Infarkt miokarda i gemorragicheskiy al'veolit pri sistemnoy krasnoy volchanke

Full Text

Несмотря на хорошо известные симптомы системной красной волчанки (СКВ), каждый случай этого заболевания уникален. Течение болезни характеризуется периодами обострений и ремиссий, возникающих на фоне приема лекарственных препаратов. Прекращение лечения, как правило, сопровождается обострением СКВ через разные промежутки времени. Заболевание может начинаться с поражения одного или нескольких органов или протекать молниеносно, заканчиваясь летально за короткий промежуток времени. Главными причинами смерти в течение первого года после начала заболевания являются активность СКВ (поражение почек, центральной нервной системы – ЦНС) или присоединение инфекции. В дальнейшем смертельные исходы могут быть обусловлены кардиоваскулярными катастрофами, хронической почечной недостаточностью и злокачественными новообразованиями [1]. Применение глюкокортикостероидов позволяет снизить частоту смертельных исходов, развивающихся вследствие активности СКВ. Мы приводим описание пациентки с СКВ, у которой активность заболевания явилась причиной развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагической стадии) и смертельного исхода в первый год после начала СКВ. Больная К., 18 лет, поступила в стационар Института ревматологии РАМН в октябре 2003 г. с жалобами на геморрагические высыпания на коже, боли в правом локтевом, лучезапястном и пястно-фаланговых суставах правой кисти, припухлость этих суставов, выпадение волос, слабость, одышку при физической нагрузке. Дебют заболевания в конце декабря 2002 г. характеризовался появлением на лице эритемы, развитием артрита мелких суставов кистей, субфебрильной температуры, резким снижением массы тела (за 2 мес похудела на 6 кг). В январе 2003 г. была госпитализирована в ревматологическое отделение одной из больниц г. Москвы, где были выявлены изменения мочевого осадка (протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия), анемия, повышение антител к ДНК и антинуклеарный фактор (АНФ, титры не известны), что позволило диагностировать СКВ. С момента установления диагноза постоянно получала преднизолон (ПЗ – 35 мг/сут), а после консультации в Институте ревматологии (апрель 2003 г.) также плаквенил (400 мг/сут). Несмотря на проводимую терапию, сохранялись изменения в анализах мочи (следовая протеинурия и микрогематурия) и иммунологические нарушения, в связи с чем был назначен циклофосфан – ЦФ (суммарно 1,2 г). Прекращение инъекций ЦФ и снижение дозы ПЗ до 20 мг/сут спровоцировало обострение СКВ: в сентябре 2003 г. на коже голеней, а затем по всему телу появилась геморрагическая сыпь, во рту – болезненные афты, вновь рецидивировали артриты и артралгии, лихорадка, стала возрастать слабость. Эпизод резких болей в животе, тошнота, дегтеобразный стул возникли 30 сентября, отмечено снижение гемоглобина до 81 г/л. По месту жительства исключено развитие пищевой токсикоинфекции, проведена регидратационная терапия, после чего пациентка была направлена в Институт ревматологии. Краткая схема анамнеза представлена на рис. 1. При поступлении состояние было тяжелое, пациентка заторможена. При осмотре обнаружены мелкоточечные петехии на коже нижних и верхних конечностей. Более обильные высыпания с тенденцией к сливанию отмечались на туловище, в местах плотного прилегания одежды и кожных складках, яркие ладонные и подошвенные капилляриты, диффузная алопеция. Кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Геморрагическая сыпь на небе, энантема слизистой оболочки верхнего неба, множественные афты в ротовой полости. Хейлит. Язык сухой. Артриты пястно-фаланговых суставов правой кисти, правого лучезапястного и локтевого суставов, левого коленного сустава. Дыхание с жестким оттенком, без хрипов, экскурсия легких снижена, число дыханий – 16 в 1 мин. Границы сердца расширены до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия до 100 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. При лабораторном обследовании (рис. 2) выявлена панцитопения (из-за малого количества клеток число эритроцитов и лейкоцитов в 1-е сутки после поступления больной определить было невозможно), СОЭ 60 мм/ч. Сохранялся высокий уровень антител к ДНК (100 