Sovremennye podkhody k vedeniyu bol'nykh so stenozami sonnykh arteriy

Full Text

Проблема церебрального ишемического инсульта со храняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс. человек, т.е. каждые 1,5 мин у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до 200 тыс. случаев заканчивается летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [1]. Атеросклеротические поражения церебральных артерий являются причиной 40–45% всех случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения. Негативное воздействие атероматозных бляшек на мозговое кровообращение может приводить как к гемодинамическим нарушениям вследствие сужения просвета артерии на 70% и более, так и к артерио-артериальной эмболии (даже при меньшей степени стеноза) фрагментами самой бляшки при ее распаде. Критериями атеротромботического патогенетического варианта ишемического инсульта, согласно классификации TOAST, являются сочетание стеноза ипсилатеральной ишемическому очагу сонной артерии ≥50%, отсутствие данных за кардиогенную эмболию, размер очага поражения головного мозга более 15 мм при компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии [2, 3]. Характерно наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак (ТИА) в том же сосудистом бассейне, проявлений системного атеротромбоза – перемежающейся хромоты, ишемической болезни сердца, а также шума при аускультации сонной артерии (СА), снижения ее пульсации. В подавляющем большинстве случаев гемодинамические стенозы развиваются в системе СА, в связи с этим в клинической картине атеротромботического инсульта чаще всего имеет место поражение полушарий головного мозга с развитием синдрома тотального или частичного поражения в каротидной системе. Проявлением ТИА в системе СА может быть и преходящая слепота (amaurosis fugax) [3, 4]. При наличии в анамнезе у пациента со стенозом сонной артерии ТИА или инсульта в зоне пораженного сосудистого бассейна стеноз считается симптомным. В том случае, если стеноокклюзирующее поражение артерий не сопровождается клиническими проявлениями нарушения мозгового кровообращения, оно считается асимптомным, но не безопасным. В частности, асимптомные стенозы СА являются фактором риска развития ишемического инсульта, а также могут приводить к развитию когнитивных нарушений [5]. Существующие в настоящее время методы как первичной, так и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения можно разделить на консервативные (модификация образа жизни: соблюдение диеты, отказ от курения, снижение массы тела; контроль артериальной гипертензии, гиполипидемическая, сахароснижающая терапия, прием антиагрегантов или оральных антикоагулянтов) и хирургические (операция каротидной эндартерэктомии – КЭ или стентирование и ангиопластика СА) [3, 6]. Одним из ключевых направлений медикаментозной вторичной профилактики после перенесенного атеротромботического инсульта является прием антитромбоцитарных средств. Эффективность антиагрегантной терапии была доказана в ряде крупных клинических исследований, показавших, что длительный прием противотромботических средств снижает риск сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25% [6]. Результаты исследований [7], которые оценивали эффективность антиагрегантной терапии у больных, в анамнезе которых имелся инсульт или ТИА, свидетельствуют о том, что эта терапия уменьшает трехгодичный риск серьезных сосудистых эпизодов от 22 до 18%, что эквивалентно предупреждению 40 случаев сосудистых событий на 1000 леченых больных, т.е. необходимо пролечить антитромбоцитарными препаратами 25 человек из группы высокого риска в течение 3 лет, чтобы избежать 1 сосудистого эпизода. Наиболее изученным и широко используемым средством среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота. Доказано, что применение этого препарата в дозе 150–300 мг/сут больными с ишемическим инсультом в течение 48 ч после развития заболевания на 11±3% снижает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения или неблагоприятного исхода заболевания в ближайшие 2 нед [8]. Эффективность другого антиагреганта клопидогреля, являющего производным тиенопиридина, в отношении профилактики сосудистых событий была доказана в ряде крупных исследований. Результаты исследования CAPRIE, в котором сравнивали действие клопидогреля (75 мг/сут) и аспирина (375 мг/сут), показали, что терапевтический эффект клопидогреля достоверно превышает таковой аcпирина на 7,3% [9]. Количество предотвращенных новых случаев сосудистых нарушений на 1000 пациентов в год составило 19 при лечении аспирином и 24 – клопидогрелем. Клопидогрель является препаратом выбора для пациентов с противопоказаниями к назначению аспирина или при его плохой переносимости и может быть более эффективным у пациентов высокого риска (при наличии сосудистых событий в анамнезе, сочетанном поражении церебральных, коронарных и периферических артерий, при сопутствующем сахарном диабете), а также после операций на коронарных и каротидных артериях [10]. Хирургическая тактика вторичной профилактики инсульта, в