Zapory v praktike gastroenterologa

Abstract

Лечение запоров и сегодня представляет собой порой трудную задачу для гастроэнтерологов как амбулаторного, так и стационарного звена. В виду деликатности проблемы пациенты зачастую не сразу обращаются к специалистам, уповая на «советы народной медицины», широко пропагандируемые в СМИ, либо обращаясь непосредственно к фармацевтам. Результатом этого является увеличение доли трудных для ведения больных, состояние которых можно расценить как зависимость от клизм и слабительных [1]. В целом запоры представляют собой серьезную медико-социальную проблему, прежде всего, из-за широкой распространенности данного состояния, снижения социальной активности и качества жизни больных. Согласно статистическим данным, в разных странах запором страдают до 20% взрослого населения.Сложность и взаимосочетание причин запора требуют в отношении больного вдумчивого и взвешенного подхода при назначении обследования и терапии. Нельзя забывать, что лечение запоров – нередко длительный процесс, требующий и от врача, и от пациента взаимного внимания и терпения.

Full Text

Лечение запоров и сегодня представляет собой порой трудную задачу для гастроэнтерологов как амбулаторного, так и стационарного звена. В виду деликатности проблемы пациенты зачастую не сразу обращаются к специалистам, уповая на «советы народной медицины», широко пропагандируемые в СМИ, либо обращаясь непосредственно к фармацевтам. Результатом этого является увеличение доли трудных для ведения больных, состояние которых можно расценить как зависимость от клизм и слабительных [1]. В целом запоры представляют собой серьезную медико-социальную проблему, прежде всего, из-за широкой распространенности данного состояния, снижения социальной активности и качества жизни больных. Согласно статистическим данным, в разных странах запором страдают до 20% взрослого населения [1, 2]. Определение и классификация Под термином «запор» следует понимать перманентное или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки, проявляющееся количественно – редким опорожнением (реже 3 раз в неделю), либо качественно – дефекация сопровождается вынужденным натуживанием, занимающим более 25% общего времени. К другим признакам запора можно отнести: • выделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сут); • фекалии большой плотности и сухости, что травмирует область заднего прохода, приводит к воспалительным процессам; • отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации; • наличие чувства «блокировки» содержимого в прямой кишке; • необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки. Условно запоры подразделяют на острые, возникшие менее 3 мес назад, и хронические, продолжающиеся более длительно. Они могут быть первичными – идиопатическими или вторичными, являясь симптомом основного заболевания. Этиопатогенез Предваряя характеристику патогенеза запора, следует определить физиологические предпосылки, которые обеспечивают нормальную функцию толстой кишки: • наличие в кишке содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики; • наличие функционально-способного мышечного аппарата; • сохранность внешней и автономной иннервации кишки; • эффективность эндокринной и паракринной регуляции; • наличие нормального рефлекса со стороны прямой кишки; • координированная активность мышц тазового дна и брюшного пресса; • отсутствие препятствий для перистальтики. Как правило, у одного больного удается обнаружить нарушение сразу в нескольких перечисленных звеньях. Таким образом, запоры представляются полиэтиологичным состоянием. Однако патогенетически можно выделить три основных типа запора: запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, нарушением эвакуации и сочетанием расстройств [2, 3]. Первая группа запоров включает разнообразные по своей природе расстройства. Может иметь место простое несоответствие объема кишечного содержимого емкости толстой кишки. Наиболее частой причиной этого является нерациональное питание. Имеют значение неадекватные приемы пищи, голодание, недостаток неферментируемых пищевых волокон в рационе. Уменьшение неабсорбируемого остатка, численности кишечной микрофлоры, составляющей почти половину сухого остатка кала, приводит к уменьшению объема кишечного содержимого. Недостаточное потребление жидкости усугубляет ситуацию. Происходит уменьшение массы фекалий и их уплотнение. Продвижение мелкого и твердого кала затруднено, требует чрезмерных усилий, сопряжено с дискоординацией и аритмией перистальтических волн. По сходному механизму развивается запор при мегаректум, долихоколон или долихосигме. Наличие этих аномалий требует от индивида, их имеющего, более внимательного отношения к рациону питания и