ед. оптической плотности; норма – до 20) и титр АНФ (1/320), отмечены и другие иммунологические нарушения: криопреципитины (+1), ревматоидный фактор (титр 1/160). Уровни IgG и IgM фракций антикардиолипиновых антител, а также уровень холестерина были в норме. При исследовании свертывающей системы крови отмечалась выраженная гиперкоагуляция: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 28,8 с (норма 35–45 с), фибриноген 1,96 г/л (норма 2–4 г/л), тромбиновое время 18,8 с (норма 15–17 с), растворимые комплексы фибринмономеров (РКФМ) 7,5 (норма – до 4). Уровень креатинина в сыворотке крови, почечная клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция не были изменены, однако регистрировалась протеинурия 0,29–0,46 г/сут, лейкоцитурия 17 400 на 1 мл, эритроцитурия 2100 на 1 мл, цилиндрурия, гипоизостенурия (относительная плотность мочи в пробе Зимницкого – 1006–1013). На электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировалась синусовая тахикардия до 104 уд/мин и выраженные изменения миокарда левого желудочка с нарушением внутрижелудочковой проводимости. По данным ЭхоКГ, отмечалось утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, очаговое краевое уплотнение передней створки митрального клапана с признаками его недостаточности 1-й степени, уплотнение перикарда. На рентгенограммах органов грудной клетки визуализировались множественные очаговоподобные тени в средних и базальных отделах, что расценивалось как интерстициальный отек легких, высокое стояние диафрагмы, расширение тени сердца. При эзофагогастродуоденоскопии в желудке и двенадцатиперстной кишке выявлены множественные подслизистые геморрагии. На основании результатов клинико-лабораторного обследования был поставлен диагноз "СКВ острого течения, активность 3-й степени, генерализованный геморрагический васкулит, альвеолит, панкардит, поражение желудочно-кишечного тракта, почек, кожи, артриты, хейлит, афтозный стоматит, гематологические нарушения (панцитопения), иммунологические нарушения. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром; тромбогеморрагическая стадия), легочное и желудочно-кишечное кровотечение. Отек легких". В стационаре была повышена пероральная доза глюкокортикостероидов (метипред 48 мг/сут), проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном – МП (суммарно 7500 мг) в сочетании с ЦФ (суммарно 1600 мг), вводилась свежезамороженная одногруппная плазма, профилактически применялась антибактериальная терапия. После получения результатов гастроскопии были назначены блокаторы протонной помпы и антацидные препараты. Для стимуляции гемопоэза проводилось внутривенное введение человеческого иммуноглобулина. Рис. 1. Схема анамнеза пациентки К. до поступления в стационар Института ревматологии. Рис. 2. Схема истории болезни больной К. в стационаре. Рис. 3. Макроскопическая картина сердца. Кровоизлияния в миокард, "тусклый" миокард (миокардит). Рис. 4, a. Микроскопическая картина миокарда. Миолиз и кровоизлияния в миокард. Рис. 4, б. Микроскопическая картина миокарда. Клеточные инфильтраты в миокарде (миокардит). Рис. 5, а. Макроскопическая картина легких. Массивные кровоизлияния. Рис. 5, б. Микроскопическая картина легких. Разорванные стенки альвеол, клеточные инфильтраты в перегородках, эритроциты в альвеолах, сдерофаги. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось: продолжал снижаться уровень гемоглобина (до 28 г/л), наблюдалась отрицательная динамика на рентгенограммах легких (увеличение количества теней), появилось кровохарканье, а затем внезапно развились массивное легочное кровотечение и резкие боли за грудиной, не купировавшиеся даже наркотическими анальгетиками. При явлениях легочно-сердечной недостаточности наступила смерть. При аутопсии и последующем гистологическом исследовании обнаружены спайки серозных оболочек (плевры и перикарда), множественные мелкоточечные кровоизлияния на перикарде, эндокарде, слизистой оболочке желудка, в почках, в области дна матки. Обширное трансмуральное кровоизлияние (2,2´3,5´4 см) в задней стенке левого желудочка сердца (рис. 3), распространенные очаги миолиза миокарда с кровоизлияниями в перемизии, лимфогистиоцитарные инфильтраты, расположенные в перимизии и периваскулярно (см. рис. 4, а, б). В