частности КЭ, достоверно более эффективна у больных с гемодинамически значимыми стенозами по сравнению с консервативной медикаментозной терапией. Согласно данным, полученным в ходе крупных многоцентровых исследований ECST и NASCET, операция КЭ у больных с гемодинамически значимыми стенозами (≥70%) по эффективности значительно превосходит консервативную терапию в отношении снижении риска повторного инсульта или смерти от инсульта [11, 12]. При объединенном анализе данных исследований было выявлено, что в группе больных со стенозами 70–99% после КЭ отмечается снижение 5-летнего абсолютного риска развития инсульта на 13,5% по сравнению с консервативной терапией; при стенозах меньшей степени выраженности (50–69%) преимущество оперативного лечения было не столь очевидным (снижение риска на 4,7%). В целом снижение риска во всей группе прооперированных, по сравнению с получавшими консервативное лечение, составило 4,1% [13]. Таким образом, имеются очевидные доказательства преимущества операции КЭ у больных с симптомными стенозами ≥70%. У пациентов с асимптомным стенозом КЭ показана при стенозах ≥60% при ожидаемой продолжительности жизни не менее 5 лет и уровне показателя периоперационной летальности/инсульта в клинике менее 3% [14]. Однако для КЭ характерен ряд ограничений, в частности эта операция требует общей анестезии, невыполнима при высоком (под углом нижней челюсти) или низком (вблизи дуги аорты) стенозе, может сопровождаться повреждением черепных нервов [15]. Активно развивающиеся в настоящее время методы малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных вмешательств способствовали более широкому внедрению в клиническую практику метода стентирования и ангиопластики СА. Данный метод обладает определенными преимуществами малоинвазивной методики, такими как минимальная травматичность, возможность проведения у больных с высоким хирургическим риском, отсутствие наркоза, операционной раны и риска повреждения черепных нервов, меньшая стоимость выполнения процедуры [16], меньшая продолжительность пребывания пациента в стационаре (имеются сообщения о выполнении стентирования в амбулаторных условиях) [17]. Если на первых этапах развития эндоваскулярных вмешательств сообщали только о проведении баллонной ангиопластики и стентирования без применения устройств защиты головного мозга от эмболии [18], то в настоящее время использование подобных защитных устройств является стандартом. В ряде клинических обзоров был обобщен мировой опыт стентирования СА как с применением, так и без использования устройств защиты головного мозга, включивший тысячи пациентов. В частности, в Кокрейновский метаанализ было включено 6 рандомизированных исследований с участием 1269 пациентов, в 5 исследованиях операция КЭ сравнивалась со стентированием без устройств защиты и только в 1 исследовании (SAPPHIRE) КЭ сопоставлялась со стентированием с использованием подобных устройств [19]. Результаты метаанализа показали, что в группе эндоваскулярного лечения отношение шансов (ОШ) таких осложнений, как смерть/любой инсульт/инфаркт миокарда, в течение 30 дней после вмешательства составило 1,04 (95% доверительный интервал – ДИ – 0,69–1,57), через год ОШ было равно 1,01 (95% ДИ 0,71–1,44), т.е. достоверных различий между сравниваемыми группами не было. Таким образом, данный метаанализ продемонстрировал отсутствие различий в риске наиболее значимых периоперационных осложнений/летальности между операцией КЭ и стентированием СА. В то же время частота такого осложнения, как повреждение черепных нервов, была достоверно выше после операции КЭ (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,06–0,25). В Глобальном регистре каротидного стентирования (the Global Carotid Artery Stent Registry), проводившемся в 53 центрах по всему миру с включением 11 243 пациентов, было показано, что частота периоперационных осложнений (смерть или инсульт) была достоверно меньше при выполнении стентирования с использованием защитных устройств (2,23%), чем при выполнении стентирования без защиты головного мозга (5,29%) [20]. Четырехлетнее наблюдение за больными, включенными в данный регистр, позволило выявить достаточно низкий уровень повторных стенозов, частота которых увеличивалась после 3-го года наблюдения (2,7% через 1 год, 2,6% через 2 года, 2,4% через 3 года и 5,6% через 4 года). Единственным исследованием, непосредственно сравнивавшим операцию КЭ со стентированием СА с использованием устройств защиты головного мозга, в настоящее время является рандомизированное проспективное многоцентровое исследование SAPPHIRЕ [21]. В данное исследование, проводившееся в 29 центрах США, были включены 334 пациента высокого хирургического риска (по 167 больных в каждой группе). Результаты исследования SAPPHIRЕ показали, что частота таких осложнений, как смерть/любой инсульт/инфаркт миокарда, в группе эндоваскулярного лечения является низкой и не превышает аналогичные показатели после КЭ. В течение 3летнего наблюдения кумулятивный процент серьезных осложнений в группе эндоваскулярного лечения составил 