Feokhromotsitoma

Full Text

Феохромоцитома (хромаффинома) – гормонально-активная опухоль, секретирующая катехоламины (КА), в 90% случаев развивается из хромаффинных клеток, расположенных в мозговом веществе надпочечников, реже – из экстраадреналовой хромаффинной ткани в симпатических ганглиях и параганглиях различной локализации: около солнечного, почечного, надпочечникового, аортального, подчревного сплетений, кпереди от брюшной аорты и выше нижней брыжеечной артерии, в органах Цуккеркандля, расположенных по обеим сторонам аорты в месте отхождения от нее нижней брыжеечной артерии. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани часто именуются параганглиомами. Впервые феохромоцитома была описана более 100 лет назад – в 1886 г. Частота выявления феохромоцитом составляет 0,1–0,8% среди всех форм артериальной гипертонии (АГ). Феохромоцитомы могут наблюдаться в любом возрасте, наиболее часто (в 70%) в возрасте от 25 до 55 лет, у детей в возрасте от 5 до 15 лет – в 10% случаев. Среди взрослых эта опухоль одинаково часто отмечается как у женщин, так и у мужчин, среди детей – вдвое чаще у мальчиков, чем у девочек. Чаще феохромоцитома имеет одностороннюю локализацию. Более чем в 80% случаев феохромоцитома – это доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая преимущественно норадреналин. Размер опухолей варирует от 1 до 15 см, а масса от 1 до 75 г, но может достигать 2000 г и более. У 10% больных выявляются злокачественные опухоли (феохромобластомы). Они могут метастазировать в лимфатические ткани брюшной и грудной области, в печень, костный скелет. Отмечено, что при вненадпочечниковой и множественной локализации феохромоцитомы чаще бывают злокачественными. Примерно в 7–10% случаев прослеживается семейная форма заболевания, наследуемая аутосомно-доминантно: феохромоцитома может быть составной частью наследственных синдромов. Среди них выделяют синдром множественного эндокринного аденоматоза (МЭН) типа II А: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез, реже – двусторонняя гиперплазия коры надпочечников. Как компонент синдрома МЭН типа II Б может сочетаться с медуллярным раком щитовидной железы, невромами слизистых оболочек, утолщением роговичных нервов, ганглионевромами желудочно-кишечного тракта; нередко наблюдается марфаноподобная внешность. У 5% больных с феохромоцитомой выявляется нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Феохромоцитома может также сочетаться с болезнью Хиппеля–Линдау: при этом заболевании выявляется мутация VHL-гена в хромосоме 3. Проявлениями могут быть гемангиомы сетчатки, гемангиобластомы и нейробластомы ЦНС, кисты или рак почек, кисты поджелудочной железы; при данной болезни опухоли часто имеют вненадпочечниковую локализацию. В основе патогенеза заболевания лежит способность феохромоцитомы секретировать большие количества катехоламинов, преимущественно норадреналина. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин, реже – только адреналин. Очень редко преобладает дофамин. Патофизиологические эффекты заболевания обусловлены как характером секреторной активности опухоли, так и состоянием a- и b-адренергических рецепторов сердечно-сосудистой системы. Считается, что основные гемодинамические эффекты у пациентов с феохромоцитомой ассоциируются с гиперкинетическим типом кровообращения, вазоконстрикцией и формируют гиповолемическую форму АГ. Повышенное периферическое сосудистое сопротивление рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма поддержания АГ. Клиническая картина Клинические симптомы заболевания определяются эффектами секретируемых гормонов и активных веществ и отличаются большим разнообразием проявлений. Артериальная гипертония является наиболее важным проявлением заболевания. Частота злокачественного течения АГ при феохромоцитоме достигает 20–60%. Клинические особенности заболевания в значительной мере определяются характером течения АГ. Выделяют следующие варианты клинического течения феохромоцитомы [1, 4, 13]: 1) бессимптомную, латентную форму течения заболевания, когда АД повышается очень редко. У некоторых больных без предшествующего гипертонического анамнеза может возникнуть гипертонический криз, который был спровоцирован какими-либо обстоятельствами и привел к развитию сердечно-сосудистых осложнений; 2) кризовое (пароксизмальное) течение – гипертонические кризы наблюдаются у 40–50% больных. У части из них они могут возникать на фоне повышенного или нормального (в 