Vol 9, No 2 (2007)

Алкаптонурия – метаболическое заболевание, обусловленное мутацией гена, кодирующего синтез оксидазы гомогентизиновой кислоты (ГТК). Данная патология характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. Наиболее яркие изменения отмечаются в хрящевой ткани (поражается гиалиновый хрящ суставных поверхностей, хрящевая ткань межпозвоночных дисков, ушных раковин). Возникают дегенеративные изменения хряща, обычный белый цвет меняется на коричневато-черный. Пигментация различных органов и анатомических структур (кожных покровов, склер, ушных раковин и др.) объединяется термином "охроноз". Изменения опорно-двигательного аппарата, возникающие при алкаптонурии, называют охронотической артропатией. Алкаптонурией чаще болеют мужчины. Клинические проявления данного заболевания разнообразны.С алкаптонурией и охронозом могут сталкиваться врачи разных специальностей. Правильный диагноз позволяет установить верная интерпретация внешних изменений больного, рентгенологической картины суставов и позвоночника, оценка состояния других органов и систем. Лечение этого заболевания не разработано. В случае поражения суставов обычно проводится терапия, применяемая при первичном остеоартрозе. Результаты применения при алкаптонурии высоких доз аскорбиновой кислоты и диеты с ограничением белковой пищи неоднозначны. Будущее в лечении данной патологии принадлежит, вероятно, генно-инженерным технологиям.

HLA-В27-ассоциированные спондилоартропатии – хронические прогрессирующие воспалительные заболевания позвоночника, суставов, периартикулярных тканей. Эта нозологическая группа, включающая анкилозирующий спондилоартрит (АС), реактивный артрит (РА), псориатический артрит (ПА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), а также недифференцированный спондилоартрит (ССА) отличается поражением не только опорно-двигательного аппарата, но и других органов и систем (глаз, кожи, слизистых оболочек, сердца, аорты, почек) [1]. Многообразие внесуставных проявлений отражает клинический полиморфизм ССА и характеризует их как заболевания с системным типом воспаления, при которых патология суставов и позвоночника может в разное время выступать в разных сочетаниях с поражением других органов. Особое место в клинической картине ССА занимают кардиальные проявления, поскольку их наличие во многом определяет прогноз и характер лечебных мероприятий. Первым сообщением о поражении сердца при ССА можно считать описание Mallory в 1936 г. аортальной регургитации у двух больных, предположительно имеющих ССА, хотя маловероятно, что в то время было понимание взаимосвязи между этими состояниями [3]. С тех пор внедрение в клиническую практику эхокардиографических, электрофизиологических, радиоизотопных методик позволило диагностировать многообразные кардиальные поражения при ССА

Несмотря на хорошо известные симптомы системной красной волчанки (СКВ), каждый случай этого заболевания уникален. Течение болезни характеризуется периодами обострений и ремиссий, возникающих на фоне приема лекарственных препаратов. Прекращение лечения, как правило, сопровождается обострением СКВ через разные промежутки времени. Заболевание может начинаться с поражения одного или нескольких органов или протекать молниеносно, заканчиваясь летально за короткий промежуток времени. Главными причинами смерти в течение первого года после начала заболевания являются активность СКВ (поражение почек, центральной нервной системы – ЦНС) или присоединение инфекции. В дальнейшем смертельные исходы могут быть обусловлены кардиоваскулярными катастрофами, хронической почечной недостаточностью и злокачественными новообразованиями [1]. Применение глюкокортикостероидов позволяет снизить частоту смертельных исходов, развивающихся вследствие активности СКВ. Мы приводим описание пациентки с СКВ, у которой активность заболевания явилась причиной развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагической стадии) и смертельного исхода в первый год после начала СКВ.

В настоящее время остеоартроз (ОА) включает в себя гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов суставов, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Риск утраты трудоспособности в связи с ОА так же велик, как при сердечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях у лиц пожилого возраста. В связи с полученными данными в последнее время концепция ОА как дегенеративного поражения суставного хряща дополнена представлениями о роли хронического воспаления в его формировании и прогрессировании. Одним из существенных достижений ревматологии последнего времени является создание и внедрение в практику так называемых биологически активных препаратов, оказывающих избирательное ингибирующее действие на синтез "провоспалительных" медиаторов воспаления.Большой научный и практический интерес представляет разработка метода применения сверхмалых доз антител к ФНОa.