25,5%, в группе КЭ – 30,3%, различия не были достоверными ( p =0,231). Таким образом, на основании представленных данных можно сделать вывод о том, что стенти рование СА с применением устройств защиты головного мозга от эмболии является безопасной и не менее эффективной процедурой, чем операция КЭ у больных высокого хирургического риска, однако имеет все перечисленные преимущества малоинвазивной процедуры. В настоящее время показанием к проведению стентирования СА у больных с симптомным ее стенозом, превышающим 50%, и у больных с асимптомным стенозом, превышающим 80%, является наличие не менее одного из следующих ограничений к открытой операции на экстракраниальных сосудах (КЭ): сердечной недостаточности III–IV функционального класса (фракция выброса – менее 30%), нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда в последние 4 нед, планирования операции аортокоронарного шунтирования в ближайшие 6 нед, легочной недостаточности (хроническая оксигенотерапия, сатурация О 2 <60 мм рт. ст., гематокрит>50%, FEV<50% от нормы), контралатерального стеноза СА, состояния после лучевой терапии в области шеи, контралатерального повреждения гортанного нерва, предшествовавшей КЭ с рецидивом стеноза [21, 22]. Стентирование противопоказано при полной окклюзии сосуда, не позволяющей провести защитные устройства, при наличии тромба в просвете оперируемого сосуда с возможностью его фрагментации и эмболии, при наличии в полости черепа объемного образования, артериальной аневризмы размером более 9 мм, сосудистой мальформации, в первые 48 ч от начала острого нарушения мозгового кровообращения, а также при ожидаемой продолжительности жизни с момента операции менее 1 года [21, 22]. Перед процедурой стентирования больной в течение не менее чем 3 сут должен получать антиагреганты (если они не были назначены ранее: аспирин в дозе от 75 до 150 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут. Если пациент не получал антиагрегантных препаратов, то в день выполнения процедуры необходимо назначить «загрузочную» дозу клопидогреля 300 мг. После стентирования больные должны получать антиагрегантные препараты с целью профилактики сосудистых осложнений (клопидогрель 75 мг/сут в течение 30 дней с последующим переходом на аспирин 75–150 мг/сут, если нет показаний для дальнейшего приема клопидогреля). При наличии показаний необходимо назначить соответствующую гиполипидемическую терапию (симвастатин, аторвастатин). Во время имплантации стента возможно возникновение брадикардии и артериальной гипотонии (в 5–10% случаев вследствие раздражения каротидного синуса), которые срочно купируются по ходу процедуры [19]. Наиболее опасными осложнениями стентирования могут быть ТИА или инсульты (до 3–4%), что не превышает частоту подобных осложнений после КЭ [19–21]. Вследствие резкого увеличения уровня мозгового кровотока после реваскуляризации (как при КЭ, так и стентировании) может возникать синдром гиперперфузии, проявляющийся развитием вазогенного отека мозга с фокальной неврологической симптоматикой, судорожными припадками, в ряде случаев может развиться внутримозговое кровоизлияние [23]. При развитии подобных состояний должна проводиться соответствующая стандартная терапия. Ультразвуковые методы обследования сосудов (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование), позволяющие быстро и точно выявлять стеноокклюзирующие процессы магистральных артерий головы, согласно международным рекомендациям по ведению больных с инсультом являются облигатными методами обследования больных после перенесенного инсульта или ТИА (с целью верификации патогенетического варианта инсульта и выработки дальнейшей тактики индивидуализированной вторичной профилактики) [24]. Также необходимо более широкое использование метода аускультации СА и ультразвуковых методов (особенно дуплексного сканирования) у больных на ранних стадиях развития дисциркуляторной энцефалопатии или при наличии факторов риска сосудистых заболеваний для выявления асимптомных стенозов магистральных сосудов [25]. В некоторых случаях показано дополнительное проведение КТ- или МР-ангиографии, позволяющих визуализировать патологические изменения сосудов (стенозы, окклюзии, патологическую извитость), особенно интракраниального отдела сосудистого русла. При наличии выраженной извитости сосудов и мультифокальных поражений, а также при сомнительных результатах ультразвуковых методов следует воспользоваться инвазивными методами – рентгеноконтрастной ангиографией всех брахиоцефальных артерий. Таким образом, современная концепция ведения больных с атеросклеротическим поражением СА требует более широкого использования ультразвуковых и других диагностических методов исследования сосудов, а также комплексного индивидуализированного подхода к вторичной профилактике нарушений мозгового кровообращения с оптимальным использованием возможностей консервативного и хирургического (КЭ или стентирование) лечения в соответствии с показаниями.

About the authors

V. I Skvortsova

N. A Shamalov

References

Supplementary files