Применение Актовегина на разных этапах лечения больных с ишемическим инсультом

Полный текст

Лечение больных с инсультом на разных этапах этого развернутого во времени процесса является одной из актуальных проблем ангионеврологии. Особую значимость для качества жизни как больных, так и их близких приобретает степень восстановления нарушенных функций головного мозга. База для оптимального восстановления закладывается уже на ранних этапах лечения инсульта и продолжается в постинсультном периоде, в котором большая роль отводится сдерживанию прогрессирования цереброваскулярного заболевания. Для выбора адекватной медикаментозной терапии необходимо учитывать патофизиологические процессы и в острейшей фазе инсульта, и в постинсультном периоде. В настоящее время достаточно известной является схема патологических реакций, отражающая ишемический каскад при развитии инсульта [1, 2]. Снижение мозгового кровотока, которое облигатно сочетается с гипоксией, приводит к развитию энергетического дефицита и оксидантного стресса. Эти патофизиологические механизмы инициируют глутаматную «эксайтотоксичность», внутриклеточное накопление ионов кальция и в конечном итоге приводят к гибели клеток (некроз, апоптоз). При нарушении перфузии происходит истощение запасов АТФ, что приводит к нарушению функции калий-натриевых каналов мембран нейронов и глиальных клеток и развитию цитотоксического отека. В зависимости от продолжительности ишемии нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях, приводящие к энергетическому голоду, могут быть как обратимыми, так и необратимыми, что отражается на степени восстановления функций. Одним из предикторов выживания ткани в области ишемической полутени является величина соотношения лактат/пируват [3]. Известно, что указанные соотношения зависят от пропорции анаэробного и аэробного окисления и, следовательно, от степени гипоксии. Одним из основных механизмов повреждения клеток при ишемии мозга является оксидантный стресс (ОС), представляющий собой универсальный патологический процесс. Развитие ОС возможно в условиях как недостаточности, так и избыточности кислорода, так как ишемия оказывает повреждающее воздействие на антиоксидантную систему, приводя к патологическому пути утилизации кислорода – образованию его активных форм в результате развития цитотоксической (биоэнергетической) гипоксии [4]. ОС развивается уже в первые часы ишемии, а реперфузия (спонтанная или индуцированная) приводит к повторной волне ОС [1, 5, 6]. При геморрагическом инсульте ОС может инициироваться образовавшимися из крови катионами железа [6]. Следует отметить, что высвободившиеся свободные радикалы оказывают непосредственное действие на ткани мозга и запускают процессы будущих повреждений клеточных мембран, приводя к митохондриальной дисфункции [2]. В связи с этим важнейшее значение в резистентности нервной ткани играет состояние биоэнергетики митохондрий. В постинсультном периоде ряд индуцированных в острой фазе процессов сохраняет свою значимость, к ним присоединяются дополнительные патофизиологические состояния (прогрессирование эндотелиальной дисфункции, истощение антикоагулянтных резервов сосудистой стенки, вторичные метаболические расстройства, нарушение компенсаторных механизмов), приводящие к развитию или усугублению имеющей место до инсульта хронической ишемии мозга, что требует целенаправленного лечения. Известно, что прогрессирование цереброваскулярной недостаточности является фактором риска развития повторного инсульта и сосудистых когнитивных расстройств, вплоть до деменции. Сохраняющийся на всех этапах инсульта энергетический дефицит значительно снижает процессы пластичности мозга, которые лежат в основе восстановительных механизмов. В настоящее время патогенетически обоснованными признаны два основных направления терапии инсульта: улучшение перфузии ткани мозга и защита клеток от запущенного процесса повреждения – нейропротекция [1, 2, 7]. По большому счету к нейропротекторам относятся вещества из разных фармакологических групп. В частности, таковыми рассматриваются средства, оказывающие антигипоксическое и антиоксидантное действие, которые, устраняя гипоксию, обеспечивают аэробный путь гликолиза и активацию метаболизма с образованием высокоэргетических макроэргов, опасность появления свободных радикалов нивелируется их антиоксидантными свойствами. Выбор медикаментозных препаратов определяется не только патогенетическими механизмами, но и клинической эффективностью и, что не менее важно, безопасностью. В настоящей статье мы обсудим возможность использования одного из таких препаратов – Актовегина. Актовегин является высокоочищенным гемодиализатом, получаемым методом ультрафильтрации из крови телят. Физиологические субстанции, входящие в состав Актовегина, составляют основу плазмы крови. Помимо неорганических электролитов и других микроэлементов он на треть состоит из органических веществ, таких как низкомолекулярные пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды, олигосахариды. Магний, входящий в состав Актовегина, является