Alkogol'naya neyropatiya: klinika, diagnostika, lechenie

Full Text

Хронический алкоголизм – серьезная медицинская, экономическая и социальная проблема. Расстройства двигательной функции и интеллектуально-психические нарушения, являющиеся наиболее частыми проявлениями хронического алкоголизма, известны более двух столетий как "алкогольный паралич", вызванный полинейропатией. Несмотря на успехи в изучении патогенеза и появление эффективных методов лечения алкогольной полинейропатии, более 60% больных становятся ограниченно трудоспособными или нетрудоспособными [1]. Алкогольный абузус является второй по частоте причиной поражения перифирической нервной системы (после диабетической полинейропатии). Алкогольные полинейропатии (АП) встречаются у 10–30% лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем. В то же время латентные бессимптомные формы АП при проведении комплексного электронейромиографического исследования обнаруживаются у 97–100% больных, хронически злоупотребляющих алкоголем [2]. Таким образом, АП можно определить как один из самых частых неврологических синдромов алкоголизма, в ряде случаев протекающий латентно. АП чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Факторами риска развития АП являются: • возраст; • длительность алкогольного абузуса; • печеночная дисфункция; • уровень глюкозы крови. Патогенез АП. Ранее считалось, что развитие АП вызывает прежде всего алиментарный дефицит витамина В1(тиамина), обусловленный однообразным, несбалансированным, преимущественно углеводным питанием. Недостаточное по объему и однообразное, главным образом углеводное питание, приводит прежде всего к дефициту тиамина, а также других витаминов группы В, включая фолиевую кислоту. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В1, что увеличивает последствия недостаточного поступления тиамина в организм с пищей. Указанные расстройства приводят к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов. Однако не все пациенты с АП имеют дефицит тиамина. При оценке уровня витамина В1 у больных АП с помощью высокоразрешающей жидкостной хроматографии дефицит витамина был обнаружен менее чем у 2/3 человек. В настоящее время прямое токсическое влияние собственно алкоголя большинством исследователей рассматривается как преобладающий патогенетический механизм. Считается, что алкоголь повреждает систему защитного барьера периферической нервной системы [3]. Хроническая гипергликемия может быть другим повреждающим фактором. Нарушение утилизации витаминов группы В является дополнительным механизмом развития АП. Кроме того, значительную роль играют генетические факторы. В частности, значение могут иметь особенности генов, кодирующих энзимы: алкогольдегидрогеназу и альдегиддегидрогеназу, которые играют центральную роль в метаболизме этанола и его метаболита ацетатальдегида в печени. Токсическое действие алкоголя не сводится к одному механизму или процессу. В настоящее время описывается целый спектр различных реакций организма в ответ на прямое и опосредованное воздействие алкоголя. Ведущая роль в алкогольном поражении отводится избыточному образованию молекул, названных свободными кислородными радикалами (СКР) и последующему формированию оксидантного стресса [4]. Клиническая картина Симптомы полинейропатии любого происхождения обусловлены одновременным поражением большего или меньшего количества периферических нервов. Преобладающие клинические признаки зависят от преимущественного поражения того или иного вида волокон, составляющих периферический нерв. Периферический нерв состоит из тонких и толстых волокон. Все двигательные волокна являются толстыми миелинизированными волокнами. Проприоцептивная (глубокая) и вибрационная чувствительность также проводятся по толстым миелинизированным волокнам. Болевое и температурное чувство передаются немиелинизированными и тонкими миелинизированными волокнами. В передаче тактильного чувства принимают участие как тонкие, так и толстые волокна. Вегетативные волокна относятся к тонким немиелинизированным. Поражение тонких волокон может привести к избирательной потере болевой или температурной чувствительности, парестезиям, спонтанным болям при отсутствии парезов и даже при нормальных рефлексах. Невропатия толстых волокон сопровождается мышечной слабостью, арефлексией, сенситивной атаксией. Поражение вегетативных волокон приводит к появлению соматических симптомов. Вовлечение всех волокон характеризуется смешанной – сенсомоторной и вегетативной – полиневропатией. Манифестирующие симптомы АП составляют два клинических паттерна: симметричную сенсорную или симметричную моторно-сенсорную полинейропатию. На начальных стадиях преобладает нарушение проприоцептивной