O «bednom» muzhchine zamolvite slovo

Full Text

Мужское здоровье – понятие растяжимое, от завихрения волос до мизинца на ноге... В.Н.Журавлев, главный уролог Свердловской области Авторы единодушно решили, что начать текст статьи необходимо с призыва: «О "бедном" мужчине замолвите слово!*» "Почему о мужчине?" – спросите Вы. На этот счет есть историческое объяснение. Еще Чарльз Дарвин в 1871 г. во всемирно известном бестселлере "Происхождение человека и половой отбор" писал, что "мужчина храбрее, драчливее и энергичнее женщины и обладает более изобретательным умом", а также по своим "умственным способностям, очевидно, превосходит женщину". Продолжая исторический экскурс, можно вспомнить, что к императрице Екатерине II** явилась делегация духовенства с просьбой: "Царь-де, батюшка, Петр Великий*** колокола на пушки изволил перелить, а когда их снимал, то обещал вскорости вернуть. Да так и не вернул. Не поспособствуете ли в нашем горе, матушка?" На это Екатерина II. полюбопытствовала, обращались ли с этой просьбой к самому Петру I. "Да, – ответили ей, – и даже петиция оная с тех времен у нас сохранилась". Императрица пожелала на нее взглянуть, и когда та была ей вручена, увидела кроме прочего и резолюцию, на ней начертанную: "А ... вам моего не надо?". И подпись: "Петр I". Монархиня попросила подать ей перо и чернила и своей царственной ручкой начертала: "А я же, как женщина, даже этого предложить не могу." В 2002 г. (ВОЗ, 2003 г.) средняя продолжительность жизни мужчин была выше, чем у женщин, только в 6 странах мира: Непале, Ботсване, Зимбабве, Лесото, Бангладеш и Свазиленде. В 2005 г. проф. Д.Дорлингом (Великобритания) установлено, что в мире не осталось стран, где мужчины жили бы дольше женщин (рис. 1). Мужчины не только живут меньше женщин, они еще и болеют иначе. Так, в терапевтической практике доля мужчин старше 45 лет с сочетанными заболеваниями, так называемыми полипатиями (при этом учитывается только соматическая патология), составляет 57% (табл. 1). Эти результаты соотносятся с данными патологоанатомической службы Москвы (рис. 2), согласно которым в 2005 г. частота умерших мужчин с полипатиями значительно более высокая, чем таковая у женщин (О.В.Зайратьянц, 2003). По результатам выполненных в 20 по сравнению с 2006 г. 400 патологоанатомических вскрытий больных в возрасте старше 61 года в прозектуре нашей клиники также констатировано большее количество умерших мужчин с двумя заболеваниями и более по сравнению с женщинами (рис. 3). Мужчины опережают женщин по частоте смертельных исходов при основных сосудистых заболеваниях. Об этом свидетельствуют данные о возрастной динамике этих исходов при гипертонической болезни (рис. 4) и инфаркте миокарда в Москве в 2005 г. (рис. 5). По нашему мнению, представленные данные убедительно свидетельствуют о необходимости изучения мужского здоровья. В то же время справедливости ради необходимо ответить на второй вопрос: "Почему бедные?". Долгое время Y-хромосома считалась своеобразной генетической "заглушкой". Потом все же были типированы 78 генов, в ней содержащихся. Однако от столетия к столетию она становится все короче и короче. И может быть, настанет время, когда она исчезнет и вместе с ней – проблема мужского здоровья. Приведем еще статистические данные Росстата. В течение 5 лет (2000–2004 гг.) частота прироста заболеваний органов мочеполовой системы в России превысила частоту заболеваний органов кровообращения. Так, заболевания системы кровообращения и мочеполовой системы в 2000 г. были выявлены в 2483 и 5470 случаях на 1000 населения соответственно. В 2004 г. эти показатели составили 3146 и 6523 случаев на 1000 населения соответственно. Согласно статистическим данным по Москве смертность от новообразований мочеполовой системы составила в 2006 г. у мужчин 2048 случаев (в том числе и 733 случая от рака предстательной железы). Для сравнения: в этот же период смертность от злокачественных новообразований