Klinicheskaya effektivnost' mimetika inkretinov ekzenatida: rezul'taty issledovaniy i pokazaniya k primeneniyu u bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2

Full Text

Современная медикаментозная терапия сахарного диабета (СД) типа 2 включает 6 классов препаратов с различным механизмом действия: секретагоги – препараты сульфонилмочевины и меглитиниды, тиазолидиндионы и бигуаниды, влияющие на периферическую инсулинорезистентность тканей и продукцию глюкозы печенью, ингибиторы a-глюкозидазы, снижающие абсорбцию глюкозы в кишечнике, и инсулины. Однако несмотря на многообразие антидиабетических средств и возможность их комбинированного применения, достижение компенсации метаболических нарушений у достаточно большой части больных СД типа 2 остается труднодостижимой задачей. Результаты многочисленных исследований подтверждают, что более 60% пациентов имеют неудовлетворительную компенсацию СД типа 2 [1, 2]. Согласно данным исследования UKPDS эффективность терапии по мере увеличения длительности СД типа 2 снижается: целевых показателей HbA1c<7% достигают около 50% пациентов в течение 3 лет и лишь 25% пациентов – при длительности СД 9 лет [3]. Основной причиной ухудшения компенсации с течением времени является прогрессирующее снижение секреторной функции b-клеток (рис. 1). К сожалению, назначение пациентам c СД типа 2 экзогенного инсулина часто не приводит к улучшению показателей гликемии. Так, оптимальный контроль диабета (HbA1c<7%) имеют 13–30% пациентов при терапии различными пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и такое же число пациентов (26%) при комбинации ПССП с инсулином [4]. Таким образом, интенсивная терапия СД типа 2, требующая назначения больному большого количества лекарственных препаратов, не всегда сопровождается соответствующим повышением эффективности и в то же время сопряжена с увеличением риска побочных эффектов (гипогликемия, увеличение массы тела) и низкой приверженностью пациента лечению. В этой связи появление нового класса препаратов с отличным от всех ранее известных механизмов действия – миметиков инкретина – представляет несомненный клинический интерес. Действие этих препаратов основано на инкретиновом эффекте и направлено на восстановление физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы. Инкретины Под инкретиновым эффектом понимают бЧльшую секрецию инсулина в ответ на пероральный прием глюкозы по сравнению с изогликемической внутривенной инфузией (рис. 2). Свойствами инкретинов обладают два гормона – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) [5] и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) [6]. Оба гормона синтезируются в эндокринных клетках желудочно-кишечного тракта в ответ на прием пищи, преимущественно углеводов, и стимулируют секрецию инсулина при повышении уровня глюкозы в крови [7]. В норме инкретиновый эффект обеспечивает до 60% постпрандиальной секреции инсулина. У больных СД типа 2 инкретиновый эффект нарушен преимущественно за счет сниженной секреции ГПП-1, но может полностью восстанавливаться при введении пептида в концентрациях, в 4–5 раз превышающих физиологическую [8]. ГПП-1. Биологическое действие ГПП-1 осуществляется посредством взаимодействия со специфическим мембранным рецептором, который обнаруживается не только в поджелудочной железе, но и в кишечнике, жировой ткани, сердце, коре надпочечников и некоторых отделах мозга. ГПП-1 обладает целым спектром эффектов, регулирующих уровень глюкозы: 1) глюкозозависимая стимуляции секреции инсулина [9], 2) глюкозозависимая супрессия постпрандиальной секреции глюкагона [10], 3) замедление скорости эвакуации пищи [11], 4) снижение аппетита и более быстрое насыщение [12]. Влияние ГПП-1 на функцию b-клеток Влияние ГПП-1 на функцию b-клеток гораздо сложнее, чем просто инкретиновый эффект. Также существует ряд длительных эффектов ГПП-1, модулирующих инсулиновый ответ и функциональную активность b-клеток в целом. Во-первых, ГПП-1 участвует в процессах биосинтеза инсулина, стимулируя транскрипцию гена инсулина [13] и экспрессию мРНК внутриклеточных транспортеров глюкозы – глюкокиназы и GLUT2, обеспечивающих периферическую утилизацию глюкозы [14]. Механизм, посредством которого ГПП-1 