Одним из наиболее распространенных клинических синдромов является боль в пояснично-крестцовой области (вертеброгенная дорсопатия), обусловленная вертеброгенной патологией. Спондилогенные дорсалгии (СД) встречаются у 70–90% взрослой популяции и являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [16]. Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются лица в возрасте 35–55 лет [19]. Число таких пациентов исключительно высоко, особенно в условиях амбулаторного неврологического приема. Считается, что в подавляющем большинстве случаев (около 90%) длительность болевого синдрома не превышает 6 нед, вместе с тем у остальных пациентов боль приобретает хронический характер. Регистрируется тенденция к росту частоты заболеваний опорно-двигательного аппарата. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 нед и 82% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Вместе с тем у 73% больных в течение первого года развивается как минимум однократное обострение

Причины болей в спине крайне многочисленны. В практической классификации I.Machnab (1977 г.) они разделены на висцеральные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные. Таким образом, в клинической картине ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации. Основные причины боли в спине необходимо дифференцировать на вертеброгенные и невертеброгенные.Дегенеративно-дистрофическая перестройка структур позвоночника длительное время протекает бессимптомно. Обнаружение этих изменений на спондилограммах, особенно у лиц молодого и среднего возраста, не является безусловным доказательством вертеброгенной причины боли в спине. Необходимым условием лечения болевого синдрома в спине является проведение дифференциальной диагностики с другими состояниями, о которых говорилось выше. Для понимания терапевтической тактики при дорсопатии важным является представление об источниках болевой импульсации. Речь идет не об условиях ее возникновения, а о локализации морфологического субстрата болевых ощущений. Цель исследования - изучение аналгезирующей эффективности и переносимости препаратов Дексалгин25(r)(декскетопрофен трометамол) и Нимесил (нимесулид) при комплексном лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами.

Боль - самая частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. Острая боль различной локализации ежегодно возникает у 15-20% населения. Хроническую боль, длящуюся более 3 мес после повреждения и становящуюся по сути дела самостоятельным заболеванием, отмечают почти у трети населения.Основой лечения невропатической боли являются нейротропные средства, воздействующие на возбудимость нервной ткани, в том числе антидепрессанты (особенно трициклические), антиконвульсанты (габапентин, карбамазепин), местные анестетики, а также трамадол и другие опиоидные средства. Существует два основных недостатка применяемых схем лечения. Во-первых, недостаточная эффективность обезболивания: даже на фоне правильно спланированной терапии интенсивная боль сохраняется у 27% пациентов, а умеренная - у 46%. Вторым недостатком являются нередкие побочные эффекты, особенно частые у пожилых. Лидокаин относится к хорошо изученным средствам и широко применяется в медицине на протяжении десятилетий. Являясь местным анестетиком, лидокаин применялся для лечения болевых синдромов разной этиологии и локализации. Механизм его действия связан с блокадой натриевых каналов мембраны нейронов, что приводит к стабилизации мембран и подавлению эктопической генерации импульсов. У больных с невропатической болью лидокаин в основном вводили внутривенно, однако опасность весьма серьезных побочных эффектов, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, существенно ограничивала его использование. Применялся лидокаин и местно в виде крема или спрея, однако кратковременность действия этих лекарственных форм не позволяла получить стойкий обезболивающий эффект.Появление новой лекарственной формы лидокаина - трансдермальной терапевтической системы (ТТС), получившей название "версатис", - существенно расширяет возможности его использования в клинической практике.Во всех проведенных к данному моменту исследованиях отмечена исключительно высокая безопасность ТТС c лидокаином.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – одна из наиболее широко применяемых фармакологических групп в терапии боли. Так, в США ежегодно выписывают более 70 млн рецептов на эти препараты, 14–20 млн пациентов принимают НПВП длительное время. В эти данные не входят более 26 млрд таблеток в год, которые потребители покупают без рецепта. В развитых странах эти препараты получают 20–30% лиц пожилого возраста. Применение НПВП постоянно увеличивается. Большая "популярность" НПВП объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях. За последние 30 лет количество НПВП значительно увеличилось и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся особенностями действия и применения. В настоящее время имеется большой арсенал НПВП (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных средств. Особенностью современных НПВП является многообразие лекарственных форм, в том числе для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения.Учитывая изложенное, актуальным остается изучение безопасности применения препаратов данной группы.