потреблению воды, поскольку для физиологической индукции моторной активности толстой кишки необходим больший объем кишечного содержимого [1, 6]. Эффективная пропульсивная активность кишечной стенки теряется вследствие расстройств на уровне мышечного аппарата, эндокринной или нервной регуляции, наличия механического препятствия. В частности, структурные нарушения в клетках гладкой мускулатуры наблюдаются при висцеральной миопатии, системном склерозе. Для нормального функционирования гладкомышечной ткани имеет значение и водно-электролитный баланс. Анатомические аномалии подслизистых и межмышечных нервных сплетений имеют место при болезни Гиршпрунга и Чагаса, идиопатическом мегаколоне. Реализация запоров посредством повреждения в системе нейроэндокринной регуляции встречается при повреждении ЦНС, поясничного и крестцового отделов спинного мозга, тазовых парасимпатических нервов, гипотиреозе, при заболеваниях паращитовидных желез, у женщин с избыточной массой тела и низким уровнем эстрогенов, во время III триместра беременности за счет влияния прогестерона. Сложным представляется развитие запора при сахарном диабете. Запоры, возникающие при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, объясняются рефлекторными влияниями. В последнее время придают значение билиарной недостаточности как фактору, обусловливающему либо усугубляющему запоры у больных с хроническим холециститом или желчно-каменной болезнью. При многих заболеваниях и состояниях реализация моторных нарушений происходит вследствие изменений в системе аутокринной регуляции. Обнаружена целая группа пептидов, действующих как местные гормоны либо нейротрансмиттеры. Сюда могут быть отнесены: энтероглюкагон, нейротензин, ВИП, соматостатин и др. Посредством разных механизмов ингибируют сократительную способность толстой кишки, имеющие различную широту применения в практике лекарственные препараты, к которым относятся: опиаты, гипотензивные средства (в большей степени это относится к диуретикам и антагонистам кальция), трициклические антидепрессанты, противосудорожные и антихолинергические препараты, сорбенты, средства, содержащие железо, кальций, алюминий, висмут [2]. Помимо описанных причин отдельно выделяют механизмы, нарушающие сам акт дефекации. Речь идет о запорах, вызванных расстройством эвакуации. Эти запоры в большой степени составляют группу рефрактерных к лечению запоров, поскольку интернисты и гастроэнтерологи редко думают об эвакуаторных расстройствах как о причине запора, чаще всего сводя все усилия терапии на ликвидацию моторных нарушений толстой кишки. Несмотря на применение даже современных, порою недешевых средств, эффект оказывается далеким от ожидаемого. В нормальных условиях сформированный кал попадает в прямую кишку, растягивает ее стенку, стимулирует соответствующие рецепторы, инициируя тем самым начало акта дефекации. Именно растяжение прямой кишки является тем стимулом, который по рефлекторному механизму вызывает сложный координированный акт, включающий, прежде всего, вначале временное, а далее устойчивое расслабление внутреннего анального сфинктера, что совпадает с возникновением позыва. При соответствующих условиях акт дефекации совершается произвольно в определенной позе при напряжении мышц диафрагмы и передней брюшной стенки и одновременном расслаблении поперечно-полосатых мышц тазового дна. Последним препятствием служит ано-ректальный угол, который выпрямляется при релаксации лонно-прямокишечной мышцы. Механизмами расстройства эвакуации могут быть: невозможность повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (вследствие слабости мышечного аппарата передней брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна); снижение чувствительности прямой кишки (вследствие систематического подавления рефлекса дефекации, нарушения привычного стереотипа дефекации); уменьшение способности к релаксации гладких и поперечно-полосатых мышц (в частности, при анальных трещинах, сопровождающихся стойким спазмом анального сфинктера). Отдельно следует выделить больных с диссинергией мышц тазового дна, характеризующихся парадоксальным спазмом лонно-прямокишечной мышцы. Часто встречаемыми, но упускаемыми из виду гастроэнтерологами причинами обструкции являются ректоцеле выраженной степени, а также внутренняя инвагинация прямой кишки. Как видно, существует множество причин, способных в конечном итоге привести к запору и побудить пациента обратиться к врачу. У конкретного больного, как правило, ни одна из них не встречается изолированно, а имеет место их сложное взаимопереплетение. Задача гастроэнтеролога после исключения органической природы заболевания доступными словами объяснить больному природу имеющегося расстройства для достижения