Novyy podkhod k lecheniyu stressovogo nederzhaniya mochi u zhenshchin v menopauze

Full Text

Представлены современные данные об эпидемиологии, этиологии, методах диагностики и лечения стрессового недержания мочи. Описан один из малоинвазивных и эффективных методов лечения стрессового недержания мочи III типа – парауретральное введение объемообразующих агентов. Представлена характеристика нового отечественного биополимера «ДАМ+», используемого в качестве имплантата при лечении стрессового недержания мочи. Через феномен менопаузы ежегодно проходят более 25 млн женщин. Хотя менопауза – физиологический процесс, только у 10% женщин этот период протекает «безболезненно» [12]. У подавляющего большинства женского населения в возрасте от 45 до 60 лет наблюдаются те или иные явления климактерических расстройств (вазомоторные, психоэмоциональные, кожные, сердечно-сосудистые, остеопороз и т.д.), которые пагубно отражаются на здоровье женщины, снижают ее работоспособность и качество жизни. Одними из наиболее частых проявлений климактерических нарушений являются урогенитальные расстройства, в частности недержание мочи. Недержание мочи (по определению Международного общества по удержанию мочи) – непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы. Это заболевание не приводит к тяжелым осложнениям и летальному исходу, но часто является причиной частичной или полной утраты трудоспособности, депрессии и отчужденности личности от общества, разлада в семейной жизни. По образному определению профессора Дж.Брауна, «расстройства мочеиспускания не убивают; они просто крадут Вашу жизнь». Актуальность проблемы недержания мочи определяется ее значительной распространенностью, как за рубежом, так и в России. C.Hampel и соавт. [21], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а среди женщин старше 60 лет – 44%. По данным Д.Ю.Пушкаря, частота встречаемости недержания мочи в России у женщин от 35 до 75 лет составила 38,6% [10]. Наиболее часто встречающимся типом инконтиненции является недержание мочи при напряжении (НМПН), или стрессовое недержание мочи. По данным разных авторов, им страдают от 20 до 38% женщин в возрасте 30–60 лет [3, 10, 18]. Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольными потерями мочи при физической нагрузке, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным при отсутствии сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, а под стрессом понимаются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чиханье, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т.п.). Говоря о причинах развития НМПН, следует отметить, что данное заболевание многофакторное. Одним из ведущих этиологических факторов развития стрессового недержания мочи у женщин в менопаузе является прогрессирующий эстрогенный дефицит. По мнению ряда авторов, при возрастном эстрогенном дефиците возникают атрофические процессы в уротелии, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала, а также снижается содержание и эластичность коллагена соединительной ткани урогенитального тракта и мышечно-связочного аппарата органов малого таза [1, 4, 18, 28]. Неоспоримым является тот факт, что в большинстве случаев болеют рожавшие женщины. Согласно последним данным, в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. НМПН чаще возникает после родов, носивших травматичный характер, сопровождавшихся разрывами мышц тазового дна, промежности, мочеполовой диафрагмы, акушерскими операциями, что приводит к расхождению мышц тазовой диафрагмы, замещению мышечной ткани соединительно-тканными рубцами [6, 18, 26]. Однако НМПН встречается и у пациентов, не имевших в анамнезе причин, нарушающих функцию сфинктеров мочевого пузыря. В таких случаях заболевание может быть связано с врожденной системной недостаточностью соединительной ткани [13, 18]. Причинами НМПН являются различные гинекологические операции: экстирпация матки, гистерэктомия, а также эндоуретральные операции. Развитие нарушений мочеиспускания и недержания мочи у женщин после радикальных операций на матке связаны с парасимпатической и соматической денервацией мочевого пузыря, уретры и мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений органов малого таза; если при операции удаляются яичники, то дополнительно возникает гипоэстрогения [6, 30]. Кроме того, возникновению стрессового недержания мочи способствуют курение, хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сильным кашлем, хронические запоры и ожирение. По мнению ряда авторов, кашель и натуживание провоцируют резкое и длительное повышение внутрибрюшного давления (например, во время приступов), способствующее нарушению механизмов передачи давления на мочевой пузырь и уретру, что приводит к перерастяжению и перенапряжению нервно-мышечных структур тазового дна, сопровождающееся их микроповреждением и развитием в дальнейшем денервации и дистрофических изменений в сфинктерном аппарате мочевого тракта [18]. В патогенезе стрессового недержания мочи выделяют два основных механизма: гипермобильность мочевого пузыря и уретры и недостаточность внутреннего сфинктера уретры. В основе гипермобильности уретры лежит слабость поддержки ее мышечно-связочнымы структурами тазового