органов дыхания у мужчин и женщин составила 1838 случаев, а от рака молочной железы у женщин – 1838 случаев. Однако несмотря на высокую заболеваемость, мужчины редко обращаются за медицинской помощью. Только 10–20% мужчин старше 45 лет посещают терапевта для консультативной помощи, 25–30% обращаются к урологу, 0–3% при развитии неотложных состояний вызывают скорую медицинскую помощь (СМП). На 1 января 2006 г. общее число специалистов первичного звена здравоохранения (терапевт и врач СМП) составило 175 тыс. (данные Минздравсоцразвития РФ, 2006 г.). Для сравнения: число урологов в стране не превышает 4000. В этой связи роль терапевта приобретает все большее значение. Именно терапевт обязан оценить имеющиеся у пациента проблемы и направить больного к соответствующим специалистам. Если речь идет о диспансерном наблюдении, то терапевт должен еще и уметь выявлять специфические для мужчины заболевания. Учитывая сложившуюся ситуацию, в 2006 г. в стране был принят беспрецедентный Национальный приоритетный проект в сфере здравоохранения с целью сохранения трудового потенциала страны за счет усиления первичной медико-санитарной помощи. Предварительные итоги первого полугодия 2007 г. по сравнению с аналогичным периодом 2006 г. показали, что смертность взрослого населения уменьшилась более чем на 52 тыс. человек, а средняя продолжительность жизни мужчин составила 60,2 года (что на 1,8 года больше, чем в 2006 г. в целом). Здоровье и качество жизни мужчин зависят от четырех неонкологических заболеваний: кардиоваскулярные болезни, прежде всего артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), доброкачественная гиперплазия предстательной железы, эректильная дисфункция (ЭД) и приобретенный дефицит половых гормонов – гипогонадизм. Эти заболевания, которые часто называют болезнями стареющих мужчин (аging мale) и распространенность которых стремительно увеличивается с возрастом, настолько часто развиваются одновременно и имеют близкие клинические и социальные последствия, что требуют применения единого мультидисциплинарного подхода при выборе стратегии и тактики лечения. Следует отметить, что это осознают не только терапевты, но и урологи. В частности, в урологической клинике Министерства обороны Российской Федерации был проведен анализ сочетанной соматической патологии и фармакотерапии у мужчин 65–90 лет. Оказалось, что у 85,4% больных имелась сопутствующая ИБС и у 64,3% – АГ. При этом авторы подчеркивают, что "инволютивные изменения в мочеполовой сфере у больных пожилого и старческого возраста, происходящие на фоне полиорганной соматической патологии, требуют интегрированного подхода" и "взаимодействие врачей различных специальностей очень важно в плане диагностики заболеваний и лечения пожилых пациентов" (А.И.Гончарук и соавт., 2005). Известно, что ЭД в 80% случаев является васкулогенной, т.е. по сути это "сосудистое" заболевание. Более того, ЭД является, с одной стороны, маркером атеросклероза, а с другой – фактором риска развития кардиоваскулярных событий. По нашим данным, у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями нарушения эрекции диагностируются почти в 4 раза чаще, чем у здоровых лиц (рис. 6). При этом ЭД выявляется у каждого третьего мужчины с АГ, у каждого второго – с ИБС, а при их сочетании – у 2/3 пациентов. Тяжесть ЭД ассоциируется с давностью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наличием сахарного диабета (СД), а также зависит от вида и длительности фармакотерапии (рис. 7). Несмотря на столь очевидную связь ЭД и соматической патологии, в нашей стране до сих пор диагностика и лечение эректильных нарушений является прерогативой уролога. Закономерен вопрос: может ли уролог самостоятельно и в полной мере оценить имеющуюся у пациента соматическую и, в частности, сосудистую, патологию, а также фармакотерапию, которая может оказывать влияние на эрекцию? При оценке распространенности ЭД у больных, получавших