Porazhenie serdtsa pri spondiloartropatiyakh

Abstract

HLA-В27-ассоциированные спондилоартропатии – хронические прогрессирующие воспалительные заболевания позвоночника, суставов, периартикулярных тканей. Эта нозологическая группа, включающая анкилозирующий спондилоартрит (АС), реактивный артрит (РА), псориатический артрит (ПА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), а также недифференцированный спондилоартрит (ССА) отличается поражением не только опорно-двигательного аппарата, но и других органов и систем (глаз, кожи, слизистых оболочек, сердца, аорты, почек) [1]. Многообразие внесуставных проявлений отражает клинический полиморфизм ССА и характеризует их как заболевания с системным типом воспаления, при которых патология суставов и позвоночника может в разное время выступать в разных сочетаниях с поражением других органов. Особое место в клинической картине ССА занимают кардиальные проявления, поскольку их наличие во многом определяет прогноз и характер лечебных мероприятий. Первым сообщением о поражении сердца при ССА можно считать описание Mallory в 1936 г. аортальной регургитации у двух больных, предположительно имеющих ССА, хотя маловероятно, что в то время было понимание взаимосвязи между этими состояниями [3]. С тех пор внедрение в клиническую практику эхокардиографических, электрофизиологических, радиоизотопных методик позволило диагностировать многообразные кардиальные поражения при ССА

Full Text

HLA-В27-ассоциированные спондилоартропатии – хронические прогрессирующие воспалительные заболевания позвоночника, суставов, периартикулярных тканей. Эта нозологическая группа, включающая анкилозирующий спондилоартрит (АС), реактивный артрит (РА), псориатический артрит (ПА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), а также недифференцированный спондилоартрит (ССА) отличается поражением не только опорно-двигательного аппарата, но и других органов и систем (глаз, кожи, слизистых оболочек, сердца, аорты, почек) [1]. Многообразие внесуставных проявлений отражает клинический полиморфизм ССА и характеризует их как заболевания с системным типом воспаления, при которых патология суставов и позвоночника может в разное время выступать в разных сочетаниях с поражением других органов. Особое место в клинической картине ССА занимают кардиальные проявления, поскольку их наличие во многом определяет прогноз и характер лечебных мероприятий. Первым сообщением о поражении сердца при ССА можно считать описание Mallory в 1936 г. аортальной регургитации у двух больных, предположительно имеющих ССА, хотя маловероятно, что в то время было понимание взаимосвязи между этими состояниями [3]. С тех пор внедрение в клиническую практику эхокардиографических, электрофизиологических, радиоизотопных методик позволило диагностировать многообразные кардиальные поражения при ССА: дилатацию корня аорты, аортальную регургитацию, подклапанный фиброз, фиброз створок митрального клапана с митральной регургитацией, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нарушение функции левого желудочка, перикардит [2, 4]. Аортит и аортальная регургитация – хорошо известное внесуставное проявление ССА. Аортальная регургитация (АР) диагностируется примерно у 2–10% больных АС, причем ее частота зависит от длительности болезни: после 30 лет заболевания она возрастает примерно в 6 раз [6]. Показано, что морфологическую основу аортита составляют изменения, происходящие в стенке как самой аорты, так и vasa vasorum: пролиферация интимы, очаговая деструкция эластической ткани воспалительными клетками, фиброз и утолщение адвентиции, периваскулярная инфильтрация воспалительными клетками и облитерирующий эндартериит vasa vasorum. Следствием воспалительных процессов является дилатация корня аорты и развитие аортальной недостаточности. Макроскопически стенка аорты представляется утолщенной, уплотненной, фиброзно измененной. Фиброзные изменения, как правило, наиболее выражены в области корня аорты, ниже основания клапана. Иногда фиброзная ткань образует локальное утолщение задней стенки основания аорты в виде гребня, впервые описанное Bulkey и Roberts в 1973 г. при аутопсии больных АС с АР и в дальнейшем