Urogenital'nyy kandidoz u beremennykh

Full Text

Урогенитальные инфекции представляет важную медико-социальную проблему в связи с широким распространением, тяжестью осложнений и влиянием на репродуктивное здоровье населения. Частота встречаемости их у женщин детородного возраста за последние 10 лет значительно возросла. Так, частота кандидозного вульвовагинита удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Вульвовагинальный кандидоз развивается хотя бы один раз у 75% женщин репродуктивного возраста, при этом 5% женщин планеты страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно 3 эпизода или более обострения инфекции в течение года. Противогрибковая терапия позволяет эффективно излечивать обострения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, но не предотвращает возникновения новых рецидивов. Причина этого кроется в несостоятельности иммунного контроля инфекции. В частности, считается, что ключевую роль в этом процессе играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы. По данным различных авторов, кандидозные вульвовагиниты в 3–4 раза чаще встречаются у беременных женщин ввиду изменения иммунологического и гормонального статуса, повышенной восприимчивости беременных к различным инфекционным воздействиям [1–4]. Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности (невынашивание, мертворождение), риска антенатального и интранатального инфицирования плода [5, 6], а также развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Гибель плодов и новорожденных колеблется от 17 до 36% от общего показателя перинатальной смертности [7, 8]. Несмотря на то что грибы рода Candida не являются возбудителями эндометрита, они существенно снижают колонизационную резистентность слизистой оболочки влагалища, что способствует дополнительному заселению его условно-патогенной флорой, которая может стать причиной восходящей инфекции. Именно поэтому кандидозная инфекция во время беременности, протекающая с выраженными изменениями микробиоценоза влагалища, практически всегда бывает смешанной [3]. Изолированная кандидозная инфекция практически не встречается, а если имеются клинические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища, то "моноинфекция" в принципе исключается. Возможно, в результате всех совокупных причин данная инфекция у беременных женщин, как правило, носит рецидивирующий характер, плохо поддается обычным методам лечения и представляет большие трудности для врачей-акушеров и гинекологов, создает серьезную угрозу здоровью матери, плода и будущего ребенка. Нами было обследовано 173 беременных женщины в возрасте от 18 лет до 41 года в первом периоде родов. В I и II триместре беременности у этих пациенток, по данным обменных карт, были выявлены кандидоз в 19,1% случаев, ЦМВ-инфекция – 19,7%, уреаплазмоз – 18,5%, гарднереллез – 13,3%, хламидиоз и инфекция вируса папилломы человека встречались в 1,1% случаев, микоплазмоз и ВПГ – в 2,9%, микстинфекция (комбинация из 2 перечисленных заболеваний и более) – в 21,4% случаев. Данные диагнозы были подтверждены результатами мазков на флору, ПЦР, ИФА. Большинство пациенток при поступлении не предъявляли жалоб, однако при обследовании у 21,3% был выявлен кандидоз, у 17,5% – ЦМВ-инфекция, у 15,1% – уреаплазмоз, у 10,7% – гарднереллез и у 17,2% – микстинфекция. У 37,67% пациенток с наличием урогенитальной инфекции отмечались осложнения в процессе родов. Так, у большинства (27,17%) отмечалось дородовое или раннее излитие околоплодных вод, у пациенток с уреаплазмозом и микстинфекцией, где одним из инфекционных агентов была уреаплазма, в 12,5% случаев отмечались разрывы стенок влагалища или шейки матки, несмотря на то что во всех случаях масса плода не превышала 3200 г, данная патология родов была, по-видимому, связана с нарушением эластичности тканей из-за воспалительного процесса, вызванного уреаплазмой; при изолированной кандидозной инфекции раннее излитие вод отмечалось в 10,9% случаев и в 5,3% случаев отмечались разрывы стенок влагалища при нормальной массе тела плода. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих. У беременных частота выявления грибов рода Candida высока и, по данным разных авторов, колеблется от 19,9 до 50,8%. Известно, что столь высокая частота вагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса. За счет увеличения уровня как эстрогенов, так и прогестерона отмечается повышение адгезивных свойств эпителиоцитов влагалища. Стероидные гормоны способны влиять на адгезию грибов и опосредованно, меняя некоторые показатели иммунной защиты. Кроме того, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению в них гликогена, при расщеплении которого образуется глюкоза – прекрасная питательная среда для грибов. Имеются данные о том, что при рецидивирующем вагинальном кандидозе резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. При нахождении грибов во влагалище они очень часто обнаруживаются и в фекалиях, при этом у большинства больных вагинальные и кишечные штаммы идентичны. У женщин половой путь инфицирования грибами рода Candida имеет второстепенное значение, а на первый план выступает аутоинфицирование из кишечника и других экстрагенитальных очагов, а также бытовое или профессиональное экзогенное инфицирование. Практика показывает, что нередко контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует транзиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма могут происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек. Согласно результатам сравнительных исследований, не способствует сокращению числа рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как при их применении не исключается возможность существования источника реинфекции в кишечнике [4, 6, 8–10]. Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Опросы свидетельствуют, что больные предпочитают пероральный способ лечения вагинального кандидоза интравагинальному. Местным препаратам свойственны и другие недостатки. Эти средства часто бывают неэффективными по причине того, что грибы рода Candida быстро формируют устойчивость к их действию. При их использовании не исключается развитие побочных эффектов в виде местного раздражения компонентами препарата. Все чаще в литературе обсуждается вопрос о снижении чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам. Рост частоты стертых и атипичных форм заболевания, а также хронических, резистентных к проводимой терапии случаев вульвовагинального кандидоза диктует необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения этого заболевания. Наиболее частое инфицирование плода Candida происходит во время родов при прохождении через родовые пути – интранатальный путь (61,1%). Заболевание, возникшее у новорожденных в течение первых 7 дней после родов, чаще всего свидетельствует о постнатальном пути их инфицирования и достигает 28,9%. В случаях врожденного кандидоза – антенатальная форма заражения (10%), грибы проникают к плоду через кровеносную и лимфатическую систему плацентарного барьера. Свидетельством этого являются находки грибов в тканях плаценты, пуповины при кесаревом сечении, а также наличие клинико-лабораторных данных кандидоза в момент рождения у новорожденных (проявления молочницы во рту, сыпь па коже, в крупных складках, посевы соскоба со слизистой оболочки рта, поверхности губ, первородной смазки, с кожи больших складок и наружных половых органов) [2, 5, 7, 8]. Период новорожденности характеризуется недостаточной зрелостью механизмов иммунной системы, в связи с чем инфицирование грибами рода Candida представляет значительную опасность в исходе кандидозного процесса (формирование хронического и гранулематозного кандидоза, возникновение висцеральных форм, а также кандидозного сепсиса). Нами было обследовано 67 рожениц и 69 новорожденных. Забор материала для культурального исследования производился у женщин в I периоде родов (не позднее 30 мин после истечения вод и продолжительности безводного периода не более 4 ч). У новорожденных производили посевы с кожи предлежащей области, одновременно осуществляя посев содержимого верхних дыхательных путей. Повторные посевы из верхних дыхательных путей производили на 1-е и 4-е сутки тампоном, вводимым сублингвально. Интенсивность роста оценивали через 24, 48 и 96 ч и по количеству колоний определяли степень обсемененности. При микроскопии оценивали морфологический состав колоний, а после получения чистой культуры проводили