терапию по поводу ССЗ, оказалось, что в той или иной степени частота ЭД связана с приемом лекарственных препаратов (рис. 8). Через 3 мес лечения атенололом и метопрололом у больных АГ отмечено ухудшение эрекционной составляющей копулятивной функции в среднем на 4,5±1,2 и 4,1±1,1 балла соответственно; в группе пациентов, которым проводилось лечение бисопрололом, подобного ухудшения не выявлено. Терапия атенололом и метопрололом приводила также к снижению пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока в пенильной артерии по сравнению с исходными показателями (рис. 9). У больных, принимавших бисопролол, этот показатель даже несколько увеличивался. Проблема дефицита тестостерона у мужчин до последнего времени также обсуждалась в основном урологами и в меньшей степени эндокринологами. Однако научные и клинические данные, полученные в последние годы, убедительно доказали тесную взаимосвязь андрогенного дефицита и соматической патологии. Проведенное нами в 2005 г. терапевтическое исследование по оценке частоты встречаемости гипогонадизма у мужчин с разными соматическими заболеваниями показало, что клинические симптомы дефицита андрогенов имелись у 79% пациентов, однако их выраженность в разных возрастных группах отличалась (рис. 10). В то же время более 50% пациентов, участвующих в исследовании, имели сочетанную соматическую патологию, в том числе у 49% были диагностированы два, а у 9% – три заболевания. Скрининг андрогенного статуса у мужчин с ССЗ в клинике внутренних болезней также выявил тесную взаимосвязь андрогенного дефицита и таких факторов кардиоваскулярного риска, как АГ, ожирение, атерогенная дислипидемия и повышенный уровень C-реактивного белка. Было показано, что в отличие от здоровых лиц, у которых в подавляющем большинстве был нормальный уровень тестостерона, при сердечно-сосудистой патологии (АГ, ИБС, СД типа 2, висцеральное ожирение и их сочетание) вне зависимости от возраста гипогонадизм выявляется почти в 2/3 случаев. В худшем положении оказываются больные с висцеральным ожирением в сочетании с СД типа 2, у которых выявляется значительно более низкий уровень тестостерона, чем у практически здоровых лиц или пациентов только с АГ, а частота андрогенного дефицита и ЭД достигает почти 100% (рис. 11). Таким образом, трудно не согласиться с тем, что на современном этапе сексуальные нарушения у мужчин – проблема не только урологическая. Более того, ЭД и низкий уровень тестостерона могут считаться самостоятельными факторами кардиоваскулярного риска, что обусловливает обязательное участие терапевта в диагностике и коррекции этих нарушений. Представляют интерес наши исследования, посвященные оценке взаимосвязи ЭД и гипогонадизма у больных с наиболее распространенными клиническими состояниями: ожирением, СД типа 2 и остеопорозом. Методом стратифицированной рандомизации пациенты с ожирением были разделены на две сопоставимые по возрасту, выраженности ожирения, сопутствующей патологии и фармакотерапии группы: 42 больных составили основную группу, 30 – контрольную. С момента начала исследования и в течение последующих 12 нед все пациенты основной группы соблюдали низкокалорийную диету (1400–1600 ккал в сутки) и ежедневно принимали сибутрамин (Меридиа, "Abbott Laboratories", США) в дозе 10 мг/сут. У пациентов контрольной группы проводилась только диетотерапия. Полное обследование больных проводили 2 раза – до лечения и на 12-й неделе наблюдения. Согласно полученным данным, распространенность ЭД и снижения полового влечения у больных с ожирением, включенных в исследование, составила 84,7 и 79,2% соответственно. При этом частота и тяжесть нарушений половой функции не зависела от массы тела. На фоне терапии сибутрамином происходило статистически значимое улучшение клинических показателей половой функции (табл. 2). После проведенной терапии сибутрамином распространенность ЭД в основной группе достоверно (p<0,05) уменьшилась с 85,7 до 76,2% (рис. 