дна, вследствие чего происходит ротационное опущение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры в периоды увеличения внутрибрюшного давления [9, 10, 14]. При сопутствующем раскрытии уретры происходит недержание мочи при физическом напряжении. Недостаточность внутреннего сфинктера уретры определяется как снижение или отсутствие замыкательной функции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Эта форма стресс-инконтиненции характеризуется открытой шейкой мочевого пузыря в покое и низким абдоминальным давлением, вызывающим истечение мочи (valsalva leak point pressure). Данные анатомические изменения нашли отражение в классификации стрессового недержания мочи Ed.McGuire и J.Blaivas (1988 г.), которая в настоящее время является общепринятой и одобренной ICS [16]. Согласно данной классификации первые два типа недержания мочи характеризуются несостоятельностью мышечно-связочного аппарата мочеполового тракта и гипермобильностью уретры разной степени выраженности. Третий тип недержания мочи связан с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры. Кроме анатомической, в нашей стране широко применяется классификация по степеням тяжести, данная Д.В.Канном в 1978 г. [5]. При легкой степени тяжести НМПН непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (сильный кашель, бег, подъем тяжестей и т.п.). При этом потеря мочи составляет всего несколько миллилитров. При средней степени тяжести клинические признаки проявляются во время смеха, кашля, чиханья, при легкой физической нагрузке. При тяжелой степени больные теряют мочу при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта. Диагноз «стрессовое недержание мочи» может быть установлен на основании тщательно собранного анамнеза, осмотра больной в гинекологическом кресле, результатов функциональных проб (кашлевая проба, проба Вальсальвы). Основным методом для диагностики недержания мочи является комплексное уродинамическое исследование, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функции мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и выбрать метод лечения данных нарушений [4, 10, 25]. В последнее время фирма "Johnson and Johnson" выпускает новый уродинамический прибор для диагностики стрессового недержания мочи "Monitorr Gynecare", с помощью которого определяется такой важный параметр, как давление обратного сопротивления уретры (URP). URP – это минимальное давление, которое требуется для открытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря и поддержания его в раскрытом состоянии. В многоцентровых клинических исследованиях доказана четкая взаимосвязь между URP и тяжестью стрессовой инконтиненции: показатель, равный 60–80 см вод. ст., свидетельствует о легкой степени НМПН или гипермобильности уретры, от 60 до 47 см вод. ст. – о недержании мочи средней степени тяжести, ниже 47 см вод. ст. – о тяжелой степени стресс-инконтиненции. В настоящее время компьютерные технологии предоставляют новые возможности для ультразвукового исследования (УЗИ) нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений в УЗИ является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оценивается объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также имеется возможность определить кровоток в области шейки мочевого пузыря и уретры [7, 15]. Современные методы лечения стрессового недержания мочи делят на консервативные и хирургические. Консервативное лечение включает: 1) медикаментозную терапию (заместительная гормонотерапия, a-адреномиметики, антихолинэстеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина); 2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи; 3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков). Эти методы могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации друг с другом. Однако консервативная терапия эффективна только при недержании мочи легкой степени, при появлении первых симптомов заболевания [1, 4]. При средней и тяжелой степени тяжести стрессового недержания мочи основным методом лечения является оперативное вмешательство. В настоящее время разработано и модифицировано более 200 различных методов хирургической коррекции стресс-инконтиненции, которые можно разделить на 4 основные группы: 1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию влагалищным доступом; 2) операции, относящиеся к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям в разных модификациях; 3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат; 4) слинговые (петлевые) операции в различных модификациях. Выбор метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМПН, а также с учетом наличия и степени цистоцеле [8]. Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрессового недержания мочи являются различные варианты уретроцистоцервикопексий; при III типе показаны слинговые операции. Эффективность современных подвешивающих операций, по данным разных авторов, составляет от 70 до 80%; эффективность слинговых операций несколько выше – 80–90% [8, 10, 11, 22]. Однако, несмотря на высокую эффективность хирургических вмешательств, частота рецидивов недержания мочи остается высокой (от 6 до 38%) [2, 22]. Кроме того, выполнение оперативного лечения стрессового недержания мочи может сопровождаться рядом серьезных осложнений, таких как ранение мочевого пузыря, уретры, кишечника, сосудов малого таза, обструкция мочевых путей, инфекции мочевых путей, остеомиелит лонных костей, образование спаек в полости малого таза [2, 8, 11, 22]. Вследствие этого усилия урологов и урогинекологов, занимающихся данной проблемой, направлены на поиск новых малоинвазивных, но эффективных методов лечения НМПН. Одним из таких малоинвазивных методов является инъекционная парауретральная имплантация объемообразующих препаратов. Данный метод лечения имеет почти 80-летнюю историю. Первые сообщения о лечении недержания мочи с помощью введения различных веществ относятся к 1930-м годам. В 1938 г. B.C.Murless сделал сообщение о лечении 20 женщин инъекциями склерозирующего агента – морруата натрия, который вводился в переднюю стенку влагалища. Данное вещество вызывало выраженную воспалительную реакцию, а в дальнейшем разрастание соединительной ткани и процессы склерозирования в области введения и в прилегающих тканях, что приводило к компрессии проксимальной уретры. В 1955 г. R.Quackels опубликовал данные об успешном лечении двух случаев недержания мочи у женщин с помощью введения парафина в периуретральные ткани. В 1963 г. появилось сообщение H.Sachsе о введении другого агента – склерозанта дондрена, что привело к удержанию мочи у 4 из 7 женщин со стресс-инконтиненцией и у 12 из 24 мужчин с недержанием мочи после простатэктомии. Однако перечисленные вещества не нашли широкого применения из-за большого количества осложнений и низкой эффективности [17]. В последние десятилетия в качестве препаратов для инъекционного метода лечения НМПН предлагались разные вещества как органического происхождения, так и синтетические полимеры. Как показывают результаты многочисленных исследований, все используемые агенты имеют свои положительные и отрицательные свойства. Одним из существенных недостатков ряда препаратов является тенденция к биодеградации и рассасыванию в организме человека через несколько месяцев после введения, что значительно снижает первоначальную эффективность. В связи с этим все объемообразующие агенты подразделяют на две большие группы: рассасывающиеся (бычий коллаген, гомогенизированная жировая ткань пациента, культура клеток – хондроциты, препарат "ZUIDEX" с гиалуроновой кислотой) и нерассасывающиеся (тефлон, силиконовые микроимплантаты, дюросфера, самоудаляемая баллонная система "Urosurge"). Другим важным требованием для всех объемообразующих препаратов является их биосовместимость. Однако ряд веществ, особенно органической природы (бычий коллаген, свиной коллаген), способны вызывать у пациентов аллергические реакции разной степени тяжести, вплоть до анафилактического шока [19, 20, 27, 29]. Синтетические полимеры, такие как тефлон и силикон, обладают биосовместимостью и достаточно эффективны, но частицы этих веществ способны мигрировать в отдаленные органы и ткани (головной мозг, легкие и т.д.), вследствие чего данные препараты сняты с производства [3, 23, 27]. В последние годы в качестве объемообразующего агента предложен новый отечественный препарат Аргиформ. Он представляет собой водосодержащий сетчатый полиакриламидный полимер с ионами серебра, обладающий антибактериальным действием, не содержит веществ животного происхождения, что делает материал высокобиосовместимым. Токсическая безопасность Аргиформа была доказана в экспериментальных работах на животных. С 1999 г. препарат производится серийно научным центром «Биоформ» и применяется в косметологии и пластической хирургии, в ортопедии (для лечения остеоартроза), в детской урологии (для лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса), а с недавнего времени – в урогинекологии (для коррекции стрессового недержания мочи, вызванного недостаточностью внутреннего сфинктера уретры). Для применения в области урологии и урогинекологии препарат выпускается под коммерческим названием «ДАМ+». Процедура парауретрального введения геля ДАМ+ проста в выполнении, малотравматична и может производиться как под внутривенным наркозом, так и под местной анестезией. Препарат вводится в подслизистое пространство в область проксимальной уретры под контролем цистоскопа. Механизм действия полимера ДАМ+ сводится к компенсации дефицита мягких тканей в области шейки мочевого пузыря за счет увеличения их объема. Кроме того, препарат вызывает механическую компрессию проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, за счет чего происходит повышение давления закрытия уретры [3]. При применении биополимера Аргиформ в разных областях медицины выявлены положительные свойства данного препарата: 1) материал-биополимер является безопасным, биологически совместимым веществом; 2) он не рассасывается и не подвергается биодеградации в тканях организма; 3) не мигрирует в отдаленные органы и ткани; 4) не вызывает местной воспалительной реакции в области введения; 5) доступен в цене, так как в несколько раз дешевле западных аналогов. Положительные качества биополимера ДАМ+, несомненно, повысят эффективность и безопасность инъекционного метода лечения НМПН.

About the authors

E. I Ermakova

References

Supplementary files