Vol 10, No 9 (2008)

Рост распространенности сахарного диабета (СД) в мире в последние годы носит характер эпидемии. За последние десятилетия число пациентов с СД увеличилось в 2 раза. Особенно это касается СД типа 2, который составляет 95% от общего числа пациентов. У большинства больных СД сердечно-сосудистые заболевания и сосудистые осложнения являются основной причиной ранней летальности или инвалидизации. Очевидно, что вопрос о возможности предотвращения хронических осложнений СД в случаях, когда заболевание уже имеет место, является наиболее актуальной задачей не только современной диабетологии, но и медицинской науки в целом. Эффективное лечение пациентов СД типа 2 ассоциируется не только с сахароснижающей терапией, но и комплексом мер, направленных на устранение других факторов риска развития сосудистой патологии – артериальной гипертензии и дислипидемии. Данные проспективных исследований показали значимую связь состояния контроля гликемии, отражаемого уровнем гликированного гемоглобина А1с с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако остается спорной нижняя граница этого показателя и возможность ее достижения. С одной стороны, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что менее 30–45% пациентов удается достичь уровня НbА1с менее 7%, с другой – остается неясным, насколько существенным окажется снижение частоты макро- и микрососудистых осложнений СД при достижении целевого уровня гликемии ниже 6,5%, т.е. максимально приближенного к нормальному значению. В этой связи важное значение приобретают результаты нескольких крупных международных рандомизированных контролируемых исследований, в которых основным являлся вопрос возможного влияния уровня гликемического контроля на частоту развития и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД типа 2, – ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). Значимость этих исследований определяется не только длительностью наблюдений (в среднем около 5 лет) и числом пациентов, принявших в них участие (более 10 000 в исследовании ADVANCE, более 9000 в исследовании ACCORD и около 1700 в VADT), но и прежде всего контингентом больных. В отличие от исследования UKPDS, в которое включались пациенты с впервые выявленным СД типа 2, в трех других участвовали пациенты со стажем заболевания в среднем 9–10 лет, имеющие один и/или более фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Во всех трех исследованиях интенсивный контроль гликемии осуществлялся применением комбинированной сахароснижающей терапии с учетом необходимости достижения целевых значений по уровню гликированного гемоглобина (менее 6,5%). В исследованиях ADVANCE и ACCORD благодаря специальному дизайну удалось выделить две линии – интенсивного гликемического контроля и контроля артериального давления (АД).

Современная медикаментозная терапия сахарного диабета (СД) типа 2 включает 6 классов препаратов с различным механизмом действия: секретагоги – препараты сульфонилмочевины и меглитиниды, тиазолидиндионы и бигуаниды, влияющие на периферическую инсулинорезистентность тканей и продукцию глюкозы печенью, ингибиторы a-глюкозидазы, снижающие абсорбцию глюкозы в кишечнике, и инсулины. Однако несмотря на многообразие антидиабетических средств и возможность их комбинированного применения, достижение компенсации метаболических нарушений у достаточно большой части больных СД типа 2 остается труднодостижимой задачей. Результаты многочисленных исследований подтверждают, что более 60% пациентов имеют неудовлетворительную компенсацию СД типа 2 [1, 2]. Согласно данным исследования UKPDS эффективность терапии по мере увеличения длительности СД типа 2 снижается: целевых показателей HbA1c<7% достигают около 50% пациентов в течение 3 лет и лишь 25% пациентов – при длительности СД 9 лет [3]. Основной причиной ухудшения компенсации с течением времени является прогрессирующее снижение секреторной функции b-клеток (рис. 1). К сожалению, назначение пациентам c СД типа 2 экзогенного инсулина часто не приводит к улучшению показателей гликемии. Так, оптимальный контроль диабета (HbA1c<7%) имеют 13–30% пациентов при терапии различными пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и такое же число пациентов (26%) при комбинации ПССП с инсулином [4]. Таким образом, интенсивная терапия СД типа 2, требующая назначения больному большого количества лекарственных препаратов, не всегда сопровождается соответствующим повышением эффективности и в то же время сопряжена с увеличением риска побочных эффектов (гипогликемия, увеличение массы тела) и низкой приверженностью пациента лечению. В этой связи появление нового класса препаратов с отличным от всех ранее известных механизмов действия – миметиков инкретина – представляет несомненный клинический интерес. Действие этих препаратов основано на инкретиновом эффекте и направлено на восстановление физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы.