12). У всех больных с тяжелой формой ЭД (4 пациента) на фоне лечения сибутрамином форма заболевания перешла в умеренную, у 9 (50%) пациентов с умеренной формой ЭД после проведенной терапии форма заболевания стала легкой, а у 10 (50%20) пациентов с легкой формой ЭД после курса сибутрамина эректильная функция полностью восстановилась. Число пациентов со сниженным половым влечением после проведенной терапии также достоверно сократилось с 78,6 до 62% (p<0,05). У больных контрольной группы отмечена лишь тенденция к уменьшению распространенности ЭД (с 83,3 до 80%); эректильная функция восстановилась полностью только у 1 пациента. Распространенность снижения полового влечения на фоне диетотерапии уменьшилась достоверно (p<0,05), но в меньшей степени, чем в основной группе – с 80 до 66,7%. При исследовании гормонального статуса выявлено статистически значимое (p<0,01) повышение уровня общего тестостерона как в основной, так и в контрольной группах (табл. 3). Статистически значимое изменение других показателей отмечено лишь у пациентов, принимавших сибутрамин. Так, содержание свободного тестостерона, в основной группе повысилось достоверно (p<0,01), в то время как у пациентов, соблюдавших диету, увеличение аналогичного показателя было недостоверным. После 12-недельного курса терапии сибутрамином и диетотерапии отмечено достоверное улучшение антропометрических показателей. При соблюдении только диетотерапии их существенного изменения не наблюдалось (рис. 13). В группе сибутрамина отмечено достоверное (p<0,001) уменьшение уровня иммунореактивного инсулина (табл. 4). При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая взаимосвязь между снижением уровня иммунореактивного инсулина и содержанием свободного тестостерона (r=-0,37; p=0,013; рис. 14). В другом исследовании нами было показано, что распространенность ЭД и снижение полового влечения (либидо) среди больных СД типа 2 составили 60,9% (средний балл ЭД по МИЭФ-5 – 11 [7;21]) и 46,4% соответственно, что было достоверно выше, чем в группе сравнения (точный критерий Фишера р=0,006 и р=0,035 соответственно; табл. 5). Частота выявления ЭД у больных СД типа 2 увеличивалась с возрастом и составила 47,4% среди пациентов 40–50 лет, 67,5% – 51–60 лет и 68,7% – старше 60 лет (рис. 15). Снижение уровня либидо также зависело от возраста и встречалось у 39,5% 40–50 лет, у 50% больных старше 60 лет. Кроме того, частота выявления ЭД зависела от стажа заболевания (рис. 16). Она составила 57,5% при длительности диабета 0,5–5 лет, 61,2% – при длительности 6–10 лет и 66,7% – у страдающих СД более 10 лет. Снижение либидо существенно не зависело от возраста больных, принимавших участие в исследовании, и выявлялось почти у половины пациентов. Распространенность половых нарушений существенно зависела от вида получаемой пероральной сахароснижающей терапии (табл. 6). Это касается прежде всего ЭД, частота выявления которой была максимальной (75%), а средний показатель по шкале МИЭФ – минимальный (8 баллов) при лечении больных СД типа 2 препаратами из группы сульфонилмочевины. Под влиянием этой терапии у подавляющего большинства (96,9%) больных имели место клинические проявления андрогенного дефицита. Наименьшая распространенность ЭД (49,1%), наибольший средний показатель по шкале МИЭФ (20 баллов), меньшая доля больных со сниженным половым влечением (27,3%) и клиническими проявлениями гипогонадизма (56,4%), а также более низким показателем андрогенодефицита (13 баллов) отмечены в подгруппе больных, получавших терапию бигуанидами (подгруппа С). Больные, получавшие комбинированную терапию препаратами сульфонилмочевины и бигуанидами (подгруппа В), в большей мере по частоте и тяжести половых нарушений приближались по всем показателям к подгруппе А (см. табл. 6). Развитие ЭД у больных СД типа 2 может быть обусловлено рядом факторов, главными из которых, наряду с дефицитом андрогенов, являются нейрои васкулопатия. В подавляющем