Постинсультная инвалидизация занимает одно из первых мест среди всех причин инвалидности. Лишь около 20% больных, перенесших инсульт, возвращаются к активной профессиональной деятельности. Около 40% остаются тяжелыми инвалидами, часто требующими постороннего ухода. Естественно, это заболевание является огромной медико-социальной проблемой, так как ведет к уменьшению количества работоспособного населения в стране, а уход за больными тяжелым бременем ложится на плечи государства и родственников. Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации после перенесенного инсульта принадлежит первичной и вторичной профилактике, которая заключается в превентивном лечении бессимптомных больных с выраженными факторами риска развития инсульта и активным снижением риска повторного инсульта у переболевших пациентов.Результаты многочисленных исследований влияния статинов на частоту сердечно-сосудистых событий подтверждают безусловное преимущество этих препаратов при первичной и вторичной профилактике коронарной болезни и ЦВБ. Лечение АГ с достижением целевого уровня АД и регрессией IMT, как основных факторов риска, является основной задачей первичной и вторичной профилактики инсульта. Сочетанное влияние на эти патологические процессы (атеросклероз и АГ) может внести весомый вклад в снижение количества первичного и повторного ишемического инсульта и ТИА, снизить инвалидность и смертность в этой группе больных.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза сосудистых заболеваний мозга. Благодаря использованию достижений молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии расшифрован сложный каскад биохимических реакций, возникающих при церебральной ишемии и гипоксии, изучена фармакология мозгового кровообращения, создано большое количество лекарственных средств, способных воздействовать на кровоток и метаболизм мозга. Внедрение современных технологий значительно улучшило диагностику и лечение, способствовало снижению смертности в острейшем и остром периоде инсульта.В настоящее время считается, что в патогенезе когнитивных нарушений и деменции как сосудистого, так и дегенеративного (болезнь Альцгеймера) характера играют роль одни и те же механизмы. Особое значение придается избыточной активации глутаматергической системы. Одним из препаратов, воздействующих на глутаматергическую систему, является мемантин. Мемантин - неконкурентный антагонист глутаматрегулируемых NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат). Имеются данные об эффективности мемантина как при умеренной и умеренно-тяжелой деменции, вызванной болезнью Альцгеймера, так и при деменции сосудистого происхождения. В то же время большой интерес представляет комплексная оценка влияния мемантина на когнитивные нарушения, эмоциональное состояние, повседневную активность и неврологический статус пациентов с ДЭ в восстановительном после инсульта периоде.Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения препарата Мемантин у пациентов с ДЭ II-III стадии, перенесших инсульт.Применение мемантина является достаточно безопасным и не сопровождается выраженными побочными эффектами. В целом полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности, хорошей переносимости и достаточно длительном терапевтическом эффекте мемантина у пациентов с ДЭ в восстановительном периоде инсульта. Учитывая комплексный характер действия препарата на когнитивные функции, повседневную активность, эмоциональное и соматическое состояние, его применение в постинсультной реабилитации представляется достаточно перспективным.

В течение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ). Тем не менее это заболевание остается серьезной медицинской проблемой во многих странах мира.В настоящее время для длительного лечения АГ используют несколько классов антигипертензивных препаратов. К ним относятся тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция (АК), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, блокаторы a1-адренергических рецепторов, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, агонисты центральных a2-адренергических рецепторов.Достаточно многочисленные международные многоцентровые исследования показали несомненную эффективность использования АК при лечении АГ, ИБС, атеросклеротического поражения сосудов.Эффективность амлодипина в снижении уровня АД доказана и при сравнении его с другими АК. Так, в исследовании Watts и соавт. амлодипин снижал АД в большей степени, чем дилтиазем (форма с контролируемым освобождением). Длительность действия препарата (период полувыведения составляет 35-50 ч) позволяет принимать его 1 раз в сутки, а это существенно способствует приверженности пациентов к лечению.