легких имел место выраженный отек с массивными очагами кровоизлияний, чередующимися с ограниченными участками эмфиземы; большинство альвеол заполнено кровью, альвеолярные перегородки разорваны, сохраненные альвеолярные перегородки утолщены за счет пролиферации клеточных элементов, сосуды резко расширены, полнокровны (рис. 5, а), в очагах кровоизлияний – выраженная рассеянная гистиолимфоплазмоцитарная инфильтрация (с примесью лейкоцитов и сидерофагов; рис. 5, б). Выявлен липоматоз аорты (в средней оболочке – вакуоли вследствие отложения липидов), но стенки коронарных артерий не изменены. Диагноз СКВ подтверждали изменения в почках (мезангиопролиферативный гломерулонефрит) и селезенке (феномен "луковичной шелухи" – периваскулярный склероз центральных артерий селезенки). Одновременно с кровоизлияниями во многих внутренних органах присутствовали тромбозы мелких сосудов. Отмечалась гипоплазия кроветворной ткани костного мозга и белой пульпы селезенки. На основании макро- и микроскопического исследования был установлен следующий патологоанатомический диагноз: "СКВ, активность 3-й степени, люпус-нефрит, альвеолит, миокардит, полисерозит, гипоплазия костного мозга и белой пульпы селезенки, афтозный стоматит, хейлит, энантема, гематологические и иммунологические нарушения (по лабораторным данным), множественные васкулиты кожи. Липоматоз аорты. ДВС-синдром: кровоизлияния в легкие, миокард, кожу, серозные и слизистые оболочки, миометрий. Отек легких и мозга. Жировой гепатоз. Легочно-сердечная недостаточность". Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует полиорганность поражения, типичную для СКВ, развитие синдрома ДВС на фоне выраженной активности заболевания, быстрое развитие смертельного исхода (менее чем через один год с момента развития заболевания). Изменения на ЭКГ, а также характерные для инфаркта миокарда клинические проявления, не были связаны с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Ведущую роль играл волчаночный миокардит и усугубляющаяся на фоне геморрагического альвеолита гипоксия кардиомиоцитов. Отягощающим прогноз фактором у данной больной было наличие гематологических нарушений и развитие ДВС-синдрома. В работах по хроническому ДВС-синдрому у больных СКВ указывалось на нарастание тяжести активации внутрисосудистого свертывания крови по мере увеличения активности заболевания [2]. Наиболее выраженными эти изменения были при волчаночном нефрите, особенно протекающем с нефротическим синдромом. Обширные очаги миолиза миокарда у нашей пациентки могли быть также проявлением острейшего периода инфаркта миокарда: боли за грудиной появились менее чем за 12 ч до смерти. В последние годы широко обсуждается проблема развития у пациентов с СКВ раннего атеросклероза и как следствие ишемической болезни сердца (ИБС). Было показано, что риск инфаркта миокарда при СКВ возрастает в 2,7–9 раз [3–5], а в отдельных возрастных группах (женщины 35–44 лет) – более чем в 50 раз [6]. Два исследования, проведенных на аутопсийном материале, подтвердили наличие у молодых женщин с СКВ и клинической картиной ИБС признаков сужения коронарных артерий за счет атеросклеротического поражения без воспалительных изменений сосудистой стенки [7, 8]. Это позволило рассматривать СКВ, наряду с сахарным диабетом, как самостоятельный фактор риска кардиоваскулярных катастроф. При СКВ традиционные факторы риска атеросклероза и ИБС (артериальная гипертензия, курение, диабет, гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка) сочетаются со специфическими факторами, такими как циркуляция антифосфолипидных антител и использование глюкокортикостероидов [9, 10]. Следует отметить, что в отношении отрицательного влияния стероидной терапии единого мнения в настоящее время нет, так как в ряде работ связь между дозой, длительностью приема ПЗ и инфарктом миокарда не обнаружена [11, 12]. Возможно, большее значение имеет длительно сохраняющаяся активность СКВ, в связи с чем и назначаются высокие дозы глюкокортикостероидов. В ранее проведенных Т.В.