идентификацию возбудителей. Для идентификации дрожжеподобных грибов использовали питательную среду Кандиселект (производство "Bio-Rad"). При проведенном обследовании отделяемого урогенитального тракта у 71% рожениц, находящихся в I периоде родов, были обнаружены грибы Candida. В 80% случаев идентифицировано Candida albicans, в 20% – Candida tropicalis. В 40% случаев дрожжеподобные грибы выявлены в одной локализации (влагалище), в 20% – в двух (уретра и влагалище), в 40% – в трех (одновременно в уретре, влагалище и прямой кишке). Также были обследованы 69 новорожденных, при этом двое из двойни, рожденные этими женщинами. Грибы Candida обнаружены у 41% обследованных детей, при этом во всех случаях (41%) на коже, в содержимом верхних дыхательных путей – у 16,5% новорожденных, одновременно на коже и в содержимом верхних дыхательных путей – в 16,5% случаев. У всех новорожденных идентифицирована Candida albicans. В случае монолокализации Candida (влагалище) признаки кандидозной инфекции у новорожденных не наблюдались. При повторном исследовании содержимого верхних дыхательных путей на 1-е и 4-е сутки дрожжеподобные грибы обнаружены у 7,65% новорожденных соответственно. Важно отметить, что в этих случаях грибы Candida albicans были выявлены при первичном обследовании как на коже, так и в содержимом верхних дыхательных путей одновременно. Учитывая полученные результаты, для профилактики инфицирования новорожденных женщинам (46 человек) за время беременности и в III триместре, у которых обнаружены в отделяемом урогенитального тракта и прямой кишки дрожжеподобные грибы рода Candida, за 2 сут до родов внутрь назначался натамицин (Пимафуцин) по 100 мг 4 раза в сутки и 1 вагинальный суппозиторий с натамицином (Пимафуцин; 100 мг) 1 раз в сутки. В послеродовом периоде грибы Candida выявлены у 22 рожениц. Преимущественная локализация дрожжеподобных грибов – прямая кишка (18 наблюдений), несколько реже – влагалище и цервикальный канал (12 наблюдений), уретра (9 наблюдений). Как правило, отмечалась сочетанная локализация Candida (одновременно в прямой кишке, влагалище, цервикальном канале и уретре – 9 наблюдений). У половины рожениц наблюдалась высокая степень обсемененности дрожжеподобными грибами рода Candida с измененными морфологическими свойствами. При микроскопии отмечены крупные гомогенные дрожжеподобные клетки, плохо воспринимающие красители. Ростовые качества этих клеток также были изменены. Проявляя высокую ростовую активность на кровяном агаре, эти клетки оставались совершенно инертными к среде Сабуро. У новорожденных, родившихся от матерей, принимавших в III триместре беременности профилактическое лечение от кандидоза, дрожжеподобные грибы рода Candida обнаружены в 3 случаях, при этом преимущественно на коже. На слизистой ротовой полости грибы рода Candida ни у одного из наблюдавшихся детей не выделены. Через 24 ч и на 4-е сутки после родов дрожжеподобные клетки в верхних дыхательных путях наблюдались у этих же новорожденных (3 наблюдения). У 2 новорожденных при отсутствии признаков кандидозного поражения кожи и верхних дыхательных путей после родов грибы Candida albicans обнаружены на 1-е (2 наблюдения) и 4-е (1 наблюдение) сутки после рождения. При этом выявлены морфологически измененные дрожжеподобные клетки. Полученные нами результаты соответствуют данным Н.М.Герасимовой и Г.А.Самсыгиной и соавт. и показывают, что терапия кандидоза у матерей в период беременности и родов является профилактикой развития кандидоза у детей; интравагинальная терапия кандидоза недостаточна для предупреждения инфицированности новорожденных, тогда как сочетанная терапия с использованием таблеток натамицина в течение 2 сут до родов и интравагинальных суппозиториев с натамицином надежно защищает новорожденных от инфицирования. При отсутствии терапии и профилактических мероприятий значительно возрастает риск развития кандидоза у новорожденных, проведение лечебных мероприятий у заболевших детей требует значительных материальных затрат, а при развитии генерализованных форм – кандидоз может привести к гибели ребенка.

About the authors

G. A Flaks

P. Yu Ostrovskaya

O. M Kantin

N. I Syuch

I. M Korsunskaya

References

Supplementary files