АДАР - принципиально новая группа противопаркинсонических препаратов, обладающая способностью непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы, минуя неуклонно дегенерирующие нигростриарные нейроны.В последние годы появилось новое поколение эффективных препаратов - неэрголиновые АДАР, которые не являются производными спорыньи (прамипексол, ропинирол, пирибедил).Прамипексол - синтетическое производное бензотиазола (тетрагидробензотаизол), применяется для лечения БП с 1997 г. Особенностью его действия является стимуляция пресинаптических и постсинаптических D2- и D3-рецепторов. Противопаркинсонический эффект связан со стимуляцией D2-рецепторов. По сравнению с другими АДАР (бромокриптином, перголидом, ропиниролом) прамипексол обладает наибольшей селективностью взаимодействия с D2-, D3-рецепторами.Лечение прамипексолом больных БП обеспечивает хороший контроль нарушений, при этом эффективность препарата не зависит от степени тяжести БП.

Открытие и внедрение в практику в 1970-80-х годах прошлого века ноотропных препаратов явилось принципиально новым этапом в развитии психофармакотерапии. С появлением ноотропов, основной характеристикой которых является активирующее влияние на интегративную деятельность мозга и восстановление нарушений высшей нервной деятельности [15], впервые появилась возможность целенаправленного фармакологического воздействия на когнитивные функции (внимание, память, способность к оценке и анализу ситуации, принятию решений и т.д.) и проявления психического и неврологического дефицита, формирующегося при органическом поражении головного мозга [4, 5, 9]. В последние годы к ноотропным препаратам относят все более широкий спектр психотропных средств, обладающих активирующим влиянием на мнестические и интеллектуальные функции, различных по химической структуре и фармакологическим свойствам [5]. Одним из перспективных и интенсивно развивающихся направлений является разработка новых ноотропных препаратов на основе регуляторных нейропептидов, таких как АКТГ и его фрагменты, соматостатин, вазопрессин, тафцин, тиреолиберин, субстанция Р, которые участвуют в механизмах процессов обучения и памяти [2, 13]. Проведенные в ГУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН многолетние фундаментальные исследования, направленные на создание ноотропных средств пептидной природы нового поколения, основывались на оригинальной гипотезе о том, что классический препарат этой группы пирацетам является структурным аналогом пептидного лиганда специфических ноотропных рецепторов, сходного с метаболитами вазопрессина [6]. В соответствии с этой гипотезой проведен целенаправленный синтез пептидных соединений, являющихся структурно-конформационными аналогами пирацетама и концевых фрагментов вазопрессина [16]. В экспериментальных исследованиях у отобранного перспективного соединения - дипептида ноопепта (ГВС-111 - этиловый эфир N-фенил-ацетил-L-пролил-глицина) - выявлено наличие ноотропного, нейропротективного и анксиолитического действия, высокой специфической биодоступности для тканей мозга [10, 16, 19, 22]. Целью настоящего исследования являлось клиническое изучение спектра психотропной активности ноопепта на адекватных для выявления ноотропного эффекта "клинических мишенях" с оценкой эффективности и безопасности применения препарата у больных с неглубокими психоорганическими расстройствами.