обозначавшееся при эхокардиографии как субаортальный гребень ("subaortic bump") [5, 28]. К АР приводят изменения, затрагивающие как стенку аорты, так и створки аортального клапана: фиброз и утолщение створок, нисходящая ретракция створок, деформация краев створок. Эти признаки были описаны у пациентов с АС и другими ССА. Характерно отсутствие аортального стеноза, хотя может выслушиваться интенсивный систолический шум на аорте, обусловленный увеличением систолического объема левого желудочка и ускоренным кровотоком через аортальное отверстие. Roldan и соавт., обследовав 44 пациента с АС с использованием чреспищеводной эхокардиографии, выявили поражение аорты у 36 человек (82%). У большинства пациентов (61%) установлено утолщение аорты, снижение ее эластичности, у 25% пациентов была дилатация корня аорты. Что касается патологии клапанов, то утолщение как митрального, так и аортального клапанов наблюдалось часто (48%). Изменения аортального клапана в большинстве случаев представляли собой единичные узелковые утолщения с четким краем, локализовавшиеся в любой части створки. Менее характерным было диффузное утолщение створок, затрагивающее их края. Снижение подвижности клапанов наблюдалось редко. Утолщение митрального клапана наблюдалось преимущественно у основания передней митральной створки, формируя вместе с утолщенной задней стенкой корня аорты субаортальный гребень. Отмечена взаимосвязь между патологией корня аорты и клапанов: у большинства пациентов с утолщением створок аортального клапана имелось также утолщение корня аорты, митрального клапана и субаортального гребня. Частота АР при других ССА точно не известна. По данным разных авторов, эта патология встречается при РА в 1–3% случаев. Так, A.Good и соавт. при обследовании 164 больных с РА выявили АР у 4 (2,8%) пациентов [9]. Schilder и соавт. у 5 из 100 пациентов с АР, нуждавшихся в оперативном лечении, диагностировали АС [7], а Qaiyumi и соавт. из 100 больных с изолированной АР у 4 пациентов выявили АС и у 3 – РА [8]. Атриовентрикулярная блокада описывается при АС и РА с 1940-х годов и считается наиболее частым кардиальным проявлением ССА [11–13]. В одном из первых исследований при анализе обычной электрокардиограммы (ЭКГ) атриовентрикулярная блокада I степени была выявлена у 29, а III степени – у 3 из 190 больных АС [11]. Впоследствии оказалось, что нарушения проводимости могут быть преходящими, что было показано при серийном исследовании ЭКГ у длительно наблюдавшихся больных АС. Разнообразные нарушения проводимости, включая атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады, обнаруживались в ходе заболевания почти у 1/3 пациентов [14, 16]. Преходящий характер нарушений сердечной проводимости, вероятно, указывает на рецидивирующее течение воспалительного процесса в области атриовентрикулярного узла с поражением артерий, кровоснабжающих его. Избирательная локализация атриовентрикулярной блокады при HLA-В27-ассоциированных заболеваниях именно в этом узле (что было продемонстрировано электрофизиологическими исследованиями) может объясняться облитерирующим эндартериитом и фиброзом мелких артерий. В этом может состоять отличие данной блокады, так как во многих других случаях нарушения возникают ниже по ходу проводящей системы сердца, и причиной их является септальный фиброз [26]. Полная поперечная блокада, требующая имплантации водителя ритма, обнаруживается у 1–9% пациентов с АС [15]. При РА частота полной поперечной блокады составляет примерно 6%, причем она может быть одним из ранних клинических проявлений этого заболевания [9]. Из других аритмий, описанных при ССА, следует отметить брадикардию, обусловленную дисфункцией синусового узла, в основе которой лежит пролиферация интимы и облитерация артерии синусового узла [17]. У некоторых пациентов с HLA-В27-ассоцированным спондилоартритом описана фибрилляция предсердий при отсутствии какой-либо кардиальной или иной патологии, способной объяснить причины этой аритмии. Патологические изменения при ССА затрагивают и другие структуры сердца. В митральном клапане выявляются утолщение и фиброз в основании передней митральной створки, дилатация митрального кольца, митральная