25% случаев) артериального давления (АД); 3) у остальных больных имеет место постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов. При кризовом повышении АД отмечается очень быстрое, в течение нескольких минут нарастание его уровня, который может достигать 250–300/130–150 мм рт. ст. Гипертонический криз обычно сопровождается разнообразными симптомами: • головной болью, часто пульсирующего характера, которая локализуется в лобной или затылочной областях и часто сопровождается тошнотой и рвотой; • ощущением выраженных сердцебиений, при этом тахикардия может отсутствовать. У части больных регистрируется желудочковая экстрасистолия; • чрезмерной потливостью, бледностью кожных покровов, реже – их гиперемией; • чувством безотчетного страха; • часто наблюдаются расстройства зрения, слуха, повышение температуры тела, боли в груди или животе, парестезии, судороги, учащенное мочеиспускание. Все эти проявления могут сочетаться в различных комбинациях; • у большинства больных при кризах возникают изменения в клинической картине крови: обнаруживается гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз, эозинофилия. Продолжительность гипертонического криза чаще не более 30–60 мин, но наблюдается и более длительное течение – до 1–2 сут, что, вероятно, может быть обусловлено состоянием неуправляемой гемодинамики. Частота гипертонических кризов различна: от 1–2 раз в месяц до 10–12 и даже до 30 раз в сутки. Криз обычно заканчивается внезапно, АД быстро снижается до нормы, кожные покровы розовеют, отмечается профузное потоотделение, что имеет диагностическое значение. Характер течения АГ и клинические проявления различаются в зависимости от выраженности избыточной продукции КА и от преобладания секреции норадреналина или адреналина. Преимущественная секреция норадреналина обусловливает более высокое диастолическое АД, брадикардию, частые приступы стенокардии. Преобладание адреналина и гиперактивация b-адренорецепторов обусловливает вазодилатацию даже на фоне сокращения внутрисосудистого объема, что клинически проявляется чередованием гипертонических кризов и периодов артериальной гипотонии с обмороками. Может наблюдаться выраженная ортостатическая гипотония: снижение АД вплоть до коллапса при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Наряду с КА феохромоцитома может секретировать многочисленные пептиды, что приводит к разнообразным клиническим проявлениям: гиперкортицизму, полицитемии, акромегалии, гиперкальциемии и др. Хроническая гиперсекреция КА способствует возникновению тахикардии, нарушениям ритма сердца, развитию некоронарогенных некрозов миокарда. Изменения ЭКГ разнообразны, неспецифичны, непродолжительны, часто выявляются лишь во время кризов. Описаны инфарктоподобные изменения ЭКГ, исчезающие после удаления опухоли или на фоне лечения блокаторами адренергетических рецепторов. Кризовое течение АГ может осложняться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Нормальный уровень АД может наблюдаться при опухолях (часто злокачественных), секретирующих дофамин, встречается при семейных формах заболевания. Отмечены некоторые особенности клинического течения феохромоцитом. При локализации опухоли в стенке мочевого пузыря может возникать безболевая гематурия, мочеиспускание может провоцировать гипертонические кризы, сердцебиение. Описаны, кроме того, варианты течения феохромоцитом, которые могут протекать по типу хронического желудочно-кишечного заболевания, абдоминального синдрома, но чаще проявляются симптомом "острого" живота. Такого ряда симптоматика может наблюдаться на фоне гипертонических кризов и сопровождаться бледностью и потливостью. Такие случаи могут приводить к диагностическим ошибкам и напрасным хирургическим вмешательствам. Приводятся наблюдения, свидетельствующие об особенностях течения феохромоцитомы у женщин; заболевание может проявляться приливами. У беременных феохромоцитома иногда имитирует эклампсию, преэклампсию. Во время родов клинические проявления нередко приводят к ошибочной диагностике внутриматочных кровотечений, а после родов – разрыва матки. Кризовое повышение АД может быть спровоцировано некоторыми факторами: пальпацией области локализации опухоли, физической нагрузкой, психическим перенапряжением, гипервентиляцией, натуживанием. Важно также учитывать возможную провоцирующую роль некоторых диагностических методов и процедур: ангиографии, интубации трахеи, оперативных вмешательств, экстракции зуба, травмы. Некоторые пищевые