необходимого уровня сотрудничества [2, 3]. Обследование больных При первичном обращении пациента следует уточнить давность запоров. Вдумчиво собранный анамнез позволит врачу принять решение о проведении необходимых диагностических исследований. При острых запорах вполне достаточным будет выполнение гастроскопии для исключения обострения язвенной болезни как причины запора, пальцевого исследования анального канала и ампулы прямой кишки, ректороманоскопии и рентгенологического исследования толстой кишки с барием. Полученные при сборе анамнеза и в ходе обследования данные позволят выявить опухолевое поражение толстой кишки (прогрессирующее ухудшение состояния, похудание, анемия, стойкое сужение просвета кишки с престенотическим расширением, визуализация опухоли при ректоскопии), острые заболевания аноректальной зоны (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина). Острые запоры могут быть «ситуационными»: у туристов, при употреблении в пищу определенных продуктов питания, лекарств, обусловленные эмоциональными факторами. При хронических запорах сбор анамнеза и уточнение характеристик имеющихся жалоб должен быть более скрупулезным. Следует обратить внимание на наличие возможных сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, синдрома дисплазии соединительной ткани, фенотипическим проявлением которого может являться долихосигма, долихоколон, патологии обмена веществ [7]. Анамнез оказывается полезным и в дифференциации запоров, обусловленных нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут указывать жалобы на урежение дефекаций и метеоризм. Эвакуаторные расстройства можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия. Подспорьем в дифференциальной диагностике может стать проведение ректоскопии без предварительной подготовки клизмами или слабительными. Так, наличие во время исследования плотного кала, заполняющего ампулу прямой кишки, будет прямо указывать на расстройство эвакуации. Тогда как пустая ампула при отсутствии стула в течение более 48 ч указывает на расстройство транзита. Серьезному, целенаправленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами – не ответившими на стандартную терапию, включающую пищевые волокна, осмотические агенты, регуляторы моторики, стимуляторы позывов на дефекацию. Согласно данным литературы, у 65% этой группы больных запоры вызваны расстройствами дефекации изолированно или в сочетании с нарушением транзита и только у трети из них запор обусловлен «чистым» колостазом. Проводятся специальные методы исследования, позволяющие провести тщательный анализ механизма запора у пациента. К таким методам можно отнести исследование с помощью контрастных маркеров и радиоактивных изотопов. Оно позволяет констатировать наличие гиперсегментации, ретроградных движений кишечного содержимого при малой эффективности пропульсивных сокращений. Исследователями установлено в качестве верхней границы нормы общего времени транзита 60 ч или задержку не более 20% маркеров в течение 5 дней. Для диагностики расстройств дефекации могут быть использованы анальная манометрия и, в меньшей степени, дефекография. Так, снижение чувствительности прямой кишки фиксируется при появлении ощущения растяжения при объеме введенного баллона 50 мл и более, а также при появлении неотложных позывов в ответ на раздувание баллона более 140 мл. Неспособность вытолкнуть баллон объемом 50 мл наблюдается у больных с инертной прямой кишкой или описанным выше синдромом анизма или спазма мышц тазового дна. Применение дефекографии аноректальной области дает возможность исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию. Так как наиболее часто больные с запорами обращаются к врачам общей практики и гастроэнтерологам, нет необходимости всем выполнять физиологические исследования дефекации и изучение общего времени транзита. Вполне достаточно исключить опухолевую и воспалительную природу заболевания, выявить эндокринные, психические расстройства, определить мегаколон и мегаректум. Перечисленные состояния требуют принципиально иного подхода и могут быть диагностированы в процессе рутинного клинического и инструментального обследования. В остальных случаях для терапии используют известные средства [1, 2]. Пищевые волокна В зависимости от стереотипа питания в течение дня с пищей потребляется около 15–20 г волокон. Для достижения необходимого объема кишечного содержимого, улучшения консистенции и массы фекалий необходимо увеличить потребление пищевых волокон до 25–30 г/сут. Пищевые волокна – это неферментируемые полисахариды растительного происхождения – целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин и др. Механизм их влияния на нормальное функционирование толстой кишки связывается, прежде