чувствительности. Почти все пациенты испытывают давящие боли в икроножных мышцах. Морфологическим субстратом поражения при АП является первичная аксональная дегенерация и вторичная демиелинизация. Специальные нейрофизиологические исследования показали, что в большинстве случаев при АП поражаются оба типа нервных волокон тонкие и толстые, но могут поражаться изолированно только тонкие или только толстые волокны [5]. Этим объясняется разнообразие клинической картины АП. Не обнаружено какой-либо зависимости между типом пораженного волокна и клиническими особенностями алкогольного абузуса или лабораторными параметрами. Предполагается, что особенности клинической картины могут зависить от степени участия в патологическом процессе дополнительных механизмов, в частности дефицита тиамина. Изучение тиаминдефицитарной неалкогольной нейропатии и алкогольной нейропатии без дефицита тиамина показало существенные различия между этими состояниями [6]. Тиаминдефицитарная неалкогольная нейропатия характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием, в клинической картине доминируют моторные нарушения в сочетании с симптомами повреждения глубокой и поверхностной чувствительности. Напротив, алкогольная нейропатия без дефицита тиамина прогрессирует медленно, доминирующим симптомом является нарушение поверхностной чувствительности в сочетании с болью, мучительными парастезиями. Биопсия сурального нерва демонстрирует преимущественное поражение аксонов тонких волокон, особенно на начальных этапах развития АП, поздние стадии характеризуются процессами регенерации тонких волокон. При тиаминдефицитарной неалкогольной нейропатии повреждаются аксоны толстых волокон. Субпериневральный отек значительнее при тиаминдефицитарной неалкогольной нейропатии, в то время как сегментарная демиелинизация и последующая ремиелинизация более часто встречаются при АП без дефицита тиамина. АП с дефицитом тиамина характеризуется вариабельным сочетанием симптомов, характерных для тиаминдефицитарной нейропатии и АП. Таким образом, на клиническую картину АП существенно влияет сопутствующий дефицит тиамина. Диагноз "АП" правомерен при наличии электрофизиологических изменений, по крайней мере в двух нервах и одной мышце в сочетании с субъективными симптомами (жалобы больного) и объективными проявлениями заболевания (данные неврологического статуса) при исключении другой этиологии полиневропатий, а также получении анамнестических сведений от пациента и/или его родственников о злоупотреблении алкоголем. Разработаны электронейромиографические (ЭНМГ) критерии АП: снижение количества функциональных двигательных единиц, скорости проведения импульса преимущественно по афферентным волокнам по сравнению с эфферентными, возникновение блока проведения импульса в периферических нервах. Это морфологически обусловлено преобладанием поражения афферентных волокон над эфферентными и аксонов над миелиновыми оболочками нервов [1, 2]. Тяжесть клинических проявлений не всегда соответствует тяжести ЭНМГ-проявлений. Наиболее часто такое несоответствие наблюдается при болевых формах АП, когда избирательно поражаются тонкие слабомиелинизированные волокона, изменения которых могут не улавливаться при рутинном ЭНМГ-обследовании, а боль беспокоит больного. Однако в целом наблюдается высокодостоверная корреляция между данными ЭНМГ-обследования и клиническим состоянием пациента [7]. Терапия Несомненно, главными факторами успешной терапии АП остаются своевременная доклиническая диагностика и раннее лечение при полном отказе от алкоголя в сочетании с полноценным сбалансированным питанием. Основным стратегическим направлением фармакотерапии АП является воздействие на известные звенья патогенеза и дополнительные факторы, влияющие на течение нейропатии. Эти мероприятия включают нивелирование токсического эффекта алкоголя, антиоксидантную терапию, вазоактивные препараты, витаминотерапию (приоритет отдается витаминам группы В), коррекцию глюкозы крови. Сочетание АП с токсическим поражением печени требует применения гепатопротекторов. Хороший клинический эффект демонстрируют препараты нуклеотидов (нуклеотидами цитидина и уридина) и церебральные ганглиозиды, которые улучшают возбудимость нервных волокон и облегчают процессы реиннервации [7]. Особого внимания заслуживает симптоматическое лечение, направленное в основном на коррекцию болевого синдрома. Антиоксидантная терапия рассматривается как один из возможных путей лечения токсико-дисметаболических эффектов на нервную систему. Ключевое место в антиоксидантной терапии АП занимает a-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК). Механизмы терапевтического эффекта АЛК включают улучшение