вещества и лекарственные средства также могут провоцировать кризовое повышение АД: потребление сыра, пива, вина, никотина, прием b-адреноблокаторов, гидралазина, трициклических антидепрессантов, морфина, метоклопрамида, производных фенотиазина [6]. При физикальном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов лица и груди, холодные и влажные конечности. Больные обычно худые, возбужденные. Ортостатическая гипотония и тахикардия заставляют заподозрить феохромоцитому. При осмотре могут быть обнаружены некоторые внешние проявления, наблюдаемые при семейных формах феохромоцитомы (нейрофиброматоз, опухоль щитовидной железы и других компонентов синдромов МЭН типа II А и II Б). Пальпация объемного образования, обнаруженного в области шеи или живота, может вызвать гипертонический криз. Диагностика Диагноз феохромоцитомы основывается на анализе клинических проявлений заболевания, данных физикального обследования, лабораторных методов исследования с проведением нагрузочных тестов и инструментальных методов, позволяющих визуализировать опухоль. На первом этапе обследования важно выявить признаки, позволяющие предположить наличие феохромоцитомы как возможной причины АГ. На этом же этапе устанавливают гиперпродукцию КА. На последующих этапах диагностики уточняют локализацию опухоли и проводят дифференциальный диагноз. Несмотря на то что феохромоцитома является редкой причиной АГ, очень важно не упустить возможность своевременной диагностики этого сложного заболевания, чреватого серьезными осложнениями при отсутствии адекватного хирургического лечения. Поэтому с учетом разнообразия клинических проявлений этой патологии в настоящее время сформулированы достаточно обширные показания к обследованию больных АГ с целью возможного выявления феохромоцитомы [6, 19]. • Обследованию подлежат больные с кризовым течением АГ, особенно с характерными для феохромоцитомы клиническими проявлениями. • Больные с тяжелой стойкой АГ, рефрактерной к проводимой медикаментозной терапии. • Эпизодические головные боли, пароксизмальная тахикардия, избыточное потоотделение – на фоне АГ или без повышения АД. • Некоторые семейные наследственные заболевания с которыми может сочетаться феохромоцитома: наличие синдромов МЭН типа II А или II Б, а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и артериальная гипертония отсутствуют. Нейрофиброматоз. • Анамнестические сведения о сердечно-сосудистых пароксизмах во время физических и эмоциональных нагрузках, общей анестезии, экстракции зуба и применения других инструментальных исследований. • Возможная причинно-следственная связь манифестации заболевания с конкретной медикаментозной терапией: повышение АД после назначения b-адреноблокаторов, гидралазина, гуанетидина или ганглиоблокаторов. • Необъяснимая лихорадка в анамнезе. • Объемное образование в области надпочечников, выявляемое при проведении КТ или МРТ. Несмотря на многообразие клинических проявлений феохромоцитомы, некоторые авторы предлагают выделить отдельные симптомы, на основании которых можно предположить наличие данного заболевания. Предложена триада признаков: тахикардия, потливость и головная боль. Эти симптомы выявляются у 92,8% больных с феохромоцитомой, однако наличие всех трех признаков у одного больного встречается реже. Наличие феохромоцитомы может быть подтверждено при целенаправленном исследовании больных со следующими проявлениями: худощавых, с холодными конечностями и багровым оттенком кожи на кистях, предплечьях, стопах, голенях, в области коленных суставов, с выраженной потливостью и кризовым течением АГ [4]. Наиболее характерные симптомы при гипертоническом кризе: резкая головная боль, бледность, потливость, тахикардия, тошнота, рвота. Только у части больных феохромоцитома проявляется характерными гипертоническими кризами. В ряде случаев при бессимптомном течении, при стабильной АГ диагностика на основании клинических проявлений затруднена. С диагностической целью для провокации криза в прошлом использовали пальпацию брюшной стенки. При больших феохромоцитомах удается их пальпировать. В настоящее время этот метод считается неточным и опасным и его не рекомендуют использовать в клинической практике. Важное диагностическое значение имеют методы лабораторной диагностики: исследование экскреции КА и их метаболитов с мочой и содержание их в крови. При анализе результатов содержания КА и их метаболитов в моче важно учитывать возможное влияние на результаты исследования некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств. Перед проведением исследования из пищи необходимо исключить бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты, содержащие ванилин. Исключается прием этанола, адреноблокаторов, изопротеренола, леводопы, нитроглицерина, резерпина, никотиновой кислоты, хинидина, антибиотиков тетрациклинового ряда, седуксена, ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Клонидин, а также рентгеноконтрастные средства ведут к снижению исследуемых показателей. Следует также учитывать, что инфаркт миокарда, особенно с развитием сердечной недостаточности или желудочковых аритмий, гипотиреоз, диабетический ацидоз, длительные маниакально-депрессивные состояния также ведут к повышению концентрации КА в суточной моче. При феохромоцитоме экскреция КА с мочой повышается как вне, так и особенно во время криза. Наиболее часто наблюдается возрастание экскреции норадреналина в 5–10 раз и более по сравнению с нормой. Простой и доступный метод – определение в моче концентрации ванилилминдальной кислоты (ВМК) – метаболита адреналина и норадреналина. У больных с феохромоцитомой выделение ВМК достигает 6–40 мкг на 1 мг креатинина, превышая норму в 5–10 раз и более [13]. Однако этот метод недостаточно надежен, так как может давать ложноотрицательные результаты. Кроме того, многие лекарственные препараты и пищевые продукты влияют на результаты этого исследования. Достаточно надежный диагностический метод – определение общей концентрации метанефронов (метанефрина и норметанефрина – биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой эти показатели повышены [6, 19]. Это исследование предлагается в качестве скрининга для выявления феохромоцитомы. Особенно информативно определение метанефринов в разовой порции мочи, сразу после гипертонического криза. В последние годы также проводят исследование уровня катехоламинов в плазме крови. Однако необходимо помнить, что уровень КА может повышаться вследствие тревожных состояний, физической нагрузки, курения и ряда медикаментозных воздействий. Поэтому данное исследование требует соблюдения определенных условий: в частности, для взятия крови в периферическую вену устанавливают катетер, перед процедурой больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Специфичность диагностики повышается при сочетанном применении нескольких методов исследования КА и их метаболитов в крови и в моче. Широкое распространение получили фармакологические пробы, направленные на супрессию секреции КА или провоцирующие эффект стимуляции их секреции. Все провокационные фармакологические пробы, проводимые с целью вызвать развитие кризов в межприступный период, небезопасны, поэтому проводятся они с большой осторожностью, исключительно в условиях стационара при исходном АД не выше 150/100 мм рт. ст. Тесты, направленные на супрессию секреции КА, считаются наиболее физиологичными и безопасными. Применяются пробы с адренолитическими средствами (фентоламин, тропафен). Положительной считают пробу при снижении АД на 25–35 мм рт. ст. Однако у некоторых больных проба может быть ложноположительной или ложноотрицательной (на фоне гипотензивной терапии). С диагностической целью проводят также пробу с пратсиолом (празозином) – постсинаптическим a-адреноблокатором. Проба проводится в клиностазе под контролем АД: оценивают эффект первой дозы (1 мг) в течение 2 ч. Диагностически значимым считают снижение систолического АД на 30%, а диастолического – на 25% от исходного уровня. В клинической практике с диагностической целью успешно применяется проба с клонидином, направленная на супрессию продукции КА. У больных с феохромоцитомой уровень норадреналина крови не изменяется через 3 ч после приема 0,3 мг клонидина внутрь по сравнению с исходным уровнем [19]. Проба может давать ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Известны также различные провокационные фармакологические тесты (с применением глюкагона, гистамина, тирамина), на фоне которых в 10 раз и более возрастает АД. Однако эти пробы не во всех случаях специфичны для феохромоцитомы и, что особенно важно, небезопасны. По данным Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ, диагностическое значение имеет исследование морфологии тромбоцитов (методом электронной микроскопии). У больных с феохромоцитомой от 17 до 49% тромбоцитов приобретают вытянутую к полюсам ("биполярную") форму [2]. В норме и при АГ без гиперсекреции КА количество биполярных тромбоцитов