Differentsial'nyy podkhod k lokal'noy terapii v sostave kompleksnogo lecheniya bol'nykh s dorsopatiey

Abstract

Широкое распространение боли в спине (БС), в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы. По этой причине в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.) отнесены и боли в спине (WHO, 1999). Вместе с тем многие вопросы диагностики и лечения БС не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения.В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.

Full Text

Широкое распространение боли в спине (БС), в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы. По этой причине в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.) отнесены и боли в спине (WHO, 1999) [7]. Вместе с тем многие вопросы диагностики и лечения БС не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника и другие методы лечения БС не решили проблему. Хирургическая стабилизация с декомпрессией позвоночника является дорогостоящей процедурой, применяемой лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др.). Схема. Основные механизмы патогенеза болевого синдрома у пациентов с БС. Таблица 1. Правила лечения боли в поясничной области Лечение боли в поясничной области с позиций доказательной медицины основано на следующих правилах [1, 7]: • больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее (уровень доказательности А); • больному рекомендуется избегать длительного (более 2 дней) постельного режима (уровень доказательности А); • эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при БС доказана (уровень доказательности А); • при острой боли в поясничной области активные физические упражнения в течение первых 2 нед заболевания не эффективны (уровень доказательности В); • достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности С). Таблица 2. Требования к местным лекарственным препаратам • Препарат должен быть высокоэффективным при лечении патологии, то есть обладать анальгетическим действием • Не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций • Должен проникать через кожу, достигая ткани-мишени • Концентрация препаратов сыворотки в крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам • Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной. В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)", при этом выделены: • артропатии (МОО-М25); • системные поражения соединительной ткани (М30-М36); • дорсопатии (М40-М54); • болезни мягких тканей (М60-М79); • остеопатии и хондропатии (М80-М94). Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99). Под термином "дорсопатия" понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Дорсопатии разделяются на три основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии, включающие дорсалгии [4]. Важнейшей разновидностью дорсопатий является дорсалгия - БС, которая, по определению экспертов ВОЗ, в конце XX века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения. Дорсалгия - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв) [6]. Среди всех видов дорсалгий на долю люмбалгии приходится около 70% случаев. Известно, что основой люмбалгии чаще всего является спондилез позвоночника в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 нед) или хронически (более 12 нед в году или до 25 эпизодов БС в течение 1 года ранее). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъем непосильного груза, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения. Виды боли в спине Выделяют четыре вида БС: • локальные, • проекционные, • радикулярные (корешковые) • боли, возникающие вследствие мышечного спазма. Наиболее часто в практике интерниста встречаются сочетанные формы болевых синдромов, в частности люмбоишиалгия, которая имеет три формы: мышечно-тоническую в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной мышцы, ягодичных мышц; нейродистрофическую; нейрососудистую. Локализация боли при мышечно-тонических синдромах связана с подвергающимся ирритации корешком, а также с особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц. Нейродистрофическая форма люмбоишиалгий формируется на базе мышечно-тонического рефлекса, когда наряду с очагами нейроостеофиброза (триггерных точек) возникает неравномерная бугристая структура, чаще всего в области тазобедренного или коленного суставов. Так, периартроз коленного сустава встречается наиболее часто. У всех пациентов боль вначале локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Тазобедренный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под паховой связкой и при поколачивании по большому вертелу бедренной кости. Главными отличительными чертами нейродистрофического синдрома являются: 1) начальные выраженные боли в пояснице, которые продолжаются несколько лет; 2) наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при ревматических заболеваниях; 3) гомолатеральность поражения сустава со стороны люмбалгии; 4) рефрактерность к фармакологическим методам лечения. Таким образом, особенностями течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно считать возникновение боли и изменений в суставах на фоне поясничных болей или сразу же после них; дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные; имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице. Нейрососудистая люмбоишиалгия подразделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). Больные с вазоспастической формой люмбоишиалгии жалуются на зябкость, онемение и похолодание в одной из нижних конечностей (справа или слева), появление болей и ощущения тяжести. При осмотре выявляют вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава. При вазодилататорном варианте больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях; при осмотре отмечаются побледнение голени и стопы, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела. Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием описанных признаков. Иногда диагностируется синдром "псевдоэндартериита" с побледнением пальцев, снижением пульсации на тыле одной стопы на фоне длительной боли в пояснице. При дифференциальной диагностике с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей необходимо учитывать отсутствие при последнем предшествующих длительных болей в пояснице, симметричного поражения, а также достоверное снижение пульсации сосудов нижних конечностей. Таким образом, в основе дорсалгии, как правило, лежат: • поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска); • спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок. Известны два основных механизма болевых синдромов в области позвоночника (см. схему) [3, 5-7]. Воздействия на указанные механизмы должны определять тактику ведения больных с дорсопатией (табл. 1). "Золотым стандартом" противовоспалительной и анальгетической терапии при дорсопатиях являются НПВП, которые рекомендуется назначать с первого дня заболевания [1, 2]. Их противовоспалительное действие обусловлено ингибированием циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2). Новейшие данные свидетельствуют о том, что НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и как следствие к проявлению эффектов продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса. Поскольку калликреин-кининовая система играет наиболее важную роль в развитии острых воспалительных реакций, наибольшая эффективность НПВП, как показали наблюдения, отмечается в ранних стадиях болевого синдрома. Однако при длительном течении болевого синдрома в связи с развитием ряда нежелательных побочных эффектов НПВП (диспепсии, НПВП-гастропатии, энтеропатии, задержка жидкости, повышение артериального давления) в алгоритм лечения целесообразно включать локальную терапию, которая является важным элементом лечения дорсопатий. Локальная терапия Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Для лечения БС рекомендуюся мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами, - препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. В последние годы разработаны специальные требования для локально применяемых препаратов (табл. 2). Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у ряда больных дорсопатиями местное воспаление выступает на первый план, а в ряде случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном (на кожу) назначении этих лекарств терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное его количество, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов. В то же время, учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания. Так, например, Финалгель не только уменьшает боль, но и купирует воспаление. Он хорошо проникает в подкожную жировую клетчатку, мышцы, связки и синовиальную жидкость, обладая анальгетическим, противовоспалительным, противоотечным и охлаждающим действием, что позволяет использовать его в остром периоде болевого синдрома. Большим преимуществом препарата является то, что его гелевая форма: • способствует проникновению активного вещества в глубокие ткани; • эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, крема); • вызывает дополнительный охлаждающий эффект; • удобна в применении. Основными показаниями к применению Финалгеля, кроме острого болевого синдрома в спине, являются: 1) анкилозирующий спондилоартрит, 2) остеоартроз, 3) ревматоидный артрит, 4) ювенильный идиопатический артрит, 5) тендинит, тендовагинит, 6) плечелопаточный периартрит, 7) спортивные травмы (ушибы, вывихи, повреждение связок). Однако, учитывая комплексный характер болевого синдрома с развитием местных нарушений микроциркуляции, отека ткани, спазма мускулатуры и сосудистой стенки, в локальную терапию при БС необходимо включить препараты, обладающие местным раздражающим действием. К числу высокоэффективных препаратов данного ряда принадлежит Финалгон. Препарат Финалгон представляет собой комбинацию из двух сосудорасширяющих веществ - нонивамида и никобоксила. Первый компонент обладает болеутоляющим действием в результате непосредственной стимуляции чувствительных нервных окончаний, а никобоксил приводит к расширению капилляров и создает ощущение тепла. Под действием Финалгона активизируются обменные процессы, расширяются кровеносные сосуды, усиливается местный кровоток, снижается тонус мышц. Препарат действует как эффективное раздражающее средство и как тепловой пластырь, при этом отмечается уменьшение выраженности мышечного спазма, миалгий и артралгий. Средство хорошо переносится больными, в редких случаях возможны аллергические кожные реакции. Финалгон рекомендуется только после стихания острых болей, показаниями к его назначению являются: 1) артриты, артралгии; 2) спортивные травмы, ушибы и растяжения, мышечные боли, связанные с перенапряжением; 3) люмбаго; 4) неврит; 5) бурсит, тендовагинит; 6) необходимость местнораздражающей терапии при расстройствах периферического кровообращения. Лечение острой дорсалгии должно основываться на соблюдении следующих рекомендаций: • постельный режим (твердая поверхность в течение 1-3 дней); • использование холода или легкого сухого тепла; • ношение корсета в течение несколько дней, далее - по требованию; • НПВП в первые сутки болезни (мелоксикам 15 мг/сут, диклофенак 50 мг 3 раза в день и др.); • миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут, толперизон 100-150 мг/сут не более 2 нед); • локальная терапия (Финалгель с первых суток в течение 7-10 дней, при рецидиве болей показан Финалгон); • по показаниям - блокада местными анестетиками. Лишь после стихания острого болевого синдрома в спине возможно проведение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии. Необходимо помнить о трех абсолютных противопоказаниях к мануальной терапии: 1) остеопороз, 2) анкилозирующий спондилоартрит, 3) метастатическое поражение позвоночника. Тактика ведения больных с хронической дорсалгией сходна с принципами лечения острой дорсалгии. Так, при обострении хронического болевого синдрома в спине, обусловленного чаще всего спондилоартрозом, назначаются: НПВП (в том числе мелоксикам 15 мг/сут), локальная терапия (Финалгель с первого дня, Финалгон с 3-5-го дня обострения, блокады анестетиками), анальгетики (парацетамол не более 2 г/сут), миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут не более 2 нед), хондропротекторы (хондроитин сульфат, пиаскледин и другие в течение 6 мес). При стихании обострения рекомендуется увеличение двигательной активности больного, использование немедикаментозных методов лечения, коррекция психологического статуса больных, обучение пациентов двигательному стереотипу. Таким образом, в настоящее время дифференцированное лечение дорсопатий оптимизировано использованием комбинированной терапии с обязательным включением в программу лечения препаратов местнорефлекторного (Финалгон) и противовоспалительного (Финалгель) действия в связи с их отчетливо выраженной положительной динамикой на течение дорсопатий, регрессом болевого синдрома, увеличением двигательной активности пациентов.