регулирует экспрессию специфичных для b-клеток генов, не до конца изучен. Однако достаточно большое количество исследований, подтверждающих, что ГПП-1 активирует PDX-1 – ключевой фактор транскрипции и органогенеза, позволяет предположить, что ГПП-1 может быть вовлечен в процессы органоспецифичной трансформации b-клеток на этапе дифференцировки [15]. В экспериментальных исследованиях на моделях диабета у животных и клеточных культурах in vitro было показано, что введение ГПП-1 стимулирует гипертрофию и пролиферацию b-клеток, повышает их дифференцировку и неогенез из эпителиальных клеток-предшественников, которое сопровождается увеличением массы b-клеток [15, 16]. Поскольку дефект секреции инсулина при СД типа 2 в значительной мере обусловлен прогрессирующим снижением массы функционально активных b-клеток, трофические эффекты ГПП-1 приобретают важнейшее патогенетическое значение. Наконец, ГПП-1 ингибирует апоптоз b-клеток [17]. В эксперименте на культуре клеток было продемонстрировано, что антиапоптотическое действие ГПП-1 обусловлено снижением фрагментации ДНК и повышением жизнеспособности клеток [18]. В исследованиях L.Farilla и соавт. на культурах островковых клеток показали, что инкубация с ГПП-1 позволяет сохранить как нормальную морфологическую структуру b-клеток, так и их функциональную активность: по истечении периода инкубации в течение 5 дней такие клетки содержали больше гранул инсулина и развивали больший глюкозозависимый инсулиновый ответ, чем клетки, не подвергавшиеся обработке препаратом [19]. В дальнейшем было установлено, что ГПП-1 может предупреждать развитие глюкозо- и пальмитатиндуцированного апоптоза посредством влияния на образование фактора некроза опухоли (NF-kB) – одного из мощнейших цитокинов, а также активации экспрессии ряда антиапоптотических генов (IAP-2, Bcl-2), находящихся под контролем NF-kB [20]. Феномен глюкозолипотоксичности является ключевым звеном патогенеза развития и прогрессирования СД типа 2 и с этой точки зрения представляет один из важнейших субстратов терапевтического воздействия для коррекции метаболических нарушений при диабете. Миметики инкретинов Поскольку нативный ГПП-1 не может использоваться в терапии СД типа 2 вследствие очень короткого периода жизни и быстрой деградации специфическим ферментом – дипептидилпептидазой IV (ДПП-IV) [21], были разработаны длительно действующие аналоги ГПП-1, или миметики инкретинов. Миметики инкретинов представляют собой группу препаратов, которые обладают свойствами ГПП-1, но резистентны к действию ДПП-IV. Первым представителем этого класса препаратов, который успешно применяется в лечении СД типа 2, является экзенатид [22]. Экзенатид Экзенатид (экзендин-4) – синтетический аналог белка, выделенного из слюны гигантской ящерицы Gila Monster, по своей структуре на 53% идентичный нативному ГПП-1 [23]. Взаимодействуя с рецептором ГПП-1 в поджелудочной железе и других органах и тканях, экзенатид оказывает эффекты, аналогичные действию ГПП-1 [24]. Секреция инсулина Экзенатид достоверно повышает как 1-ю (0–10 мин), так и 2-ю (10–120 мин) фазу секреции инсулина [25]. Инсулинотропное действие экзенатида является глюкозозависимым, т.е. реализуется только при повышенном уровне гликемии (рис. 3). При введении в возрастающей дозе экзенатид вызывает дозозависимое повышение концентрации инсулина в плазме крови, пока сохраняется повышенный уровень гликемии (в эксперименте в течение 3 ч после введения препарата), однако при достижении нормального уровня глюкозы концентрация инсулина возвращается к базальному уровню [25]. Секреция глюкагона У больных СД типа 2 экзенатид приводил к снижению гиперглюкагонемии как натощак, так и после еды [26]. В то же время препарат не оказывает влияния на механизм физиологической регуляции глюкозы в условиях гипогликемии. Так, уровни глюкагона и других контринсулярных гормонов, а также время повышения гликемии до нормы при введении экзенатида на фоне гипогликемии не изменяются [27]. Другие эффекты Введение экзенатида в дозе 10 мкг дважды в день вызывало замедление пассажа жидкой и твердой пищи на 1,3 и 1,8 ч соответственно [28]. У здоровых добровольцев экзенатид снижал потребление пищи на 19% [29]. Влияние экзенатида