не превышает 3%. Методы топической диагностики Постановка точного топического диагноза бывает затруднена в случаях вненадпочечниковой локализации опухолей, которые могут исходить из хромаффинной ткани, рассеянной в разных участках тела. УЗИ области надпочечников позволяет выявить феохромоцитому, особенно если диаметр ее превышает 2 см. Современные методы топической диагностики – КТ и/или МРТ высокочувствительны при выявлении феохромоцитом (98 и 100% соответственно), но специфичность их ниже: 70 и 67% [6]. Необходимо учитывать, что около 1/3 объемных образований при проведении КТ или МРТ могут быть функционально неактивными инседенталомами. Применяют также сцинтиграфию с мета-123I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином – аналогом гуанидина, сходным по структуре с норадреналином. Специфичность метода высока (100%) и позволяет выявить феохромоцитомы различной локализации, однако чувствительность метода только 78% [19]. Около 15% опухолей не удается визуализировать этим методом, а злокачественные опухоли накапливают меченый изотоп лишь в 50% случаев. На фоне некоторых лекарственных препаратов этот метод может дать ложноотрицательные результаты (влияние лабеталола, резерпина, блокаторов кальциевых каналов, трициклических антидепрессантов, симпатомиметиков). Позитронная эмиссионная томография – высокочувствительный и специфичный метод, в настоящее время находит применение в клинической практике для выявления феохромоцитомы. Трансфеморальная брюшная аортография позволяет выявить феохромоцитомы надпочечниковой локализации и параганглиомы по ходу аорты и ее бифуркации. Определение концентрации КА в надпочечниковых венах способствует уточнению локализации опухоли. Дифференциальная диагностика Точная дифференциальная диагностика АГ с целью выявления феохромоцитомы – чрезвычайно важная клиническая проблема: без своевременного хирургического лечения больные с недиагностированной феохромоцитомой умирают в различные сроки от начала заболевания вследствие сердечно-сосудистых осложнений (развивается сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты) или прогрессирующей почечной недостаточности. Вместе с тем сходные клинические проявления при некоторых заболеваниях могут вести в ряде случаев к гипердиагностике при отсутствии феохромоцитомы, что особенно важно учитывать при проведении КТ или МРТ и случайном выявлении инсиденталом, функциональная активность которых требует тщательного анализа. Дифференциальная диагностика феохромоцитомы может представлять значительные трудности при всех вариантах ее клинического течения. Известно, что разнообразные клинические проявления могут имитировать множество разных заболеваний, некоторые из них также протекают с повышенной продукцией КА. К числу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать феохромоцитому, относят следующие [6, 19]: – сердечно-сосудистые: • гипертоническая болезнь и вторичные формы АГ, не связанные с патологией хромаффинной ткани • пароксизмальная тахикардия – психоневрологические: • панические атаки • мигрень • барорецепторная дисфункция • автономная гиперрефлексия • гипоталамический синдром • опухоли мозга • транзиторные ишемические атаки • аневризмы базилярной артерии – эндокринные: • климактерический синдром • тиреотоксикоз • первичный альдостеронизм • сахарный диабет • карциноид • мастоцитоз – состояния, связанные с приемом лекарственных и наркотических средств: • атропин • эфедрин и трициклические антидепрессанты • фенилпропаноламин, симпатомиметики (средства от насморка, носовые капли) • синдром отмены клонидина • взаимодействие ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами и алкоголем • наркомания: кокаин, амфетамин, алкалоиды спорыньи – заболевания, сопровождающиеся резкими колебаниями АД: • порфирия • отравление свинцом • болевые приступы при спинной сухотке При проведении дифференциального диагноза между феохромоцитомой и представленным спектром нозологий тщательно анализируют клинические симптомы заболевания, сведения о наличие феохромоцитомы в анамнезе у данного больного, семейные проявления заболевания, данные физикального обследования. Для подтверждения диагноза исследуют содержание катехоламинов и их метаболитов в моче и в крови. Методы топической диагностики позволяют уточнить локализацию опухоли. Анализ получаемой пациентом медикаментозной терапии позволяет дифференцировать феохромоцитому с состояниями, сопровождающимися кризовым повышением АД в результате