие рестеноза, подтвержденное дуплексным ультразвуковым исследованием и/или необходимость повторной реваскуляризации в течение 6 и 12 мес. В исследование включались пациенты, у которых выявлялись симптомные ³50% или асимптомные ³80% стенозы ВСА, подтвержденные ангиографически. Пациенты также должны были иметь не менее одного анатомического признака или сопутствующего заболевания (табл. 7), которые относили бы их к группе высокого риска. Данные, представленные для обсуждения, были основаны на 30-дневном анализе первичных конечных точек: инсульта, смерти и ИМ у 305 пациентов, зарегистрированных в протоколе. Последний пациент был зарегистрирован в феврале 2003 г.; в настоящее время в центральной лаборатории проанализировано 260 ангиограмм. Большинство пациентов были моложе 80 лет (72%), больные 70-80 лет составляли 41% и у значительного числа пациентов был выявлен рестеноз после предыдущей КЭ (табл. 8). По проанализированным в центральной лаборатории ангиографическим данным, положительный непосредственный результат (которым считалось достижение остаточного стеноза менее 50%) получен у 100% пациентов. Непосредственный успех процедуры (которым считалось достижение остаточного стеноза менее 50% в сочетании с отсутствием клинических осложнений в течение 30 дней) достигнут у 95% пациентов. Фильтр успешно установлен в 97% случаев; стент успешно имплантирован в 96% случаев. Отмечены хорошие клинические результаты с очень низким уровнем инсультов или смерти (рис. 7). Интересно, что такие события, как смерть/ИМ/инсульт, были зарегистрированы только у 7,2% пациентов, в то время как ожидаемый уровень смертности у этих пациентов (основанный на предыдущих данных о КЭ) составляет 11-15%. По представленным предварительным данным исследователи сделали следующее заключение: • cтентирование сонных артерий у пациентов с высоким риском с использованием устройства защиты от дистальной эмболии может быть выполнено успешно и безопасно; • тяжелые осложнения в течение 30 дней после стентирования с устройством защиты от дистальной эмболии встречались реже, чем после КЭ. В последние несколько лет частота осложнений эндоваскулярного лечения стенозирующих поражений сонных артерий продолжает снижаться. Это связано с накопленным опытом проведения процедур, внедрением новых систем стентов, усовершенствованием техники вмешательств, а также применением защиты головного мозга от дистальной эмболии, возникающей во время операциий. В настоящее время в некоторых медицинских центрах США имеется опыт амбулаторного выполнения стентирования сонных артерий. Мы провели собственный анализ результатов первых 50 случаев эндоваскулярных вмешательств на ВСА (48 мужчин и 2 женщины). Средний возраст пациентов составил 61,3±7,7 года (от 49 до 78 лет). Все поражения имели атеросклеротический генез. У 58% пациентов течение было асимптомным, 97,8% составили больные с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Двум пациентам с поражением выше ампулы ВСА имплантировались коронарные стенты с проксимальной защитой головного мозга баллонным катетером "Corail" ("BALT"). В остальных 48 случаях использовались нитиноловые самораскрывающиеся стенты и зонтичные фильтры "Angioguard" ("Cordis"). Основным методом выявления значимого стенозирования брахиоцефальных артерий являлись ультразвуковое дуплексное сканирование и селективная ангиография. У 17 пациентов (36,1%) для исследования топики поражения брахиоцефальных артерий использовалась контрастная КТ-ангиография. Во всех случаях использовался бедренный доступ. Технический успех процедур составил 100%. Больных выписывали на 2-5-е сутки. У одного (2,1%) из пациентов во время имплантации самораскрывающегося стента в левую ВСА произошла эмболизация корзины защитного устройства фрагментом атеромы, что проявилось преходящей афазией, разрешившейся после удаления корзины (рис. 8, 9). Хорошие непосредственные данные способствовали изучению отдаленных результатов, которые были оценены через 7-24 мес (в среднем через 14,2±4,9 мес) у 28 пациентов (табл. 9). Все больные были осмотрены врачом поликлиники и проходили обязательное ультразвуковое исследование сонных артерий. Мы далеки от мысли противопоставлять разные хирургические методы лечения атеросклероза брахиоцефальных артерий, однако, по нашему мнению, стентирование сонных артерий - безопасная процедура и является операцией выбора. Хочется порекомендовать неврологам включить процедуру дуплексного сканирования сонных артерий в диагностический стандарт обследования как пациентов, имеющих неврологические нарушения, так и лиц с факторами риска атеросклероза.