регургитация, которая может быть обусловлена как структурными изменениями клапана, так и дилатацией левого желудочка вследствие поражения аортального клапана или патологии миокарда [35]. Известен ряд исследований миокарда при ССА с использованием эхокардиографических, гистологических и ангиографических методик [18–20]. Оценивались показатели функции левого желудочка у пациентов с АС и РА без аортальной регургитации, нарушений проводимости или других сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия или сахарный диабет), которые могли бы привести к дисфункции левого желудочка. Тем не менее у этих больных выявлялись дилатация и снижение сократительной функции левого желудочка, нарушения раннего диастолического наполнения, признаки систолической дисфункции. Гистологически отмечалось умеренное диффузное разрастание соединительной ткани в интерстиции при отсутствии воспалительной инфильтрации или амилоидных депозитов. Каких-либо корреляций с возрастом пациентов, длительностью ССА, поражением периферических суставов выявлено не было. Клиническое значение этих данных до настоящего времени остается не совсем ясным из-за недостаточности проспективных и сравнительных исследований, неспецифичности клинических проявлений и трудностей визуализации очаговых изменений миокарда. Перикардит встречается при ССА редко – менее чем в 1% случаев, обычно адгезивный, со стертой клинической симптоматикой, и диагностируется эхокардиографически или рентгенологически по наличию плевроперикардиальных спаек [21]. Кардиальные проявления встречаются не только при АС и РА, но и при других ССА. При ювенильных формах в отличие от ССА взрослых кардиоваскулярные нарушения встречаются редко. Известны лишь отдельные наблюдения (аортит с аортальной регургитацией, аневризма восходящей аорты, вальвулит митрального клапана) [22–24]. Иногда эта симптоматика предшествует развитию сакроилеита и спондилита. Псориатический артрит (ПА) почти у 15% больных осложняется различными нарушениями со стороны сердца: нарушениями ритма и проводимости, диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ, увеличением размеров сердца. Такие изменения отмечаются преимущественно у пациентов с высокой лабораторной активностью воспалительного процесса и рассматриваются как проявление миокардита [21]. При ПА описаны также клапанные пороки сердца (у 5,7% больных), перикардит (18%), дилатация аорты (чаще, у 51% больных при псориатическом спондилоартрите и у 22% с периферическим артритом). Показано, что такие изменения, как дилатация аорты, уплотнение стенок аорты, очаги утолщения на задней стенке аорты чаще развиваются у больных ПА с поражением осевого скелета, а развитие кардиальной симптоматики хронологически совпадает с обострением кожного и периферического суставного синдрома. В ряде других исследований показано, что наличие и тяжесть патологии корня и клапана аорты не коррелируют с активностью и тяжестью спондилоартрита, но зависят от возраста и длительности болезни [25]. Достоверно чаще АР диагностировалась у пациентов старше 45 лет и длительностью болезни более 15 лет. Индексы BASDAI, BASFI, BASGI, уровни скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка у пациентов с АС и АР были сходны или несколько ниже, чем и у пациентов с АС без АР. Поражение периферических суставов у пациентов с АС без поражения сердца отмечено в 75% случаев, а у пациентов с АС в сочетании с АР – в 57% [25]. Не установлено также корреляции поражения корня аорты с другими внескелетными проявлениями АС, в частности с увеитом. Нельзя исключить, что механизмы развития и течение кардиальных и скелетных проявлений ССА независимы. Поражение сердца в виде атриовентрикулярной блокады или аортальной регургитации может наблюдаться у HLA-В27-позитивных лиц при отсутствии поражения опорно-двигательного аппарата, подобно изолированному HLA-В27-ассоциированному переднему увеиту. Особенно интересны данные, касающиеся синдрома "атриовентрикулярная блокада+АР", который до внедрения в клиническую практику HLA-типирования не описывался. Оказалось, что этот синдром ассоциирован с носительством HLA-В27-антигена в 67–88% случаев [26]. Тесная ассоциация этого синдрома с HLA-В27 показана