Rezul'taty ispol'zovaniya antimikrobnoy terapii u beremennykh zhenshchin, imeyushchikh urogenital'nuyu patologiyu vospalitel'nogo geneza

Full Text

У 65–82% женщин при исследовании материала урогенитального тракта выявляется разная патологическая микрофлора (чаще инфекции, передаваемые половым путем), нередко без каких-либо признаков воспаления. Всегда ли нужно лечить выявленную урогенитальную инфекцию, особенно в I триместре беременности? От чего зависит проникновение инфекции к плоду, и в какие сроки беременности это наиболее вероятно? Каковы результаты лечения в разные триместры беременности? [1] Ответы на эти вопросы для современной перинатологии являются актуальными и социально значимыми. О значимости проблемы свидетельствуют данные по структуре перинатальной смертности, в которой инфекционные заболевания обусловливают от 11 до 45% потерь плода. Мертворождаемость при наличии инфекционной патологии достигает 14,9–16,8%, перинатальная смертность при беременности, осложненной инфекцией, – 6,57–6,77% [2–4]. В этой связи поиск рациональных способов лечения заболеваний урогенитального тракта воспалительного генеза, направленных на снижение частоты перинатальных потерь, является социально значимым решением данной проблемы. На основании изложенного нами были проанализированы результаты использования антимикробной (этиотропной) терапии у беременных женщин, имеющих урогенитальную патологию воспалительного генеза, в разные сроки гестационного периода. Материалы и методы Нами были обследованы 62 беременные женщины, имеющие высокую степень перинатального риска (наличие перинатальных потерь в анамнезе и угрозы прерывания беременности при данной беременности; табл. 1). Во время настоящей беременности у них были выявлены воспалительные процессы гениталий (цервицит/эндоцервицит, вагинит, вульвит) и мочевыделительной системы (уретрит, бактериурия, обострение хронического пиелонефрита), наличие возбудителей Chlamydia trachomatis, Ureaplazma urealyticum, Mycoplazma hominis, Mycoplazma genitalis и т.д. В дальнейшем женщины, имеющие высокий перинатальный риск, были распределены на две группы. Беременные 1-й группы (30 женщин) получали курс этиотропной, антимикробной терапии с 12–14-й недели беременности. Пациентки 2-й группы (32 женщины) антимикробную, этиотропную терапию получали после 22–24-й недели беременности. В контрольную группу были включены 39 беременных с низкой степенью перинатального риска. Возраст пациенток в обеих группах составил 18–35 лет. Перечень лабораторно-диагностических исследований включал бактериоскопические и бактериологические (КОЕ>104) методы, методы иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, а также ультразвуковое исследование (табл. 2) и допплерометрию (LOGIQ 5, Expert; табл. 3). Перечисленные лабораторно-диагностические исследования выполнялись и анализировались для более точной верификации диагноза. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (m) и достоверной разницы между показателями (p) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера. Результаты Структура микробного пейзажа у пациенток 1-й и 2-й групп: • Chlamydia trachomatis – 20,00±7,30% (6 человек) и 15,63±6,42% (5 человек); • Ureaplazma urealyticum – 46,6±9,10% (14 человек) и 50,00±8,84% (16 человек); • Mycoplazma hominis – 20,00±7,30% (6 человек) и 18,75±6,90% (6 человек); • Mycoplazma genitalis – 13,33±6,21% (4 человека) и 15,63±6,42% (5 человек); • Staphylococcus spp. – 10,00±5,48% (3 человека) и 9,38±5,15% (3 человека); • Streptococcus spp. – 6,67±4,56% (2 человека) и 9,38±5,15% (3 человека) соответственно. В соответствии с поставленной целью исследования пациенткам 1-й группы антимикробная терапия (спирамицин, торговое название Ровамицин: 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 7 дней) проводилась с 12–14-й недели беременности, а пациенткам 2-й группы – после 22–24-й недели. У беременных женщин 1-й группы назначенная терапия (спирамицин) проводилась одним курсом. Контрольное обследование (у всех беременных 1-й группы) показало отсутствие клинических проявлений и наличия микробных возбудителей, тогда как 6 (8,75±6,89%) пациенткам 2-й группы курс антимикробной терапии проводился повторно из-за отсутствия положительного эффекта после 1-го курса антимикробной терапии. Дальнейший анализ течения гестационного периода показал (см. табл. 1), что угроза прерывания беременности (p1<0,001), маловодие (p1<0,001) достоверно чаще встречались у пациенток 2-й группы. Кроме того, у пациенток 2-й группы многоводие было зарегистрировано в 6,25±4,28%, синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода I степени – в 25,00±7,65%, которых не было у беременных 1-й и контрольной групп. Гестоз (легкой степени) был зарегистрирован у беременных во всех группах, без наличия достоверных различий (см. табл. 1). Результаты УЗИ у пациенток обследуемых групп свидетельствуют о том, что маловодие у беременных 2-й группы встречалось достоверно чаще (p1<0,001), чем у женщин 1-й группы. Кроме того, у пациенток 2-й группы были зарегистрированы и другие признаки, свидетельствующие о наличие хронической плацентарной недостаточности, которых не было у беременных 1-й и контрольной групп (см. табл. 2). При изучении параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных было отмечено, что у пациенток 2-й группы достоверно (p1<0,001; p2<0,001) увеличилось значение показателей систолодиастолического отношения (СДО) в срединной маточной артерии и артерии пуповины, а также плацентарного коэффициента (ПК) по сравнению с аналогичными показателями в 1-й и контрольной группах (см. табл. 3). Полученные результаты подтверждают наличие хронической плацентарной недостаточности у пациенток 2-й группы. При дальнейшем изучении особенностей клинического течения гестационного периода (30–40 нед) оказалось, что у беременных 2-й группы достоверно чаще, чем в 1-й и контрольной, наблюдались маловодие (p1<0,001; p2<0,001), гипоксия плода (p1<0,001; p2<0,001), синдром ЗВУР плода (p1<0,01; p2<0,01). Синдром ЗВУР плода II и III степени зарегистрирован только во 2-й группе. Гестоз (легкой, средней и тяжелой степени) у пациенток 2-й группы встречался достоверно чаще (p1<0,01; p2<0,05), чем у пациенток 1-й и контрольной групп. Кроме того, наличие гестоза средней и тяжелой степени зарегистрировано только во 2-й группе (табл. 4). УЗИ на 32–34-й неделе (табл. 5) гестационного периода показало, что маловодие и синдром ЗВУР плода достоверно чаще встречаются у беременных 2-й группы (р1<0,001, p2<0,001 и p1<0,01, p2<0,01), чем 1-й и контрольной. Гиперэхогенные включения в структуре плаценты также достоверно чаще были зафиксированы у женщин из 2-й группы (p1<0,001; p2<0,01). Наличие низкой плацентации, преждевременного созревания плаценты, варикозного расширения сосудов плаценты, отек плаценты, контрастирование базальной мембраны отмечены только у женщин 2-й группы (см. табл. 5). Изучение параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин (32–34-я неделя беременности) показало, что у пациенток 2-й группы достоверно (p1<0,001; p2<0,001) увеличилось значение показателей СДО в срединной маточной артерии и артерии пуповины, а также ПК по сравнению с аналогичными показателями в 1-й и контрольной группах (табл. 6). Полученные результаты достоверно подтверждают наличие хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин 2-й группы. Роды в срок произошли у 90,63% (29 человек) женщин 2-й группы. Преждевременные роды (на 36–37-й неделе беременности) отмечены у 9,38% (3 человека) женщин из этой группы. Преждевременных родов у женщин в остальных группах не зарегистрировано. Новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, во 2-й группе было 9,38% (3 человека). Детей, родившихся в состоянии асфиксии, в 1-й и контрольной группах не было. После родов проводилось морфологическое исследование последа, подтвердившее наличие хронической плацентарной недостаточности у всех женщин (100%) 2-й группы. Частота первичной плацентарной недостаточности составила 12,50±5,85%, вторичной – 100%. Морфологическое изучение плацентарной ткани в 1-й и контрольной группах показало наличие хронической плацентарной недостаточности в 6,67±4,56 (2 человек) и 5,13±3,53% (2 человек) случаев соответственно. Полученные результаты