приема некоторых лекарственных и наркотических средств, а также пищевых продуктов, о которых уже было сказано ранее. Особого внимание заслуживает синдром отмены клонидина (клофелина) с учетом частого его применения пациентами, которые бывают не осведомлены о последствиях его резкой отмены. При классической клинической картине с типичными симптомами гипертонического криза и обменно-вегетативными нарушениями распознавание феохромоцитомы не вызывает больших трудностей. Вместе с тем в некоторых случаях вегетативные пароксизмы при феохромоцитоме и при кризовом течении гипертонической болезни (ГБ) могут существенно не различаться. При дифференциальном диагнозе феохромоцитомы и ГБ следует обратить внимание на возраст выявления АГ: кризовый характер течения, особенно в детском и юношеском возрасте, требует исключения феохромоцитомы. Дифференциально-диагностическое значение имеют и данные об изменении АД при воздействии различных провоцирующих факторов: в условиях физической нагрузки при феохромоцитоме может развиваться криз, а при ортостатической пробе – резкая гипотония, тогда как при ГБ столь выраженные ортостатические колебания АД не наблюдаются; при различного ряда травматизации, хирургических вмешательствах, наркозе, родах при феохромоцитоме может развиваться коллапс; при долгом лежании в одном положении, особенно на стороне опухоли при феохромоцитоме может возникнуть криз. Несмотря на сходство клинических симптомов при кризовом повышении АД при ГБ и феохромоцитоме, в пользу феохромоцитомы свидетельствует особенно высокий подъем АД, часто достигающий 250/130 мм рт. ст. и более, нередко – лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия, повышение температуры тела во время криза. Эти кризы обычно плохо поддаются действию традиционных медикаментозных средств. Диагноз феохромоцитомы подтверждается при резком и значительном повышении уровня катехоламинов и их метаболитов в моче, особенно во время криза. Применяют также фармакологические пробы, которые проводятся с целью вызвать развитие криза в межприступный период (провокационные пробы) либо купировать гипертонический криз (супрессивные пробы). Фармакологические пробы, особенно их комбинация, положительны в большинстве случаев при наличии феохромоцитомы и значительно реже – при ГБ. Гипертонические кризы при феохромоцитоме также дифференцируют с некоторыми пароксизмальными состояниями, сопровождающимися повышением АД, в частности с вегетативными кризами на фоне невротических расстройств, которые могут возникать при всех формах неврозов. В большинстве случаев вегетативные кризы заканчиваются полиурией, а иногда и частым жидким стулом [3]. Дифференциальный диагноз проводят также с паническими атаками на фоне вегетативной дисфункции. Для панических атак характерна пароксизмальность, повторное внезапное возникновение приступов, при которых интенсивный страх или дискомфорт сочетается с полисистемными вегетативными симптомами, часто наблюдается тахикардия, потливость, озноб, затруднение дыхания, головокружения, дискомфорт в левой половине грудной клетки или в области живота. Диагностика панических расстройств учитывает повторяемость указанных пароксизмов и исключает непосредственную причинную связь с лекарственными воздействиями или соматическими болезнями. Клиническое течение феохромоцитомы может иметь сходные проявления с вегетативными кризами при гипоталамических расстройствах. В пользу вегетативных кризов на фоне нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции часто свидетельствует то, что провоцирующими факторами, наряду с гормональными перестройками (пубертат, беременность, лактация), часто являются стрессовые воздействия. Вегетативные кризы могут сопровождаться существенными колебаниями массы тела [3]. Наличие в анамнезе перенесенных инфекций, травм, интоксикаций, выявление в статусе неврологических расстройств, а также нередко признаков повышения внутричерепного давления свидетельствуют в пользу гипоталамического происхождения пароксизмов. При гипоталамических расстройствах кризы могут сопровождаться повышением содержания КА в крови и в моче, однако феохромоцитомный криз по величине повышения КА несопоставим с остальными видами кризов. При опухолевом поражении головного мозга в сочетании с указанными выше сердечно-сосудистыми и вегетативными проявлениями тщательный анализ неврологического статуса, рентгенологическая КТ и(или) магнитно-резонансное исследование позволяют поставить правильный диагноз. У