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных в мире заболеваний. В силу эпидемического характера распространения, большой частоты развития сосудистых осложнений и высокого уровня смертности в 2006 г. принята резолюция ООН о борьбе с СД. В настоящее время число больных СД в мире превышает 246 млн человек. Около 85–90% составляют больные СД типа 2. СД типа 2 увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта, а также сердечно-сосудистую смертность, которая, по данным ряда исследований, у больных СД типа 2 в 3 раза выше, чем в общей популяции. Удовлетворительное самочувствие пациентов в начале заболевания оттягивает диагностику и начало медикаментозной терапии у многих больных СД типа 2, в связи с чем почти у 1/3 пациентов микро - и макрососудистые осложнения выявляют одновременно с установлением диагноза СД. К основным патофизиологическим механизмам развития СД типа 2 относят инсулинорезистентность (ИР) и дисфункцию b-клеток поджелудочной железы. На начальных стадиях заболевания ИР вызывает компенсаторное повышение инкреции инсулина. Однако по мере прогрессирования ИР и развития гипергликемии концентрация инсулина в плазме снижается. При манифестации СД типа 2 инкреция инсулина снижается на 50%, чувствительность к инсулину – на 70% [4]. Развитие ИР тканей предшествует СД и зависит как от генетических факторов, так и от факторов внешней среды. Идентифицировано большое количество мутаций, обусловливающих развитие ИР, однако частота их встречаемости в популяции невелика. Вероятнее всего, чувствительность к инсулину определяется эффектом многих генов [3]. К приобретенным факторам, влияющим на чувствительность к инсулину, относятся возраст, качество питания, физическая активность, ожирение и тип распределения жира. ИР диагностируют практически у 90% пациентов с СД типа 2 [9]. Нарушение секреции инсулина может быть связано с ИР самих b-клеток [28]. При СД типа 2 резистентность к действию инсулина развивается в мышечной, жировой ткани и ткани печени: ИР мышечной ткани выражается в снижении поступления глюкозы в миоциты; ИР жировой ткани – в отсутствии антилиполитического действия инсулина, накоплении свободных жирных кислот (СЖК) [21]; ИР ткани печени – в снижении синтеза гликогена и активации гликогенолиза [11]. Таким образом, основным стратегическим направлением лечения СД типа 2 должно быть воздействие на ИР как на основополагающий патофизиологический механизм развития заболевания.

Синдром диабетической стопы (СДС) определен Международной рабочей группой как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». В основу этой формулировки было положено определение ВОЗ. Таким образом, СДС представлен главным образом гнойно-деструктивными поражениями нижних конечностей. У значительной части больных сахарным диабетом (СД) имеют место другие поражения нижних конечностей – диабетическая нейропатия (ДН), диабетическая ангиопатия и пр., не относящиеся формально к СДС, но тоже требующие активного выявления и лечения. Поскольку в последние 5 лет издано достаточно много публикаций по этой теме, в данной статье сделан акцент на недавние достижения, способные помочь в работе практикующему врачу. Распространенность СДС в большинстве популяций составляет, по оценкам экспертов, 4–10% от всех пациентов с СД (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Распространенность ДН составляет более 50% всех случаев СД (одно из самых часто встречающихся осложнений диабета), диабетической макроангиопатии нижних конечностей (по данным ультразвукового скрининга) – около 10–20%. Около 85% СДС составляют трофические язвы стоп, оставшуюся часть – абсцессы, флегмоны, остеомиелит, тендовагинит, гнойный артрит и другие процессы, развивающиеся либо как осложнение трофической язвы, либо первично, без предшествующей язвы. Кроме того, к СДС относится также редкое (<1% больных) негнойное деструктивное поражение скелета конечностей – диабетическая остеоартропатия, которая является одним из осложнений ДН. К СДС относятся и последствия перенесенных ампутаций в пределах нижних конечностей. Предложено также включать в понятие СДС выраженные деформации стоп и другие факторы высокого риска трофических язв, однако этот подход не является общепринятым. В скрининговых исследованиях, проведенных в России, в том числе широкомасштабных (В.Н.Бреговский, 2006; Ю.И.Сунцов и соавт., 2008), распространенность трофических язв у пациентов с СД составила 2–3,8%, что значительно ниже зарубежных экспертных оценок. Возможно, дальнейшие исследования покажут, отражают ли эти цифры истинную картину или связаны с «выпадением» из скрининга части пациентов.