всего, с их водосвязывающей способностью. Благодаря этому они и ликвидируют частую причину запоров – несоответствие кишечного содержимого емкости толстой кишки. Кроме того, фекальная масса обеспечивается за счет увеличения эндогенной кишечной анаэробной микрофлоры, субстратом для питания которой служат пищевые волокна. Естественный слабительный эффект оказывают желчные и жирные кислоты, которые связываются и доставляются пищевыми волокнами в толстую кишку [1, 4]. Покрытие потребности в пищевых волокнах (30 г в сутки) за счет исключительно питания представляется весьма затруднительным. Так, следовало бы употребить до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок. Задача облегчается назначением коммерческих препаратов, в которых волокна присутствуют в концентрированном виде. К таким препаратам относятся пшеничные отруби, агар-агар, шрот расторопши, льняное семя, микрокристаллическая целлюлоза, препараты семян подорожника. Водосвязывающая способность перечисленных средств сильно различается. Невелика она у пшеничных отрубей. Однако ввиду их доступности можно считать вполне целесообразным начинать лечение именно с них. Суточная доза составляет от 3 до 6 ст. ложек в сутки, их можно добавлять непосредственно в теплую пищу либо предварительно распаривать кипятком. Недостатком их является медленное начало действия, особенно в случае нарушенного транзита. Время с момента приема внутрь до поступления в ампулу прямой кишки и появления готовности к дефекации может составить 5–7 дней. Частым побочным эффектом становится выраженный метеоризм. Эти эффекты делают неприемлемым назначение их в виде монотерапии с постепенным повышением дозы у больных с запором, характеризующимся замедленным транзитом. При отсутствии эффекта от отрубей могут быть использованы микрокристаллическая целлюлоза в индивидуально подобранной дозе (4–9 г/сут) и препараты семян подорожника 10–30 г/сут. У последних водосвязывающая способность многократно превышает таковую остальных препаратов этой группы. Средства на основе семян подорожника хорошо переносятся больными. Обязательное условие терапии – увеличение потребления жидкости, в противном случае их прием, особенно в больших дозах, может привести к развитию обструкции. Особенности терапии пищевыми волокнами, а именно отсроченное наступление эффекта и необходимость соблюдения питьевого режима, обязательно должны быть обсуждены с пациентом. Только соблюдение пациентом четко обозначенных врачом установок позволит избежать недопонимания в оценке эффективности лечения, соответствующей ожиданиям [1, 6]. Осмотические агенты Осмотические агенты являются важным классом слабительных средств. Их эффективность превосходит таковую пищевых волокон. К ним относятся разные по химической природе соединения, повышающие содержание воды в кишечном содержимом, такие как соли магния, сульфатов, фосфатов, плохо всасываемые моно- и дисахариды, а также производные спиртов (лактулоза, сорбитол, полиэтиленгликоль). Часть средств можно использовать кратковременно. Так, сульфат магния широко применяют для подготовки толстой кишки к рентгено-эндоскопическому исследованию. Соли противопоказаны для длительного применения, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью и нарушением функции почек. Относящиеся к этому классу лактулоза и полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000 Д при длительном приеме безопасны. Быстрота наступления эффекта зависит от дозы. Лактулоза – синтетический дисахарид, неабсорбируемый кишечной стенкой. В неизменном виде он достигает подвздошной кишки, где расщепляется микрофлорой с образованием молочной и других кислот. Это приводит к закислению кишечного содержимого, повышению осмотического давления, увеличению массы фекалий, стимуляции перистальтики. В процессе матаболизма препарата образуется и большое количество газов, что может приводить к метеоризму, плохо переносимому больными, что в конечном итоге негативно сказывается на общей удовлетворенности лечением. Лучшей переносимостью обладает препарат полиэтиленгликоль. Он не имеет какого-либо влияния на микрофлору, может применяться в течение ряда лет без побочных эффектов и необходимости повышения дозы [5]. Следует отметить, что осмотические слабительные хорошо сочетаются с пищевыми волокнами и их доза может быть уменьшена при их совместном применении [8, 9]. Бактериальные препараты Применение пробиотиков в качестве монотерапии приносит эффект лишь в случае нетяжелого запора. Предпочтительнее использовать препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии, так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма. В контролируемых испытаниях показана эффективность пробиотических молочных продуктов. Эффект