Для терапии тревожных расстройств в настоящее время широко используются транквилизаторы бензодиазепиновой структуры. Одним из отличительных свойств этого класса препаратов является быстрота развития и выраженность анксиолитического эффекта. Однако оборотной стороной этого явления оказываются такие побочные эффекты, как седативный и миорелаксантный, а также высокий риск злоупотреблений. В связи с этим наиболее распространенные бензодиазепины ограничены в сроках применения 2-4 нед, что, несомненно, недостаточно для проведения эффективной терапии тревожных расстройств. Принципиально новым подходом к разработке анксиолитического средства явилось создание отечественного препарата Афобазол. Афобазол был разработан НИИ фармакологии РАМН на основе фармакогенетической концепции анксиолитического эффекта, направленной на поиск селективных анксиолитиков, лишенных побочных эффектов, характерных для бензодиазепинов. Афобазол не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Его действие препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе, в связи с чем снижается его доступность для соответствующего лиганда. Препарат проявляет анксиолитическое действие у экспериментальных животных с "пассивным" фенотипом эмоционально-стрессовой реакции и не вызывает в отличие от бензодиазепинов седативного эффекта у животных с активным поведением в эмоционально-стрессовых условиях. По данным экспериментальных исследований, афобазол обладает анксиолитическим действием, не сопровождающимся в широком диапазоне доз гипноседативными и миорелаксантными свойствами, а также негативным влиянием на показатели памяти. Результаты рандомизированных сравнительных клинических исследований эффективности и переносимости афобазола в качестве анксиолитического средства у больных как с тяжелыми невротическими расстройствами (генерализованное тревожное расстройство), так и сравнительно легкими состояниями рассматриваемого психопатологического круга (расстройства адаптации), проведенных в НЦПЗ РАМН, Московском институте психиатрии МЗ и СР РФ, СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, НИИ фармакологии им. В.В.Закусова и в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, показали, что афобазол является эффективным анксиолитиком и по результативности действия не уступает диазепаму и оксазепаму. Вместе с тем афобазол в отличие от бензодиазепинов характеризуется высокой переносимостью и отсутствием "синдрома отмены" при прекращении приема.

Длительность сна влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч, смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин – в 1,6 раза. К сожалению, в практической деятельности врач не всегда имеет возможность отнестись внимательно к жалобам пациента на неудовлетворенность сном, так как большинство пациентов, обратившихся к врачу, имеют нарушения сна в той или иной степени. Существует мнение, что в настоящее время мы имеем дело с "невыспавшимся поколением". Особенно часто жалобы на нарушения сна предъявляют пожилые пациенты. Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов весьма трудно. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии.Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. Все причины подразделяются на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна у пожилых относят синдром апноэ во сне (САС), синдром беспокойных ног и ночной миоклонус. Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями.При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики.Следует учитывать, что в условиях старческой полиморбидности часто имеет место вынужденная полипрагмазия. Кроме того, в пожилом возрасте течение заболеваний, как правило, носит хронический характер, а значит, существует необходимость в длительной терапии. Нельзя не учитывать также особенности психосоциального статуса пожилых пациентов, нарушение комплаентности и трудности контроля за применением лекарств.Все это обусловливает предпочтение немедикаментозных методов лечения или соблюдения принципа тщательно подобранной монотерапии.

Нейропатическая боль возникает при органическом поражении периферической или центральной нервной системы, при этом болевые ощущения могут возникать вне связи с раздражением рецепторного аппарата.Исходя из современных представлений о механизмах развития нейропатической боли, для ее купирования применяют опиоидные анальгетики, антидепрессанты и антиконвульсанты, в некоторых случаях – центральные миорелаксанты. Вследствие низкой эффективности в этой ситуации анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов они практически не применяются у пациентов с нейропатической болью. Наиболее широко применяют трициклические антидепрессанты амитриптилин, карбамазепин, эффективность которых доказана в клинических исследованиях, что послужило основанием для включения их в стандарты лечения данного контингента больных. К сожалению, высокая частота нежелательных побочных эффектов, не всегда удовлетворительная переносимость этих лекарственных препаратов требуют поиска новых терапевтических подходов купирования нейропатического болевого синдрома. Одним из перспективных в этой ситуции лекарственных средств является прегабалин. Фармакологические свойства прегабалина в значительной степени обусловлены его свойствами лиганда для альфа2-дельта-субъединицы – белка, связанного с потенциалзависимым кальциевым каналом. Модуляция кальциевого тока внутрь нейрона под действием прегабалина приводит к уменьшению выброса из пресинаптической щели возбуждающих нейротрансмиттеров. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о значительной эффективности прегабалина при лечении больных с нейропатическими болевыми синдромами. Накоплен значительный опыт применения препарата у пациентов с болевыми синдромами, причем серия исследований имела мультицентровой плацебо-контролируемый дизайн и была выполнена двойным слепым методом.