каталитическим центром ряда ферментов. Под действием Актовегина улучшаются окислительно-восстановительные процессы, увеличивается образование макрофагов, прежде всего АТФ, с одновременным снижением менее энергоемкого – АДФ, активируются ферменты окислительного фосфорилирования, такие как сукцинатдегидрогеназа, цитохром С-оксидаза, ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза, прежде всего лактата и гидрооксибутирата [7–11]. Инозитолфосфат-олигосахарид, выделенный из Актовегина, оказывает инсулиноподобный эффект, он активирует транспорт глюкозы внутрь клетки, не оказывая влияния на рецепторы инсулина. Улучшение транспорта глюкозы сохраняется и в условиях инсулинорезистентности [12], при этом влияния Актовегина на уровень глюкозы в крови не отмечено [10]. Показано, что препарат обладает и значимой супероксиддисмутазной активностью [9], т.е. является и антиоксидантом. Весьма важно для процессов восстановления, что Актовегин относится к фармакотерапевтической группе стимуляторов регенерации тканей. В клинической практике Актовегин применяется с 1976 г. К настоящему времени накоплен большой клинический опыт его применения в неврологии, акушерстве, педиатрии, кардиологии, эндокринологии, хирургии, дерматологии, офтальмологии, спортивной медицине [11]. Антигипоксическое действие Актовегина не является регионарным, оно распространяется на все органы и ткани, которые находятся в условиях гипоксии и ишемии. Препарат улучшает микроциркуляцию и трофику различных тканей организма [10]. Указанные механизмы действия несомненно важны при мультиорганном поражении, которое нередко отмечается у больных инсультом. При применении Актовегина у тяжелых пациентов с синдромом полиорганной недостаточности как церебрального, так и экстрацеребрального генеза С.А.Румянцева [13, 14] отметила снижение летальности и более выраженный регресс неврологического дефицита. Несомненным достоинством Актовегина является хорошая переносимость, возможность длительного применения даже в относительно высоких дозировках [15]. Побочные эффекты в виде аллергических реакций (крапивница, отеки, лихорадка), тошноты, ощущения жара и усталости наблюдаются редко [16, 17]. Противопоказанием является только аллергическая предрасположенность к препарату. Имеются ограничения к инфузионному введению Актовегина, но они такие же, как и в отношении других инфузионных средств: декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, олигурия, анурия, задержка жидкости в организме. По данным литературы, Актовегин с успехом применяется на разных этапах оказания помощи больным с инсультом, начиная от догоспитального периода, блока интенсивной терапии, сосудистых неврологических отделений, реабилитационных клиник, до отдаленного постинсультного периода. Так, струйное внутривенное введение 10 мл раствора Актовегина (400 мг вещества) бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе, с последующим 14-дневным курсом инфузионного введения 10% раствора препарата на 250 мл хлорида натрия (1000 мг вещества) 1 раз в сутки в условиях стационара способствовало значительному улучшению восстановления неврологических функций к концу 2-й недели заболевания [9]. У 45% больных, получавших Актовегин, отмечено полное восстановление, достоверно опережая этот показатель (25%) в группе сравнения ( p <0,05). Следует отметить, что в указанном исследовании представлен достаточно большой процент транзиторных ишемических атак и малых инсультов (как в основной, так и контрольной группах), что требует дополнительного анализа и уточнения. Эффективность применения Актовегина в дозах 1000–2000 мг/сут в остром периоде инсульта, в том числе и у пациентов с тяжелым течением заболевания, показана и в других исследованиях [7, 18–21]. Причем более раннее начало лечения (до 6 ч от появления первых симптомов) позволяло в 2 раза снизить летальность при сравнении с отсроченным началом терапии (более суток от момента инсульта). После формирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга большее место в лечении занимает ранняя реабилитация. Основой ранней реабилитации являются немедикаментозные методы лечения (активизирующий уход, лечение положением, онтогенетическая кинезитерапия, ранняя вертикализация и активизация пациента, обучение повседневным гигиеническим и бытовым навыкам), однако учитывая, что проводится она в остром периоде инсульта, необходимо продолжать базовую терапию, начатую в блоке интенсивной терапии. Кроме того, для активации саногенетических процессов восстановления функции мозга большое значение имеет применение лекарственных средств, направленных на регенераторно-репаративные процессы. Данная терапия способствует улучшению пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт мозга или область кровоизлияния, активизирует образование полисинаптических связей, увеличивает плотность рецепторов. Репаративные средства кроме способности влиять на функции восстановления могут оказывать и некоторое нейропротективное действие (метаболическая защита клеток мозга). Препараты этой терапевтической группы комплексно воздействуют