больных с кризовым течением АГ следует также дифференцировать гипертонические кризы при феохромоцитоме и первичном альдостеронизме, обусловленном альдостеромой коры надпочечника. По результатам проведенного нами исследования установлено, что у 51% больных с альдостеромой заболевание протекало с кризовым повышением АД [15]. После хирургической верификации диагноза альдостеромы и сопоставления кризового течения АГ с морфологическими изменениями в мозговом слое надпочечников выявлено, что у 59% больных альдостерома сочеталась с нерезко выраженной диффузной или очаговой гиперплазией клеточных элементов мозгового слоя надпочечников, выявлялись морфологические признаки повышения функциональной активности медуллярных клеток. С учетом возможного вклада этих изменений в патогенез кризового повышения АД нами был выделен особый клинико-морфологический вариант первичного альдостеронизма с кризовым течением АГ. Содержание КА в суточной моче во всех случаях в наших наблюдений было в пределах нормы. Диагностическое значение при дифференциации феохромоцитомы и альдостеромы имеет исследование состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: у большинства больных с феохромоцитомой имеет место нормальный или повышенный уровень активности ренина и умеренно повышенная концентрация альдостерона в плазме крови, т.е. вторичный альдостеронизм, тогда как у больных с альдостеромой – низкорениновый гиперальдостеронизм. Если трудна дифференциальная диагностика между пароксизмальной формой феохромоцитомы и гипертоническими кризами другой этиологии, то не меньшие сложности возникают и при дифференциации феохромоцитомы, протекающей с постоянно высоким АД, от ГБ. В том и другом случае наблюдаются постоянная стабильно высокая АГ и выраженные изменения органов-мишеней. Опорными пунктами для диагностики феохромоцитомы могут служить положительные адренолитические пробы, рефрактерная к терапии АГ. Сложна и дифференциальная диагностика феохромоцитомы у больных со стабильной (перманентной) АГ, если в анамнезе нет указаний на наличие гипертонических кризов или они не носят ярко выраженного характера. Такое течение заболевания диктует необходимость проведения дифференциального диагноза не только с ГБ, но и с вторичными формами АГ почечного, сосудистого и эндокринного генеза. Феохромоцитома, протекающая со стабильной АГ, часто своевременно не диагностируется. Отличительные клинические проявления феохромоцитом при указанном течении заболевания: бледность кожных покровов, больные худые, беспокойные, с частым повышением температуры до 37–38°С, наблюдается тахикардия, обильное потоотделение – чаще после приема пищи, эмоциональных перенапряжений, длятся такого ряда состояния всего несколько минут. Характерна ортостатическая гипотония. При проведении дифференциального диагноза между феохромоцитомой и вторичными формами АГ почечного генеза, при которых часто наблюдаются высокие уровни АД, в основном стабильного течения, следует учитывать, что наличие выраженного почечного синдрома и даже снижение суммарной функции почек не исключает диагноза феохромоцитомы, так как эти изменения могут быть вторичными и связанными как с непосредственным влиянием КА, так и опосредованно через гипертонию [13]. Дифференциально-диагностическое значение имеет тот фактор, что при хронических заболеваниях почек, особенно двусторонних, выделение КА с мочой снижается, а у больных с феохромоцитомой с нормальной функцией почек экскреция их с мочой значительно повышается. Однако следует учитывать, что уменьшение концентрации КА в суточной моче отмечается при снижении фильтрационной способности почек. Данные инструментальных методов исследования позволяют оценить структурное состояние почек и почечных артерий и уточнить диагноз. Феохромоцитома, протекающая с повышением основного обмена, дифференцируется с тиреотоксикозом. Пароксизмальный характер сердечно-сосудистых симптомов, отсутствие характерных клинических проявлений тиреотоксикоза, нормальное функциональное состояние щитовидной железы дают основание исключить тиреотоксикоз. При дифференциации этих двух состояний обращают также внимание на характер течения АГ. При тиреотоксикозе повышается лишь систолическое АД, в то время как диастолическое сохраняется на нормальном уровне. При феохромоцитоме в большинстве случаев повышено как систолическое, так и диастолическое АД. Вместе с тем в некоторых случаях при феохромоцитоме может наблюдаться повышение функциональной активности