обеспечивается увеличением общего объема кишечной микрофлоры, которая составляет значительную массу фекалий, а также повышением выработки метаболитов, главными из которых являются короткоцепочечные жирные кислоты, в частности пропионовой кислоты, принимающей участие в регуляции моторной функции толстой кишки. Эффективность лечения будет возрастать при сочетании бактериальных препаратов с пищевыми волокнами, которые, в данном случае, играют роль пребиотиков и проявляют синергизм в отношении влияния на моторную функцию толстой кишки [10]. Стимулирующие слабительные Эти вещества обладают своеобразным пропульсивным действием за счет раздражающего действия, повышения кишечной секреции, снижения абсорбции. Их основное преимущество – быстрое наступление эффекта (6–10 ч) и облегчение от тягостного ощущения. Данное обстоятельство является причиной предпочтения больными этой группы средств. В большей мере это относится к средствам растительного происхождения в виду распространенного убеждения безопасности «лекарств, подаренных природой»: алоэ, сенна, крушина, ревень. Действующим веществом перечисленных препаратов являются антрахиноны, реализующие свое влияние в толстой кишке при расщеплении кишечной флорой. Образующиеся метаболиты прямо или косвенно повреждают эпителий, что приводит к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Псевдомеланоз толстой кишки – известное последствие длительного употребления средств, содержащих антрахиноны. Действие синтетических средств, таких как бисакодил и пикосульфат натрия, проявляется также после их гидролиза до активных метаболитов. Пикосульфат натрия расщепляется толстокишечной флорой, действие его мягче, ограничено лишь толстой кишкой в отличие от бисакодила, подвергающегося гидролизу уже в тонкой кишке кишечными ферментами. Данного отрицательного эффекта лишен бисокадил, выпускаемый под торговым названием Дульколакс. Препарат высвобождается и действует только в толстой кишке благодаря оболочке, растворяющейся лишь при определенном рН (8,1). Следует избегать длительного, а также ежедневного приема стимулирующих слабительных. Прежде всего, это связано с развитием толерантности к терапии: по мере увеличения продолжительности эффективность лечения снижается. Кроме того, при ежедневном приеме не удается достичь должного объема кишечного содержимого, с этим связано появление схваткообразных болей в животе, тенезмов. Применение стимулирующих слабительных ограничено ситуационными запорами, в этих случаях можно с успехом применять таблетированные формы и свечи. Как указывалось, более мягким действием обладает пикосульфат натрия и бисакодил с кишечно-растворимой оболочкой (Дульколакс). При неизбежности их регулярного применения в случае рефрактерных запоров препараты следует использовать 1 раз в 3–4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий. При этом необходимо добиваться адекватного объема кишечного содержимого, в том числе за счет препаратов пищевых волокон и осмотических агентов [1, 2]. Регуляторы моторики Препараты этой группы имеют значение в терапии запоров, вызванных нарушением кишечного транзита. Выбор препарата обусловлен конкретной клинической ситуацией. Так, в терапии запоров при дивертикулезе толстой кишки и у больных с синдромом раздраженного кишечника имеют эффект спазмолитические препараты (мебеверин, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, отилония бромид), тогда как у больных с атоническим запором следует применять прокинетики (цизаприд и его аналоги). Агонист рецепторов серотонина 5-HT4 – тегасерод, возбуждая холинергические, а также неадренергические и нехолинергические механизмы нейропередачи, улучшает транзит, ректальную чувствительность, снижает напряженность дефекации. Его оценка в контролируемых испытаниях показала хорошую эффективность в лечении как функционального запора, так и раздраженного кишечника, однако место препаратов этого класса среди средств, применяющихся для лечения синдрома хронического запора, нельзя считать точно определенным. Препарат цизаприд проявляет заметную эффективность лишь в высоких дозах, при которых реализуется его кардиотоксический эффект. По этой причине препарат не может применяться у пожилых пациентов. В нашей стране препарат не зарегистрирован. Внедрение эффективных и безопасных прокинетиков в клиническую практику в ближайшем будущем видится обнадеживающей перспективой в лечении рефрактерных атонических и медленнотранзитных запоров [2, 7]. Слабительные, размягчающие фекалии Эвакуации твердого кала способствуют вазелиновое масло, принятое внутрь, и масляные клизмы. Их назначение возможно на короткий срок, например при кишечной обструкции. Эти средства нельзя рекомендовать для поддерживающей терапии