в ряде работ, в том числе в исследовании Laitinen и соавт., в которой при обследовании 74 пациентов с реактивным постэнтероколитическим артритом было установлено, что аортит развился только у HLA-В27-позитивных пациентов [27]. Почти у 50% HLA-В27-позитивных пациентов с синдромом "атриовентрикулярная блокада+аортит" оснований для диагноза ревматического заболевания в анамнезе не имеется [10, 26]. В связи с этим, как и в отношении увеита, возникает вопрос, является ли данная кардиальная патология лишь одним из проявлений системного ревматического заболевания или это самостоятельный HLA-В27-ассоциированный синдром. Имеются клинические, гистопатологические, электрофизиологические данные в пользу как одного, так и другого мнения. С одной стороны, в тканях сердца и аорты обнаруживаются гистопатологические изменения, сходные с таковыми в тканях пораженных суставов [26]. В пользу же нозологической самостоятельности HLA-В27-ассоциированного синдрома "атриовентрикулярная блокада+АР" свидетельствуют данные о независимом течении суставного и сердечного/аортального процесса. По нашему мнению, АР и нарушения сердечной проводимости можно рассматривать как самостоятельное HLA-В27-ассоциированное заболевание, иногда являющееся частью АС, РА и других ССА. HLA-В27, по-видимому, является важным фактором риска развития не только спондилоартрита, но и таких симптомокомплексов, как АР, атриовентрикулярная блокада и острый передний увеит. Кардиоваскулярная патология при ССА существенно утяжеляет прогноз. Проспективные исследования показали, что прогрессирование АР от легкой до выраженной степени, требующей протезирования аортального клапана, наблюдается у 12% пациентов [25]. В 20% случаев у больных с патологией корня и клапана аорты наблюдаются различные осложнения: застойная сердечная недостаточность, стенокардия, цереброваскулярная патология [25]. Следует признать, что знания о природе кардиальной патологии при ССА весьма ограничены: неизвестны антигенные триггеры, патогенетические механизмы развития воспалительного процесса в стенке и клапане аорты, непонятна причина селективного вовлечения в патологический процесс левых отделов сердца. Трудности ведения таких пациентов связаны также с отсутствием доступных методик, позволяющих оценить активность воспаления в аорте, клапанах сердца, сосудах проводящей системы, тем более, что тяжесть поражения этих структур обычно не коррелирует с тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет в большинстве случаев выявить структурные изменения, являющиеся следствием воспалительного процесса. Между тем ранняя диагностика и оценка активности кардиоваскулярных поражений чрезвычайно важна для пациентов, поскольку имеющееся в распоряжении активное лечение могло бы позволить избежать многих опасных осложнений. Имеются работы, демонстрирующие возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для ранней диагностики и оценки результатов лечения аортита [29–33]. МРТ позволяет получить высокоточное изображение анатомических изменений – отека, утолщения стенки и дилатации аорты. ПЭТ – высокочувствительное сцинтиграфическое исследование, при котором используется дезоксиглюкоза, меченная флюорином-18. Этот позитрониспускающий радионуклид позволяет установить области с высоким метаболизмом глюкозы (что характерно для активного воспаления) в миокарде, мозге, а также других тканях. Показано, что при сравнении МРТ и ПЭТ у пациентов с подозрением на аортит метод ПЭТ был более чувствительным для выявления ранней патологии: повышенное поглощение радионуклида отмечалось до развития структурных изменений, выявляемых при МРТ. У наблюдавшихся пациентов по окончании курса лечения глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами поглощение 18F-флюородезоксиглюкозы в воспаленных тканях значительно снижалось, что коррелировало с клинико-лабораторными данными [34]. Перспективы применения этих методик в диагностике поражения аорты при ССА, вероятно, еще предстоит определить, но очевидно, что визуализация воспалительного процесса до наступления необратимых анатомических изменений и своевременно начатое лечение позволят существенно улучшить прогноз у этой категории пациентов.