Patogeneticheskie aspekty konservativnoy terapii khronicheskoy venoznoy nedostatochnosti u beremennykh

Full Text

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой клинико-морфологический синдром, развивающийся при нарушении или извращении венозного оттока, и относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, причем у 50–96% из них ХВН впервые возникает во время беременности (В.И.Кулаков и соавт., 1982; В.С.Савельев и соавт., 2001). При этом до 10% возрастает частота тромбоэмболических осложнений, которые до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах [6, 9]. За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении ХВН. Обязательным условием эффективного лечения и профилактики является знание патогенеза данного заболевания. Первичная венозная недостаточность ассоциируется с венозной гипертензией, возникающей в основном в результате рефлюкса при недостаточности клапанного аппарата вен с развитием венозной эктазии. В связи с этим эффективность работы мышечной помпы снижается и возникает застой крови в нижних конечностях. Вторичная ХВН развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен и связана с механическим препятствием венозному оттоку с формированием так называемого посттромбофлебического синдрома. Гипертензия в поверхностной и глубокой венозных системах нижних конечностей приводит к выраженным изменениям на уровне микроциркуляции. Повышение проницаемости капилляров в совокупности с высоким внутрикапиллярным давлением способствует выходу в ткани воды, электролитов, форменных элементов крови, белков плазмы, в частности фибриногена. Полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла приводит к образованию фибриновых «манжеток» вокруг микрососудов, значительно затрудняющих транскапиллярный обмен [1]. Вторично на фоне ХВН изменяется и артериальный кровоток в нижних конечностях. При остром тромбозе глубоких вен возникает компенсаторный спазм артерий мышечного типа, направленный на редукцию кровотока в пораженной конечности. В дальнейшем при длительно сохраняющейся окклюзии глубоких вен происходит морфологическая перестройка артериальных сосудов с уменьшением площади их поперечного сечения. Открываются артериоловенулярные анастомозы, сброс крови в венозное русло осуществляется по более короткому пути, снижается эффективность нутритивного кровотока. Возрастающее сопротивление в венозном отделе капиллярного русла приводит к преобладанию процессов фильтрации, увеличивая тем самым нагрузку на лимфатические капилляры, компенсаторные возможности которых не безграничны. В условиях нарастающей венозной гипертензии происходит срыв компенсации, паравазальные ткани пропитываются белками плазмы, лейкоцитами. Миграция лейкоцитов во внесосудистое пространство с их активацией, которая сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов и ведет к развитию асептического воспаления, является одной из основных причин сенсибилизации, развития дерматитов и возникновения трофических язв. Локальная воспалительная реакция вызывает развитие склерозирующего лимфангиита. Лимфатические сосуды теряют способность к ритмическому сокращению и превращаются в неподвижные трубки, проницаемость их стенок возрастает, что приводит к еще большему пропитыванию окружающих тканей белками и развитию фиброза. Со временем отек приобретает стойкий характер и может закончиться веногенной слоновостью [2]. При беременности риск развития ХВН и ее осложнений значительно возрастает. Это обусловлено рядом причин. Постепенно увеличивается давление в бассейне нижней полой вены из-за сдавления сосудов беременной маткой, что ведет к дилатации вен, относительной несостоятельности клапанов, связанной с одновременным снижением венозного тонуса и повышением кровенаполнения вен (при беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 20–30%). Все это приводит к значительному замедлению кровотока. Изменяется гормональный фон: концентрация эстриола, который составляет 90% от всех эстрогенов, синтезируемых во время беременности, возрастает почти в 60 раз (с 1,3 нмоль/л на 6-й неделе беременности до 74 нмоль/л – на 37–38-й неделе). В печени эстрогены увеличивают синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижают количество антитромбина III, чем обусловлено их прокоагулянтное действие. Возрастает концентрация прогестерона. Действие прогестерона на венозное русло приводит к стимуляции дегенеративно-дистрофических изменений коллагеновых и эластических волокон. В результате снижается тонус стенки вен и расширяется их просвет, что усугубляется