на неогенез и повышение массы b-клеток доказано только в эксперименте на животных [30], однако имеются косвенные свидетельства в виде пролонгированного повышения толерантности к глюкозе in vivo, которое сохраняется значительное время после прекращения введения препарата. Считается, что эти эффекты связаны не только со стимуляцией резерва секреции инсулина, но обусловлены более глубоким изменением функции b-клеток, в том числе активацией их роста и дифференцировки [31]. Эффективность экзенатида в клинических исследованиях Экзенатид был разработан как средство дополнительной терапии при неэффективности лечения различными ПССП и доказал свою высокую эффективность в большом количестве рандомизированных многоцентровых исследований, в которых в качестве сравнительного компонента использованы различные ПССП и инсулин. Экзенатид по сравнению с ПССП В 3 плацебо-контролируемых исследованиях III фазы с похожим дизайном, известных под аббревиатурой AMIGO (AC2993: Diabetes Management for Improving Glucose Outcomes) [32–34], изучали эффективность терапии экзенатидом по сравнению с метформином (М) [32], препаратами сульфонилмочевины (СМ) [33] и их комбинацией (М/СМ) [34]. Исследования включили в общей сложности 1446 пациентов с неудовлетворительной компенсацией диабета на фоне предшествующей терапии ПССП в суб- или максимальных дозах – средний уровень HbА1с при включении 8,4±1,1%. На фоне продолжения базальной терапии назначали плацебо или экзенатид в дозе 5 или 10 мкг дважды в сутки. По истечении 30 нед лечения среднее снижение уровня HbА1с в 3 исследованиях составило при дозе экзенатида 5 мкг 0,4–0,55%, при дозе 10 мкг 0,8% по сравнению с базальным уровнем и 1% по сравнению с плацебо. Аналогичные изменения HbА1с отмечены в менее крупном исследовании продолжительностью 16 нед, в котором экзенатид назначали на фоне базальной терапии тиазолидиндионами (ТЗД) [35]. В рандомизированном исследовании пролонгированной формы экзенатида II фазы у пациентов с СД на терапии метформином уровень HbА1с снизился на 1,7% за 15 нед лечения по сравнению с повышением на 0,4% в группе плацебо [36]. Результаты метаанализа показали, что число пациентов, достигших целевого уровня HbА1с менее 7% на терапии экзенатидом, составило 45% по сравнению с 10% в группах плацебо [37]. Достижение целевого уровня HbА1с практически у половины пациентов с неудовлетворительным контролем СД на предшествующей терапии различными ПССП в суб- или максимальных дозах, в том числе комбинированной, свидетельствовует о высокой эффективности экзенатида. Помимо собственно эффективности препарата, фактором, влиявшим на данный показатель, был исходный уровень HbА1с – результаты были достоверно лучше при исходном HbА1с более 8%. Экзенатид по сравнению с инсулином До настоящего времени опубликованы результаты 3 многоцентровых рандомизированных исследований по сравнению эффективности экзенатида с инсулином. В эти исследования включали пациентов с СД типа 2 с неудовлетворительным контролем гликемии на терапии ПССП – М и СМ в исследованиях 1 и 3, М или СМ в исследовании 2. На фоне базовой терапии ПССП назначали препараты сравнения: экзенатид в дозе 5 мкг дважды в сутки (перед завтраком и ужином) в течение 4 нед, затем по 10 мкг дважды в сутки или инсулин. 1. Открытое исследование по сравнению с инсулином гларгин (ИГ) [38] продолжительностью 26 нед. Дизайн: рандомизирован 551 пациент. Базальный уровень HbА1с в группах экзенатида и ИГ – 8,2 и 8,3% соответственно, индекс массы тела (ИМТ) – 31,4 и 31,3 кг/м2 соответственно. ИГ титровали по 2 Ед каждые 3 дня до достижения уровня гликемии натощак ниже 5,5 ммоль/л. Достоверное снижение уровня HbA1c отмечено в обеих группах пациентов на 1,1% (межгрупповая разница в 0,03% недостоверна). Одинакова была и доля участников, достигших уровня HbA1c≤7% (экзенатид – 46%, ИГ – 48%). У пациентов, получавших ИГ, уровень гликемии натощак был ниже перед приемами пищи и ночью. Напротив, больные, получавшие экзенатид, имели более низкие уровни постпрандиальной гликемии. 