Фундаментальные открытия, лежащие в основе человеческого прогресса, порой являются результатом «нелепых» вопросов, возникающих по поводу привычных, ежедневно повторяющихся событий окружающей жизни.

Препараты, сочетающие свойства не только b-, но и a-адреноблокаторов (карведилол, целипролол, дилевалол), что обеспечивает им сосудорасширяющее действие, способны снижать инсулинорезистентность тканей и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Приведет ли это к профилактике СД типа 2, пока предсказать трудно. Для этого потребуются долгосрочные рандомизированные клинические исследования. В то же время препараты из группы АК обладают полной метаболической нейтральностью: не влияют ни на углеводный, ни на липидный обмен. Это свойство позволяет их широко использовать в комбинированной терапии АГ лиц с метаболическим синдромом и предрасположенностью к СД. По данным многочисленных рандомизированных клинических исследований, препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы – ИАПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) – не только не вызывают метаболических нарушений, но и могут оказать превентивное воздействие в отношении развития СД типа 2 (см. таблицу). Наиболее очевиден протективный эффект ИАПФ и АРА в отношении риска развития СД типа 2 при сравнительных исследованиях этих препаратов с плацебо: рамиприл (в исследовании HOPE), эналаприл (исследование SOLVD), трандолаприл (исследование PEACE), кандесартан (исследование CHARM). Представленные данные крайне важны и должны быть использованы при назначении комбинированной терапии больным, имеющим АГ и риск развития СД. Согласно рекомендациям Седьмого объединенного национального комитета США по профилактике и лечению АГ (JNC 7) от 2003 г. комбинированную терапию следует назначать любому пациенту, у которого уровень АД превышает на 20/10 мм рт. ст. целевые значения: 140/90 мм рт. ст. для больных без СД и 130/80 мм рт. ст. для больных с СД. До сих пор во всех международных рекомендациях в качестве наиболее оптимальной комбинации препаратов для лечения АГ указывается комбинация диуретика и ББ или диуретика и ИАПФ (или АРА). В связи с этим крайне интересны недавние результаты проспективного рандомизированного исследования STAR (The Study of Trandolapril-verapamil And insulin Resistance), целью которого являлось сравнение эффективности двух комбинаций – АРА + тиазидный диуретик и ИАПФ + АК (недигидропиридин) – не только с точки зрения контроля АД, но и их воздействия на показатели углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом (G. Bakris и соавт., 2006). Наличие метаболического синдрома определяли по критериям NCEP 2003 (США).

Общепринятая концепция нейрогормональной активации как основы патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН) предполагает важную роль почки в метаболизме ключевых медиаторов (ангиотензин II – АТII, альдостерон, натрийуретические пептиды). Кроме того, именно почка занимает центральное место в регуляции обмена натрия и воды и, следовательно, параметры системной гемодинамики зависят от состояния ее функции не в меньшей степени, чем от сократительной способности миокарда левого желудочка [1]. Наряду с хорошо известным феноменом "застойной" почки, появление признаков которого почти всегда отражает тяжесть ХСН, изменение почечной функции у этих пациентов нередко бывает связано с нарушениями водно-электролитного гомеостаза и/или ятрогенным.Риск ухудшения функции почек при ХСН велик и определяется не только закономерностями ее прогрессирования, но и воздействием многих ятрогенных факторов. Даже умеренное снижение почечной функции при ХСН всегда сопряжено со значительным увеличением риска смерти. В связи с этим максимально осторожное назначение лекарственных препаратов, в том числе ИАПФ, тщательный учет показания и противопоказаний к их применению, а также регулярный мониторинг величин креатининемии, СКФ и калиемии приобретают приоритетное значение с точки зрения предупреждения нарастающей почечной недостаточности у пациентов, страдающих ХСН.