были достоверно значимыми (p1<0,001; p2<0,001). Частота воспалительного компонента при плацентарной недостаточности во 2-й группе составляла 84,38±6,42%; в 1-й группе – 6,67±4,56% (p1<0,001). В контрольной группе при морфологическом исследовании плацентарной ткани элементов воспаления не обнаружено. Обсуждение В этиологической структуре инфекционной патологии матери, плода и новорожденного в последние годы произошли значительные эволюционные сдвиги. К возбудителям, колонизация половых путей которыми существенно повышает частоту заболеваний, относятся хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. К особенностям уреаи микоплазменной инфекции во время беременности относится преобладание уреаплазм (65,6%) над микоплазмами (19,2%). Данные микроорганизмы поддерживают воспалительный процесс в мочевыводящих путях при хроническом пиелонефрите у беременных. Отмечается обсемененность околоплодных вод уреаи микоплазмами при рождении детей с перинатальной патологией [1, 4, 5]. Результаты, полученные нами в процессе исследования, также свидетельствуют о том, что частота выявления уреаплазменной инфекции (КОЕ>104) в 2 раза превышала частоту выявления микоплазменной инфекции. Одним из основных этиологических факторов развития хронической плацентарной недостаточности в современных условиях является инфекция. Согласно данным литературы, частота плацентарной недостаточности у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией в среднем достигает 50–60% [2–4]. В нашем исследовании наличие хронической плацентарной недостаточности было отмечено у всех пациенток 2-й группы. Полученные результаты достоверно отличались от аналогичных данных в 1-й и контрольной группах (p1<0,001; p2<0,001). Частота воспалительного компонента при хронической плацентарной недостаточности была зарегистрирована в 84,38±6,42% во 2-й группе и в 6,67±4,56% случаев в 1-й группе (p1<0,001). Полученные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что антимикробная (спирамицин) терапия на 12–14-й неделе беременности (1-я группа) имеет ряд преимуществ перед более поздним ее назначением (после 22–24-й недели; 2-я группа), поскольку является мерой, направленной на профилактику формирования вторичной плацентарной недостаточности. Назначение антимикробных препаратов в более поздние сроки (после 22–24-й недели) происходит в условиях уже сформировавшейся хронической плацентарной недостаточности. Спирамицин относится к 16-членным макролидам. Его максимальное накопление наблюдается в матке, яичниках, плаценте, уретре. Концентрация препарата в плаценте и амниотической жидкости в 5 раз превышает сывороточную концентрацию в крови. Высокая концентрация спирамицина в клетках обеспечивает "цидный" эффект препарата в отношении внутриклеточных паразитов. Благодаря высокой концентрации в нейтрофилах спирамицин активно проникает в очаг воспаления [6]. Степень проникновения антибиотиков через плаценту зависит от ряда параметров, в том числе и от ее толщины, которая изменяется с увеличением срока беременности. В I триместре беременности толщина хориальной ткани относительно больше, чем плацента в конце физиологической беременности, что сопровождается в норме увеличением проницаемости плаценты для лекарственных препаратов в III триместре беременности. При хронической плацентарной недостаточности может происходить как преждевременное "старение" и истончение плаценты, так и ее утолщение (при воспалительном отеке) с повышением проницаемости и степени диффузии антибиотиков. В период хронической плацентарной недостаточности антибиотики могут накапливаться в тканях плаценты, в крови и тканях плода [4]. Таким образом, назначение антимикробной терапии беременным женщинам, имеющим урогенитальные заболевания воспалительного генеза, на сроке гестации 12–14 нед рационально, поскольку является мерой, направленной на профилактику вторичной плацентарной недостаточности, и одним из главных путей снижения частоты преждевременных родов, перинатальных потерь и перинатальной заболеваемости.

About the authors

T. Yu Pestrikova

E. A Yurasova

V. A Tkachenko

I. D Kirilenko

References

Supplementary files