функционирования антиоксидантных систем, снижение интенсивности "оксидантного стресса", улучшение утилизации глюкозы, усиление эндоневрального кровотока и восстановление неврального энергетического баланса, а также активация факторов роста нерва. Изначально АЛК была известна как незаменимый биохимический ко-фактор для митохондриальных ферментов. Однако в последнее десятилетие было обнаружено, что АЛК и промежуточный продукт ее обмена – дигидролипоевая кислота являются мощными антиоксидантами. В связи с тем что АЛК является как жиро-, так и водорастворимым субстратом, она обладает способностью воздействовать на оксидантный стресс как в клеточных мембранах, так и в цитозоле. К ее основным антиоксидантным функциям относится: • подавление активности и обезвреживание СКР; • реактивация экзогенных и эндогенных антиоксидантов, таких как витамин С, Е и глутатион; • хелатное преобразование ионов металлов (железа, меди и т.д.); • репарация окисленных протеинов. АЛК содержится в нормальных продуктах питания человека и в изобилии найдена в тканях животных с высоким обменом веществ (сердце, печень, почки). В меньшем количестве АЛК обнаруживается также в овощах (шпинат, брокколи, помидоры, горох, брюссельская капуста). Кроме того, АЛК может синтезироваться в клетках человека de novo в результате ряда биохимических реакций в митохондриях. На животных моделях показано, что доза 10 мг/кг АЛК, принятая per os, достигает пиковый уровень в головном и спинном мозге, а также в периферических нервах уже через 30 мин, при хроническом применении АЛК наблюдается ее равномерное распределение во всех структурах ЦНС и периферических нервах [8]. АЛК приводит к снижению перекисного окисления в мозге и периферических нервах (показано на волокнах седалищного нерва) [9]. АЛК впервые начали использовать в 1966 г. клиницисты Германии для лечения диабетической полинейропатии и цирроза печени, потому что имелись сведения о низком уровне АЛК у этой категории пациентов [10]. За несколько десятилетий использования АЛК накоплены многочисленные доказательства эффективности данного препарата в отношении симптомов диабетической полинейропатии. Комплексный механизм действия АЛК предполагает ее эффективность и в отношении всех соматически обусловленных нейропатий, патогенез которых связан с токсико-дисметаболическим и сосудистым поражающим компонентом. Таким образом, учитывая важную роль оксидантного стресса в патогенезе симптомов хронического алкоголизма, представляется целесообразным использование АЛК в лечении АП. Назначение данной терапии позволяет не только купировать болевой синдром, но и восстанавливать функцию периферических нервов, предотвращая развитие вегетативных и трофических расстройств. Показано, что АЛК эффективна у 70% пациентов с АП, влияет на сенсорные и моторные симптомы и оказывает также положительный эффект на мучительные для больных болевые и парестетические проявления АП. При анализе эффективности и переносимости АЛК в сравнении с тиамином было обнаружено, что АЛК достоверно эффективнее витамина В1 по клиническим и электрофизиологическим показателям [11]. Препарат хорошо переносится больными, терапия им безопасна. Лечение АЛК можно считать этиотропным, так как препарат влияет на один из основных этиологических факторов формирования полиневропатии при хроническом алкоголизме – оксидантный стресс. Кроме того, имеются доказательства прямого эффективного действия АЛК при этанолобусловленной нейротоксичности in vivo. Благотворное влияние АЛК на алкогольсвязанную печеночную дисфункцию уменьшает токсический эффект на аксоны периферических нервов. Стандартная терапия АП АЛК состоит из купирующего курса 600 мг внутривенно в течение 2–4 нед и поддерживающего курса 300 мг/сут в таблетированной форме длительностью 4–8 нед. Патогенетически обоснованным лечением АП является восполнение дефицита витаминов и симптоматического воздействия на отдельные клинические проявления болезни. Приоритетным является парентеральное введение тиамина, а также других витаминов группы В, витамина А, аскорбиновой, пантотеновой, фолиевой килот, биотина. Симптоматическая терапия в основном направлена на коррекцию болевого синдрома, болезненных мышечных спазмов и вегетативных расстройств, профилактику тромбоза. При болевом синдроме эффективно назначение трициклических антидепрессантов или антидепрессантов двойного действия (дулоксетин, венлафаксон), антиэпилептических препаратов (габапентин, прегабалин). В дополнение к медикаментозной терапии необходимо использовать возможности физиотерапии, обучать пациента уходу за стопами, рекомендовать больным АП ношение ортопедической обуви.

About the authors

O. V Vorob'eva

References

Supplementary files