большинстве случаев эти факторы сочетаются. В основном это подтверждается нашими наблюдениями. Так, у 58 (80,6%) пациентов, по данным инструментального обследования, температурная чувствительность полового члена (достоверный признак наличия или отсутствия нейропатии) отсутствовала. Пиковая систолическая скорость пенильного кровотока, свидетельствующая о васкуляризации полового члена, по результатам допплерографии после фармакологической нагрузки у 26 (38,8%) пациентов с СД типа 2 была значительно снижена и составляла 19 [17;20] см/с. Наконец, дефицит андрогенов диагностирован у 47 (70,1%) пациентов: у них показатель андрогенного дефицита составил 15 [13;22] баллов и уровень общего тестостерона – 8,6 [5, 2;10, 8] нмоль/л (табл. 7; рис. 17). На фоне лечения препаратами из группы сульфонилмочевины признаки нейропатии выявлены в 83,3% (20 человек) случаев, васкулопатии – в 45,8% (11 человек) и андрогенодефицит – в 83,3% (20 человек). Частота этих нарушений у больных, получающих комбинированную терапию (подгруппа В), составила 81,2% (13 человек), 37,5% (6 человек) и 75,0% (12 человек), а при лечении бигуанидами – 77,8% (21 человек), 33,3% (9 человек) и 55,6% (15 человек) соответственно. Таким образом, данные свидетельствуют о том, что больший вклад в развитие ЭД у больных с СД типа 2 имеют нейропатия и дефицит андрогенов. В то же время результаты проведенного статистического анализа показали, что степень выраженности нейропатии не зависит от выбранного вида терапии СД типа 2 (точный критерий Фишера p>0,05). В то же время терапия бигуанидами в меньшей степени сопровождалась снижением уровня тестостерона. Так, не было выявлено достоверных различий в структурном вкладе андрогенодефицита в патогенез ЭД у больных из подгрупп А и В (точный критерий Фишера p=0,69), а также подгрупп В и С (точный критерий Фишера p=0,33), однако подобные достоверные различия выявлены у больных подгрупп А и С (точный критерий Фишера p=0,04). Таким образом, в патогенезе развития ЭД у больных СД типа 2 основными являются нейропатия и андрогенодефицит. Вид проводимой сахароснижающей терапии не влияет на частоту появления и степень тяжести нейропатии. В то же время применение препаратов сульфонилмочевины, в том числе в комбинации с бигуанидами, сопровождается выраженным андрогенным дефицитом. Более безопасной в этом плане является терапия бигуанидами. Для сравнения показателей костной денситометрии у пациентов с дефицитом андрогенов и с нормальным уровнем тестостерона мы отобрали пациентов из группы контроля (n=87) и из группы с соматической патологией и андрогенодефицитом (n=87), сопоставимых по индексу массы тела и возрасту. В группе пациентов с андрогенным дефицитом значение Т-критерия было статистически значимо (p=0,01) меньше и соответствовало 2,3±0,9 против -1,7±1,03 в группе контроля (рис. 18). Оценка распространенности низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по отдельным нозологиям и их сочетаниям в сопоставлении с распространенностью андрогенного дефицита показала, что большинство пациентов с остеопенией или остеопорозом – это пациенты с андрогенным дефицитом. Проведенный нами анализ факторов риска остеопороза (Международный минутный тест, ВОЗ, 2001 г.; табл. 8) продемонстрировал, что факторы риска выявляются у 532 (73,8%) пациентов с соматическими проявлениями: среднее значение данного показателя (число факторов риска) у 1 пациента составило 1,9. После проведения костной денситометрии многофакторный анализ (MANOVA) показал, что андрогенный дефицит у мужчин является наиболее значимым фактором риска развития остеопороза (см. табл. 8). Таким образом, представленные нами данные наглядно иллюстрируют значение андрогенного дефицита в клинической картине внутренних болезней.

About the authors

L. A Vertkin

L. Yu Morgunov

O. V Kondrashkina

E. V Krivtsova

E. S Kolosova

E. A Ermachek

O. N Zimin

A. D Pak

G. D Kostanov

References

Supplementary files