2. Открытое исследование по сравнению с ИГ [39] продолжительностью 16 нед с похожим дизайном. Рандомизированы 138 пациентов, HbА1с 9,0%, ИМТ – 31 кг/м2. Достоверное снижение уровня HbA1c также отмечено в обеих группах пациентов – в среднем на 1,4%. Уровня HbA1c≤7% достигли 38% пациентов в группе экзенатида и 40% в группе ИГ, однако большее число пациентов в группе экзенатида достигли HbA1c≤6,5%: 22% по сравнению с 14% в группе ИГ. Суточный профиль гликемии был аналогичен предыдущему исследованию. 3. Открытое исследование по сравнению с инсулином аспарт 30/70 (ИА) продолжительностью 52 нед [40]. Рандомизирован 501 пациент. Базальный уровень HbА1с – 8,6%, ИМТ в группах экзенатида и ИГ – 30,6 и 30,2 кг/м2 соответственно. ИА титровали до достижения удовлетворительных показателей: уровня гликемии натощак ниже 7,0 ммоль/л и постпрандиальной ниже 10,0 ммоль/л. Достоверное снижение уровня HbA1c отмечено в обеих группах пациентов: на 1,01% в группе экзенатида и на 0,86% в группе ИА, межгрупповая разница 0,014% недостоверна. Аналогично исследованиям с ИГ, экзенатид лучше контролировал уровень постпрандиальной гликемии, ИА – уровень гликемии натощак и перед приемами пищи. Результаты этих исследований продемонстрировали, что по эффективности контроля гликемии экзенатид в дозе 10 мкг/сут эквивалентен инсулинам гларгин [38] и аспарт [40] в дозах 26 и 24 Ед/сут соответственно. Однако вопрос о целесообразности перевода пациентов, получающих инсулинотерапию, на прием экзенатида, остается открытым и в настоящее время не рекомендуется, особенно при использовании инсулина в полной замещающей дозе. Показательны в этом отношении результаты небольшого пилотного исследования у 49 пациентов с СД типа 2, получавших ПССП и инсулин в дозе более 40 Ед/сут, средний уровень HbA1c 8,1%. Назначение экзенатида привело к дальнейшему ухудшению углеводного обмена у 40% пациентов, и в 60% случаев отмечено отсутствие эффекта [41]. Экзенатид и уменьшение массы тела Во всех исследованиях по сравнению как с ПССП, так и с инсулином терапия экзенатидом ассоциировалась с умеренным уменьшением массы тела. В исследованиях с ПССП [32–34] среднее уменьшение массы тела при максимальной дозе экзенатида составило 1,6–2,8 кг по сравнению с базальным уровнем и 0,7–2,5 кг – с группой плацебо в течение 30 нед. Следует отметить, что динамика массы тела была более значимой в подгруппах, получавших в качестве базовой терапии М. Уменьшение массы тела отмечено и у тех пациентов, которые получали СМ – препараты, традиционно ассоциированные с увеличением массы тела, однако статистически достоверные различия с плацебо в этой группе были выявлены только при дозе экзенатида 10 мкг [33, 34]. При продолжении терапии экзенатидом в течение 82 нед в дозе 10 мкг 2 раза в день отмечено дальнейшее уменьшение массы тела, в среднем -4,4 кг. В отличие от уровня HbА1с, который достигал уровня плато и оставался стабильным, уменьшение массы тела прогрессировало на протяжении исследования [42]. Во всех исследованиях по сравнению с инсулином наблюдали достоверное уменьшение массы тела у пациентов, получавших экзенатид: уменьшение на 2,3 кг (2,6%) против увеличение на 1,8 кг (2%) в группе ИГ в течение 26 нед [38], уменьшение на 1,6 кг в течение 16 нед (межгрупповая разница с ИГ составила -2,2 кг [39], уменьшение на 2,5 кг (2,9%) против увеличения на 2,9 кг (3,5%) в группе ИА [40]. По данным метаанализа, межгрупповые различия между экзенатидом и инсулином по влиянию на массу тела высокодостоверны и составляют -4,8 кг (95% доверительный интервал – ДИ -6,0–3,5) [37]. Механизм влияния экзенатида на массу тела, по всей видимости, многофакторный. Факторами, способствующими уменьшению массы тела, могут быть как прямые эффекты препарата, обусловленные снижением аппетита и более быстрым насыщением, а также замедлением скорости эвакуации пищи и поступления нутриентов в кишечник, так и побочные эффекты терапии экзенатидом (тошнота, рвота и т.