Попковой работах [13] отмечалась связь между нарушениями в липид-белковом спектре крови и активностью СКВ. Считается, что "неатеросклеротические" причины поражения миокарда у пациентов с СКВ редки. Однако миокардит, часто бессимптомный, имеет место у 8–25% пациентов с СКВ [14, 15], как правило, одновременно с поражением перикарда и эндокарда. Он может быть заподозрен при наличии тахикардии, не соответствующей температуре тела, появлении изменений зубца Т и сегмента ST на ЭКГ, необъяснимой кардиомегалии, которая в свою очередь сопровождается симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушениями проводящей системы сердца, аритмиями [15]. На ЭхоКГ часто выявляется систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка. Отличить миокардит при СКВ от фиброза и других кардиомиопатий помогает биопсия миокарда. Об остром миокардите свидетельствует наличие инфильтрации мононуклеарными клетками, и лишь позднее воспаление приводит к появлению фиброза [16]. Обнаруженные на аутопсии изменения в легких также можно трактовать как проявление геморрагического альвеолита (ГА) в рамках СКВ и как следствие ДВС-синдрома. ГА является редким, прогностически неблагоприятным осложнением СКВ. Даже при адекватной терапии летальность достигает 75–92% [17–20], и лишь в нескольких когортах выживаемость оказалась выше 50% [21–24]. Для ГА характерна классическая триада: кровохарканье, резкое снижение уровня гемоглобина, появление новых двусторонних диффузных инфильтратов в легких. Два последних симптома наиболее специфичны, так как кровохарканье может отсутствовать или появляться на поздней стадии. У нашей пациентки присутствовали все три классических симптома ГА, но кровохарканье появилось в последнюю очередь. Одышка, кашель, хрипы, боли в грудной клетке и лихорадка, также имевшие место в нашем случае, затрудняют диагностику, заставляя проводить дифференциальный диагноз с бактериальными или вирусными пневмониями. Клиническую картину ГА могут напоминать острый волчаночный пневмонит, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, легочное кровотечение вследствие врожденной или приобретенной коагулопатии, кардиогенный или некардиогенный отек легких. В отличие от острого пневмонита, для которого характерны также лихорадка, кашель (иногда с кровохарканьем), одышка, диффузные инфильтраты в нижних отделах легких, плевральный выпот (у 50% больных), при ГА резко увеличивается диффузионная способность оксида углерода [25]. Данное исследование следует проводить всем пациентам с поражением легких при СКВ. Уточнить диагноз ГА помогают магнитно-резонансная томография, так как наличие большого количества железа в геморрагическом содержимом альвеол приводит к укорочению сигнала в Т2-режиме [26], и проведение бронхоальвеолярного лаважа, при исследовании которого обнаруживаются макрофаги, "нагруженные" гемосидерином [20]. Однако достоверный диагноз ГА может быть установлен только при открытой или торакоскопической биопсии. Описано два возможных варианта изменений [20, 23]: капилляриты с депозитами иммунных комплексов (в 14%) и геморрагии (в 72%), что соответствовало гистологической картине легких у нашей пациентки. Наиболее частым "нелегочным" проявлением СКВ у пациентов с ГА бывает нефрит, в то же время ГА может наблюдаться у пациентов без каких-либо других признаков обострения СКВ [17–21, 24, 27]. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, подтвержденный при патоморфологическом исследовании, имел место и у нашей больной. По данным разных авторов, развитие ГА требует проведения агрессивной иммуносупрессивной терапии, включая большие дозы глюкокортикостероидов (от 1 до 3 мг/кг/сут), пульс-терапию метилпреднизолоном и ЦФ, а при их неэффективности – применения плазмафереза и искусственной вентиляции легких [20, 23, 24, 29]. До получения результатов посева мокроты или бронхоальвеолярного лаважа должна также проводиться эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. Приведенный случай смертельного исхода, развившегося в течение 1 года после начала СКВ, демонстрирует трудности диагностики и клинической интерпретации наблюдающихся симптомов, которые не всегда удается уточнить и на аутопсии. Отсутствие стандартов лечения многих состояний при СКВ, в том числе угрожающих жизни, ставит перед врачами сложную задачу выбора терапии и требует знания смежных дисциплин.

About the authors

L. V Kondrat'eva

S. G Rodenska-Lapovok

T. M Reshetnyak

References

Supplementary files