развитием артериоловенулярного шунтирования. В конце III периода родов, при отделении плаценты, происходит выброс в кровь тканевого тромбопластина. Активация системы коагуляции на фоне ХВН значительно повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Изучению патологии системы гемостаза при ХВН и беременности в последние годы уделяется большое внимание. При скрининговых обследованиях беременных с заболеваниями вен чаще, чем в популяции, выявляются врожденные аномалии системы гемостаза, связанные с генетическими дефектами гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), мутацией G20210А в гене протромбина, мутацией фактора V (Leiden), с дефицитом протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидным синдромом. Эти изменения на фоне беременности и родов и при отсутствии адекватной коррекции могут явиться причиной серьезных осложнений [3, 5–9]. Обследование беременной с ХВН начинается со сбора анамнеза, что позволяет выявить не только наследственную предрасположенность, но и другие факторы риска. Характерны жалобы на боли, тяжесть в ногах, усиливающуюся к вечеру, ночные судороги икроножных мышц, отеки. При осмотре можно выявить варикозно-расширенные вены, оценить характер отеков, наличие трофических изменений кожи. Для подтверждения диагноза используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Необходимо исследовать проходимость вен обеих нижних конечностей, а также вены таза (по возможности) в связи с высоким риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений у этой категории пациентов. На поздних сроках беременности диагностика значительно усложняется из-за того, что беременная матка экранирует тазовые вены, а в горизонтальном положении почти полностью их сдавливает. Дуплексное ангиосканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 мес после родов. Лабораторная диагностика используется для выявления патологии системы гемостаза (развернутая коагулограмма, определение гомоцистеина, МТГФР), мутации G20210А в гене протромбина, протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, фактора VIII, фактора V (Leiden). Определение D-димера проводится для выявления скрыто протекающего тромбоза, тромбоэмболии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Исследование проводится не реже 1 раза в триместр, на 1 и 6-е сутки после родов. Однако следует помнить, что после перенесенного тромбоза уровень D-димера остается повышенным еще несколько месяцев. При отсутствии показаний для срочного хирургического вмешательства во время беременности и в течение 1-го года после родов применяются консервативные методы лечения ХВН. Эти методы включают режим, диету, лечебную физкультуру, применение эластической компрессии, физиотерапии, флеботоники и флебопротекторы, применение наружных средств, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям). Для всех беременных с ХВН рекомендуются режим с ограничением статических нагрузок (длительного сидения или стояния), пешеходные прогулки в спокойном темпе, плавание, лечебная физкультура. Категорически запрещается ношение обуви на высоких каблуках. Диета с ограничением соли и жидкости, ношение компрессионного трикотажа. Оптимальным вариантом трикотажа для пациенток в 1-й половине беременности являются чулки. На поздних сроках предпочтительнее применять специальные эластические колготы для беременных. Их лечебный эффект может быть усилен использованием специальных латексных подушечек, которые укладывают в проекции тазовых ямок. В особых ситуациях (жаркое время года, выражена коническая форма бедра) допустимо использовать компрессионные гольфы [4]. Необходимый пациентке класс компрессии назначают в зависимости от конкретной клинической картины. При ХВН – это II–III класс компрессии. При возникновении сложностей с надеванием компрессионного трикотажа можно использовать вспомогательное устройство Mediven®Butler. Медицинский трикотаж надевают утром, с началом повседневной бытовой или рабочей активности. Окончание ношения трикотажа должно быть связано с прекращением ортостатических нагрузок (обычно вечером). Эффективность использования эластической компрессии подтверждено результатами клинических исследований (J.Barwel, 2004; M.Gohel, 2005, и др.). К сожалению, не все женщины могут приобрести компрессионный трикотаж по существующим ценам. Эластическое бинтование не заменяет компрессионный трикотаж, так как часто бинты накладываются неправильно, что лишь ускоряет прогрессирование заболевания. Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности и при регулярном приеме достаточно эффективно. Диосмин оказывает венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действие. За счет стабилизации сосудистой стенки снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию и лимфодренаж. У беременных с высоким риском развития тромботических осложнений (тромбозы и тромбоэмболии у родственников, невынашивание беременности в анамнезе, повторяющиеся тромбозы, тромбофлебиты, выявленные тромбофилии) необходимо назначение антитромботической терапии. Антиагреганты при беременности могут применяться только по строгим показаниям. Ацетилсалициловая кислота противопоказана в I и III триместрах беременности и в период лактации. Во II триместре беременности возможен ее прием только по строгим показаниям. Назначение Варфарина противопоказано во время беременности из-за высокого риска развития тератогенных эффектов. Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия; противопоказан в I триместре беременности. Нефракционированный гепарин, прямой антикоагулянт, связывается с антитромбином III, инактивирует факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, плазмин и калликреин; не противопоказан, не проникает через плаценту и в материнское молоко. При длительном применении может вызывать развитие остеопороза и тромбоцитопению. Низкомолекулярные гепарины (надропарин, дальтепарин, эноксапарин) связываются с антитромбином III, инактивируют преимущественно фактор Xа. Применение их у беременных из группы высокого риска развития тромботических осложнений предпочтительнее, чем нефракционированного гепарина, из-за большей безопасности, эффективности и меньшей частоты развития побочных эффектов. У беременных с гипергомоцистеинемией терапия антикоагулянтами должна быть дополнена препаратами фолиевой кислоты на протяжении всей беременности Во время беременности, когда системное назначение любого препарата должно быть особенно тщательно обосновано и взвешено, местная терапия приобретает особое значение. Топические лекарственные средства, применяемые при заболеваниях вен, можно разделить на несколько групп, в зависимости от основного действующего вещества. Наружные формы на основе гепарина выпускаются в форме мазей и гелей, различаются по концентрации действующего вещества (МЕ/г), глубине его проникновения и используются для профилактики и лечения варикотромбофлебита. При беременности эти препараты показаны всем женщинам с наличием симптомов венозного застоя. Наружные формы, содержащие веноактивные препараты, такие как троксевазин гель, Венорутон, могут быть рекомендованы к применению у беременных со II триместра при непереносимости наружных форм гепарина. Комбинированные препататы, такие как Гепатромбин – препарат с антитромботическим, противовоспалительным, противоотечным действием, улучшающий регенерацию тканей. Гепатромбин включает в себя 3 компонента: гепарин (300 или 500 ЕД в 1 г) – антикоагулянт прямого действия, при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, улучшaет местный кровоток; аллантоин – окaзывaет противовоспалительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в тканях и способствует пролиферации клеток; декспантенол – улучшaет всасывaние гепарина, стимулирует грануляцию и эпителизацию тканей; входящие в состав прочих ингредиентов геля эфирные масла оказывают антисептическое и аналгезирующее действие. Гепатромбин наносят на пораженные участки 1–3 раза в сутки. Препарат не оказывает системного действия и не противопоказан во время беременности. К комбинированным препаратам относят и Венолайф-гель, также содержащий гепарин, декспантенол и троксерутин, что обеспечивает антикоагулянтный, ангиопротективный эффекты и активирует процессы регенерации. Кремы и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Диклофенак, Кетопрофен и др., могут применяться у беременных короткими курсами в остром периоде тромбофлебита поверхностных вен в сочетании с наружными препаратами на основе гепарина. Топические кортикостероиды могут применяться при беременности для купирования явлений дерматита. Предпочтение следует отдавать негалогенизированным препаратам, таким как мометазон или гидрокортизона бутират в форме крема. В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время в арсенале врача имеется достаточно средств для диагностики, лечения и профилактики ХВН во время беременности. Их применение позволяет снизить частоту развития тромбоэмболических осложнений, остановить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациенток.

About the authors

Yu. M Stoyko

A. V Zamyatina

References

Supplementary files