д.). Хотя связь между уменьшением массы тела и выраженностью побочных явлений существует – тенденция к большему уменьшению массы тела выявлена у пациентов с большей продолжительностью тошноты и рвоты, – результаты рандомизированных клинических исследований показали, что достоверное снижение этого показателя отмечено даже у тех пациентов, которые не испытывали побочных реакций [32, 34, 38, 39]. Снижение веса у пациентов с СД типа 2, большинство из которых имеют избыточную массу тела или ожирение, является неоспоримым преимуществом терапии экзенатидом. Установлено, что у пациентов с избыточной массой тела уменьшение на 5% ассоциируется с улучшением показателя HbA1c на 0,6% и снижением дозы сахароснижающей терапии [43]. Связь ожирения с факторами развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных СД (гипертония, атеросклероз, дислипидемия) является еще более мощным стимулом для выбора в качестве сахароснижающей терапии препаратов, вызывающих редукцию массы тела. Следует подчеркнуть, что на фоне уменьшения массы тела при длительной терапии экзенатидом в течение 82 нед отмечено достоверное улучшение сердечно-сосудистых факторов риска – снижение показателей триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и аполипопротеина В, а также уровня диастолического артериального давления и повышение уровня липопротеинов высокой плотности [42]. Экзенатид и снижение инсулинорезистентности В ряде клинических исследований терапия экзенатидом ассоциировалась с улучшением секреторной функции b-клеток. Так, после 30 нед лечения в группе экзенатида по сравнению с ПССП отмечено достоверное снижение соотношения проинсулин/инсулин и повышение индекса НОМА-В – показателей, характеризующих функцию b-клеток поджелудочной железы [32, 33]. Анализ безопасности терапии экзенатидом (побочные эффекты) Наиболее частыми побочными явлениями на фоне терапии экзенатидом были желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, диарея, боли в животе, снижение аппетита), вторым по частоте осложнением являлась гипогликемия. Желудочно-кишечные нарушения По данным метаанализа, относительный риск развития желудочно-кишечных нарушений в группе экзенатида был выше по сравнению с любой терапией сравнения (инсулин, ПССП, плацебо): тошнота – 3,2 (95% ДИ 2,2–4,6), рвота – 3,5 (95% ДИ 2,6–4,7), диарея – 2,3 (95% ДИ 1,8–2,9) [37]. Частота развития тошноты на терапии экзенатидом варьировала от 45 до 51% в исследованиях с ПССП (по сравнению с 7–23% в группе плацебо) [32–34]; 50 и 43% в исследованиях с инсулином [38, 39]. В большинстве случаев нарушения были легкой и средней степени тяжести и отмечены только в первые недели терапии. При дозе экзенатида 10 мкг побочные явления развивались чаще. Поэтапное увеличение дозы с 5 до 10 мкг через 4 нед терапии уменьшало частоту и выраженность осложнений [44]. Выраженную тошноту наблюдали у 4,6% пациентов (<0,01 по сравнению с инсулином) [38, 40]. Прекращение участия в исследовании в связи с развитием тяжелых желудочно-кишечных нарушений – 4% в исследованиях с ПССП [32–34]; 5,1% в исследованиях с инсулином [38, 40]. Гипогликемия Поскольку сахароснижающий эффект экзенатида является глюкозозависимым и не оказывает влияния на механизм физиологической регуляции глюкозы в условиях гипогликемии, в частности уровень контринсулярных гормонов, терапия экзенатидом ассоциируется с низким риском гипогликемий. Частота развития этого осложнения в исследованиях в большей степени зависела от сопутствующей терапии ПССП. Так, в сочетании с М [32] частота гипогликемий в группах экзенатида 5 и 10 мкг и плацебо достоверно не различалась (4,5 и 5,3% против 5,3%) и была достоверно выше у пациентов, получавших в качестве базовой терапии препараты СМ, как в монотерапии: 14,4 и 35,7% против 3,3% в группе плацебо [33], так и при комбинации М и СМ: 19,2 и 27,8% против 12,6% соответственно [34]. В исследованиях с инсулином частота развития гипогликемий была одинаковой: в группе экзенатида по сравнению с ИГ – 7,3 против 6,3 события/пациента/год [38], по сравнению с ИА – 4,7 против 5,6 события/пациента/год [40]. Следует отметить, что в этих исследованиях использовали дозу инсулинов ниже средней терапевтической – 26 и 24 Ед/сут соответственно, а доза экзенатида была максимальной. Также прослеживалась связь между частотой гипогликемий и сопутствующей терапией. Так, при снижении дозы препаратов СМ, допускавшемся протоколом сравнительного исследования с ИА, частота гипогликемий достоверно снижалась: с 26,9 до 6,1 события/пациента/год [40]. У пациентов, получавших экзенатид или ИГ в сочетании с СМ, частота гипогликемий была одинаковой: 30 и 35% соответственно, однако если в качестве