хронического запора: возможно нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, развитие липоидной пневмонии вследствие затекания масла в трахеобронхиальное дерево, самопроизвольное истечение содержимого из анального канала, снижение ректальной чувствительности [2]. Дифференцированный подход к терапии Режим терапии должен индивидуализироваться. При «алиментарном» запоре бывает достаточно увеличить физическую нагрузку и рационализировать питание – обеспечить адекватное потребностям потребление пищевых волокон за счет злаковых продуктов (крупы, хлеб из муки грубого помола), овощей, фруктов, приема жидкости. В более трудных случаях используют коммерческие препараты пищевых волокон, иногда совместно с бактериальными препаратами. При недостаточной эффективности подключают осмотические слабительные. Для оптимизации лечения используют дополнительные средства: при запорах на фоне гипотиреоза проводят коррекцию дозы заместительной терапии совместно с эндокринологами, при сопутствующем нарушении функции желчевыделения используют желчегонные, препараты желчных кислот для ликвидации билиарной недостаточности. Назначение спазмолитиков показано больным с дивертикулезом толстой кишки и синдромом раздраженного кишечника. При этом у этой категории больных не имеет смысла увеличивать дозу пищевых волокон выше средних. В терапию синдрома раздраженной кишки дополнительно включают анксиолитики, антидепрессанты. При медленнотранзитном и атоническом запоре наряду с осмотическими слабительными и пищевыми волокнами применяют прокинетики. При запорах, обусловленных нарушением эвакуации, допустимы микроклизмы объемом до 200 мл с обычной водой по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля готовности к ней. Однако нередко при данном типе нарушения больной нуждается в обследовании в условиях специализированного стационара, а также в лечении биофидбэк. Метод основан на обеспечении обратной связи пациенту за счет сенсорных датчиков, мониторирующих активность тазовых мышц и давление в анальном канале, позволяет тренировать дефекацию. Трудно проводить терапию запора у больных с зависимостью от слабительных и клизм. Лица ипохондрического склада, испытывающие выраженный дистресс в случае нарушения функции толстой кишки, склонные к самолечению, составляют основу этой группы больных. После эвакуации из толстой кишки кишечного содержимого с помощью стимулирующего слабительного или высокой очистительной клизмы (1–1,5 л) должно пройти 4–6 дней для возникновения спонтанной дефекации. Больной рассматривает отсутствие дефекации в течение этого срока как болезненное состояние и вновь принимает слабительные или осуществляет постановку очистительной клизмы. Формируется порочный круг, при котором больной становится зависимым от их ежедневного применения. Наряду с психологическим дискомфортом данное состояние ассоциировано с развитием вторичного гиперальдостеронизма, гипоальбуминемии, железодефицитной анемии, остеопороза. При работе с такими больными первоначальным действием является установление курабельности запора. У большинства больных эффект можно получить осмотическими агентами. В последующем к лечению добавляются пищевые волокна, параллельно снижается доза осмотических препаратов. Тем не менее простая отмена стимулирующих слабительных часто бывает невозможной. В таких случаях одновременно с лечением, направленным на увеличение толстокишечного содержимого, применяют пикосульфат натрия или бисакодил в кишечно-растворимой оболочке (Дульколакс) 1 раз в 2–3 дня с попыткой увеличения промежутков между приемами. Перестройка стереотипа поведения больного, а вместе с ним и деятельности кишечника нередко занимает 3–6 мес. Иногда перед назначением базисного лечения бывает целесообразно предварительно очистить кишечник. Для этого используют полиэтиленгликоль в больших дозах, магнезию + вазелиновое масло, простую аспирацию содержимого [2, 7]. Кандидатами для хирургического лечения будут пациенты с достоверно подтвержденным замедлением толстокишечного транзита и нормальными показателями функции тазового дна, активное и адекватное лечение которых не приносит результата. Консультация психиатра перед взятием больного на операционный стол является обязательной. Хирургическому лечению, безусловно, подлежат запоры, обусловленные нарушением эвакуации, при так называемой обструкции выхода, вызванной ректоцеле, выпадением прямой кишки, стенозом анального канала [7]. Как видно, сложность и взаимосочетание причин запора требуют в отношении больного вдумчивого и взвешенного подхода при назначении обследования и терапии. Нельзя забывать, что лечение запоров – нередко длительный процесс, требующий и от врача, и от пациента взаимного внимания и терпения.