Сердечно-сосудистая заболеваемость в Российской Федерации остается достаточно высокой, увеличивается частота инфарктов миокарда, мозговых инсультов у лиц среднего трудоспособного возраста, в патогенезе которых инициальную роль играет артериальная гипертония (АГ) [1, 2]. Кроме того, чаще регистрируется сочетание АГ и метаболического синдрома (МС), что, несомненно, значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [3, 4, 5]. Несмотря на то что МС описан достаточно давно, его диагностике уделяется недостаточно внимания со стороны врачей, в частности, первичного звена здравоохранения. В то же время раннее выявление признаков МС, их коррекция позволяют существенно снизить общий сердечно-сосудистый риск [6], облегчить течение АГ, повысить качество жизни пациентов. Особо тщательному наблюдению подлежат лица, имеющие факторы риска, включая наследственные, развития как АГ, так и метаболических нарушений. Важность проблемы МС, его увеличивающегося распространения среди населения нашла отражение в воздании специальной Рабочей группы ВОЗ по метаболическому синдрому в 1998 г. [7]. Ассоциация АГ и МС характеризуется выраженной дисфункцией эндотелия и определяет более быстрое и тяжелое, часто необратимое поражение органов-мишеней уже через 5–7 лет. Своевременное выявление и лечение АГ и МС позволяют контролировать вовлечение органов-мишеней, существенно замедляя прогрессирование их повреждения. Подбор терапии для таких пациентов представляет собой определенную проблему, так как перед лечащим врачом встает задача нормализации артериального давления (АД) в условиях, когда его повышение обусловлено рядом патогенетических факторов [8]. Цель исследования – изучить эффективность антигипертензивной терапии Аккупро/Аккузида (хинаприл/хинаприл+гидрохлоротиазид) в сочетании с Норваском (амлодипин) и немедикаментозными методами у пациентов с АГ и МС.

Синдромы, связанные с гиперсекрецией глюкокортикоидов, – редкая причина артериальной гипертонии (АГ), встречается в 0,1% случаев в общей популяции, а среди всех форм АГ наблюдаются у 1 из 400 пациентов [24]. Клиническая картина гиперкортицизма может быть обусловлена эндогенными причинами – гормонпродуцирующими опухолями или гиперпластическими изменениями в гипофизе или надпочечниках, а также может быть связана с экзогенными воздействиями при ятрогенных формах заболевания. Выделяют адренокортикотропный гормон (АКТГ)-зависимые и АКТГ-независимые эндогенные формы гиперкортицизма [8]. АКТГ-зависимые формы эндогенного гиперкортицизма выявляются в 85% случаев и включают следующие заболевания. Болезнь Иценко–Кушинга (БИК) – заболевание, обусловленное опухолью гипофиза или гиперплазией аденоматозных клеток, секретирующих повышенное количество АКТГ, что приводит к увеличению продукции гормонов коры надпочечников с развитием клинической картины гиперкортицизма.

Помимо индивидуальных особенностей и половой конституции, значительный вклад в сроки наступления возрастного гипогонадизма оказывают тяжелые соматические заболевания, которые могут ускорять сроки наступления андропаузы на 5–7 лет. Среди хронических заболеваний, оказывающих влияние на уровень тестостерона в крови, основное значение имеют артериальная гипертония (АГ) – 35,8%, сахарный диабет (СД) – 23–43% [8–10], метаболический синдром (МС) и ожирение. Однако имеются работы, в которых отмечено, что возрастное снижение уровня тестостерона не зависит от наличия хронических заболеваний [11]. По разным данным, распространенность гипогонадизма и ЭД колеблется от 1,7% [12] до 35% [13]. Кроме того, от 6 до 45% стареющих мужчин с ЭД могут иметь пограничные уровни тестостерона или другие гормональные отклонения, например, повышенный уровень эстрадиола, который может приводить к снижению соотношения тестостерон/эстрадиол [14]. Если о влиянии андрогенов на либидо у мужчин известно давно [15], то о влиянии мужских половых гормонов на эректильную функцию до конца не ясно. Роль андрогенов в регуляции эрекции у человека имеет большое значение и остается предметом изучения. Многие отмечают, что андрогены играют незначительную или пассивную роль в физиологии эректильной функции. В противоположность этому есть данные о том, что андрогены чрезвычайно важны для эрекции у людей [16]. Эти противоречия могут быть связаны с тем, что многие данные литературы основаны на клинических исследованиях с разными методиками, дизайном и популяциями пациентов. Кроме того, в этих публикациях часто не учитываются генетические, культурные факторы и образ жизни исследуемых больных. Однако исследования на животных предоставили основу для понимания физиологии эрекции и роли, которую играют андрогены в этом процессе.