базовой терапии использовался М, гипогликемии развивались достоверно реже в группе экзенатида: 3% против 17% в группе ИГ [39]. Случаи тяжелой гипогликемии развивались крайне редко. Один случай тяжелой гипогликемии был зафиксирован на фоне терапии экзенатидом в сочетании с комбинацией М и СМ [34]. В сравнительном исследовании экзенатида с ИГ [38] частота тяжелых гипогликемий была одинаковой: у 4 человек в каждой группе. В других исследованиях с инсулином случаев тяжелой гипогликемии на фоне терапии экзенатидом не было по сравнению с 8 эпизодами в группе ИА [40] и 3 в группе ИГ [39]. Аутоантитела к экзенатиду. Антитела к экзенатиду определены у 41–46% пациентов в исследованиях с ПССП [32–34] и у 43–45% в исследованиях с инсулином [38, 40]. Влияния антител на эффективность терапии экзенатидом, а также частоту и выраженность побочных явлений не выявлено. Панкреатит. После одобрения экзенатида к использованию у больных СД типа 2 в FDA зафиксировано 30 случаев острого панкреатита. По крайней мере в ряде случаев установлена возможная связь осложнения с терапией экзенатидом [45]. Хотя нет данных о том, что риск развития острого панкреатита на терапии экзенатидом выше, чем в общей популяции, производителями препарата вынесено специальное предупреждение в аннотацию. Преимущества терапии экзенатидом Позволяет эффективно контролировать углеводный обмен – снижение уровня HbA1c в среднем на 1% и достижение целевых показателей HbA1c<7% у 45% пациентов с неудовлетворительной компенсацией СД предшествующей терапией ПССП. Позволяет лучше контролировать уровень постпрандиальной гликемии в отличие от большинства ПССП: метформина, тиазолидиндионов, СМ и инсулинов пролонгированного и комбинированного действий. Уменьшение массы тела. Снижение инсулинорезистентности. Низкий риск гипогликемий. 6. Отсутствие необходимости частого самоконтроля гликемии (по сравнению с инсулином). Фиксированные дозы – не требует специального обучения пациентов. Недостатки терапии экзенатидом Недостаточная эффективность в отношении гликемии натощак и перед приемами пищи. Высокий риск желудочно-кишечных побочных явлений. Высокая стоимость лечения. Инъекционная форма препарата. Практические рекомендации Прогрессирующий характер нарушений углеводного обмена при СД типа 2 традиционно служил причиной эскалации терапевтических вмешательств по пути увеличения дозы и количества компонентов сахароснижающей терапии. В настоящее время лечение СД представляет собой поэтапную многоуровневую программу от модификации образа жизни и диеты до применения различных ПССП и инсулина. Какое место в этой схеме может занимать миметик инкретинов экзенатид? Основываясь на результатах клинических исследований, экзенатид может быть рекомендован у пациентов СД типа 2: 1) с избыточной массой тела или ожирением при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена на фоне терапии различными ПССП (метформин, СМ, ТЗД), в том числе комбинированной, особенно если недостаточный контроль гликемии обусловлен в большей степени постпрандиальным повышением глюкозы; 2) в качестве альтернативы или этапа, предшествующего назначению инсулинотерапии у пациентов с высоким риском гипогликемий и повышения массы тела, при отсутствии выраженной декомпенсации СД. Факторы, которые необходимо учитывать для принятия правильного решения в пользу терапии инсулином или экзенатидом, суммированы в таблице. Кроме того, немаловажным фактором, который необходимо учитывать при выборе того или иного метода лечения, является качество жизни пациента. Наряду с высокой эффективностью возможность удобного способа коррекции уровня сахара в крови, не требующего специального обучения пациентов, необходимости проведения частого самоконтроля гликемии, подсчета углеводов и коррекции дозы, представляет реальные перспективы применения экзенатида у большого числа пациентов с СД типа 2. В апреле 2005 г. препарат экзенатид (Баета), совместный продукт компаний "Эли Лилли" и "Амилин Фармасъютикалс", был одобрен к использованию Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США. Индекс лекарственных препаратов Эксенатид: БАЕТА (Эли Лилли Восток С.А.)

About the authors

O. K Vikulova

M. V Shestakova

References

Supplementary files