на метаболизм и кровоснабжение мозга [1, 7]. В экспериментальных исследованиях показано, что Актовегин не только помогает нейронам пережить период критический ишемии, но и сокращает отрицательное действие постишемической рециркуляции, способствуя ликвидации отсроченного энергетического дефицита в церебральной коре и гиппокампе взрослых крыс [22]. Это делает обоснованным применение данного препарата в раннем восстановительном периоде. Для проведения активных реабилитационных мероприятий необходима сохранность когнитивных функций и мотивации. В многочисленных исследованиях показано положительное влияние Актовегина на эти процессы, в том числе и у пожилых людей [16, 17, 23, 24]. Кроме того, известно, что Актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма при повышенном потреблении энергии, что имеет место при восстановительных кинезитерапевтических занятиях. А.А.Скоромец и В.В.Ковальчук [25] проанализировали результаты лечения 1920 больных, перенесших инсульт, через год после развития заболевания. За этот год все пациенты трижды проходили стационарное лечение в отделении неврологической реабилитации городской больницы Санкт-Петербурга (на 1, 6 и 11-м месяце инсульта). По эффективности восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта 1-е место среди анализируемых 19 препаратов занял Актовегин. Этот же препарат, единственный из анализируемых в работе медикаментозных средств, показал хорошую эффективность восстановления и у больных с геморрагическим инсультом. В реабилитационном периоде рекомендуется следующая схема лечения Актовегином: по 400–800 мг (10–20 мл) внутривенно капельно 10–14 дней, далее по 1 таблетке 3 раз в день (600 мг) не менее 14 дней. Возможно, что хорошие результаты лечения анализируемым препаратом обусловлены также и его системным антигипоксическим и антиишемическим действием, что весьма важно в случае полиморбидного поражения при большинстве острых сосудистых заболеваний, особенно у больных пожилого возраста. Больше всего публикаций отражает эффективность применения Актовегина у лиц с хронической цереброваскулярной недостаточностью (дисциркуляторная энцефалопатия), а также при сочетании сосудистых и дегенеративных процессов в головном мозге [15, 16, 24, 26–28]. Именно на этом контингенте больных представлены материалы, выполненные в соответствии со стандартами доказательной медицины, – двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Учитывая, что постинсультный период, как правило, сопровождается прогрессированием цереброваскулярной болезни, прием Актовегина лицам, перенесшим инсульт, показан как с лечебной, так и с профилактической целями. В исследовании Е.И.Чукановой [10] продемонстрировано, что только базовая терапия (антигипертоническая и антиагрегантная) недостаточна для предотвращения прогрессирования сосудистой энцефалопатии. Дополнительное назначение Актовегина меняло ситуацию – значительно уменьшались проявления астенического синдрома, вестибулярной атаксии, нарастала мотивация, снижалась тревога, выраженность псевдобульбарного и амиостатического синдромов. Выявлено статистически достоверное снижение признаков венозной дисциркуляции. Следует отметить, что именно венозному сосудистому компоненту придается большое значение в развитии хронической ишемии. Особенно следует подчеркнуть наличие терапевтического «следового» эффекта к 3-му месяцу наблюдения, что позволило автору рекомендовать прием Актовегина курсами по 25 дней 2 раза в год в дозе 160 мг (4 мл). Проведенный анализ литературы показывает, что Актовегин можно использовать на разных этапах лечения инсульта (см. рисунок). Таким образом, применение Актовегина, влияющего на такие важные патологические звенья инсульта, как гипоксия, оксидантный стресс, энергетический дефицит, является патогенетически оправданным и клинически доказанным на разных этапах лечения инсульта. Актовегин как антигипоксант оказывает воздействие на первый этап патологического каскада, запущенного ишемическим церебральным процессом (способствует выживанию клеток в условиях ишемии), как антиоксидант уменьшает патологическое воздействие первичной и повторной волны (после реперфузии) оксидантного стресса, восполняет энергетический дефицит, обеспечивая процессы восстановления, препятствует развитию и уменьшает выраженность когнитивных расстройств в отдаленных последствиях инсульта. Преемственности в лечении больных на разных стадиях сосудистой патологии мозга способствует наличие различных медикаментозных форм и доз препарата.

Об авторах

В. В Гудкова

РГМУ; ГКБ №20, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

Л. В Стаховская

РГМУ; ГКБ №20, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

Т. Д Кирильченко

РГМУ; ГКБ №20, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

К. В Шеховцова

РГМУ; ГКБ №20, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

О. В Квасова

РГМУ; ГКБ №20, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

Г. С Алексеева

РГМУ; ГКБ №20, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

Список литературы

Дополнительные файлы