щитовидной железы, что может быть связано не только с реакцией на выраженную гиперкатехолемию, но и с развитием тиреотоксикоза как самостоятельного заболевания. Нередко возникает необходимость дифференцировать феохромоцитому и климактерический синдром, который часто сопровождается повышением АД, а существовавшая ранее АГ может изменить свое течение. Наблюдаются лабильность АД, гипертонические кризы, часто возникают приливы, тахикардия, головная боль, озноб, потливость. Правильной постановке диагноза способствуют данные гормональных исследований, проведение функциональных тестов. Определенные трудности возникают и при дифференциации феохромоцитомы с сахарным диабетом. Общность симптомов: гипергликемия, характер гипергликемической кривой при нагрузке сахаром, глюкозурия – вызваны тем, что инсулин и адреналин являются антагонистами в своем влиянии на углеводный обмен. Поэтому недостаток инсулина и избыток адреналина оказывают один и тот же конечный эффект на содержание сахара в крови. Частота гипергликемии при феохромоцитоме может достигать 40–50% случаев. Нарушение углеводного обмена обычно проходит после удаления опухоли, что доказывает его связь с феохромоцитомой. Вместе с тем у некоторых больных явления сахарного диабета после удаления феохромоцитомы не исчезают, что позволяет думать либо о сочетании двух самостоятельных заболеваний, либо о развитии сахарного диабета вследствие феохромоцитомы. При дифференциальном диагнозе феохромоцитомы следует иметь в виду и клинические состояния, обусловленные медиаторами и гормонами, секретируемыми гормонально-активными опухолями системы АПУД, в частности карциноидами. У больных с этими опухолями разной локализации, секретирующими главным образом серотонин, развивается карциноидный синдром. При этом синдроме могут наблюдаться приливы с резким изменением цвета кожи: сначала покраснение и чувство жара, затем побледнение и чувство холода, отмечается резкое повышение АД с последующим его падением. Диагностировать карциноидный синдром можно по наличию приливов, поноса, поражению трикуспидального клапана, по пеллагроподобным изменениям кожи. Карциноиды чаще всего локализуются в различных отделах желудочно-кишечного тракта и в легких. Для подтверждения диагноза карциноидного синдрома исследуют суточную экскрецию метаболита серотонина – 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Феохромоцитомы дифференцируют также с мастоцитозом – заболеванием, обусловленным усиленной пролиферацией тучных клеток. Воздействие гистамина и, возможно, допамина, обусловливает пароксизмальные состояния с покраснением лица и конъюнктивы с головной болью, резкой гипотонией с последующей рефлекторной вазоконстрикцией и компенсаторной гипертонией. Диагноз ставят на основании определения концентрации гистамина и его метаболитов в суточной моче, а также по данным биопсии кожи при наличии пигментной крапивницы. Резкие приступообразные повышения АД могут быть при отравлении свинцом, табических кризах, порфирии, однако наличие других клинических проявлений указанных состояний позволяет установить правильный диагноз. Представленный спектр клинических состояний различной этиологии свидетельствует о сложности проведения дифференциального диагноза у больных АГ с подозрением на феохромоцитому. Окончательный диагноз феохромоцитомы ставится лишь при наличии не только характерной клинической картины, но и в первую очередь данных количественного определения КА и их метаболитов в крови и в моче, положительных фармакологических проб, а также результатов методов топической диагностики, свидетельствующих о наличии новообразований в области надпочечников или в областях наиболее частого расположения вненадпочечникового расположения хромаффинной ткани. Лечение Единственным радикальным методом лечения феохромоцитомы является хирургическое удаление опухоли. После удаления феохромоцитомы АД нормализуется у большинства больных. Перед операцией некоторые больные нуждаются в длительной медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект обеспечивается применением a-адреноблокаторов (доксазозин, празозин, теразозин), по показаниям в дальнейшем на фоне последних возможно присоединение b-адреноблокаторов (чаще используют пропранолол, метопролол). Применение монотерапии b-адреноблокаторами без достаточной блокады a-адренорецепторов может привести к резкому повышению АД [20, 22]. Применяется также карведилол (a-, b-адреноблокатор), блокаторы кальциевых каналов [20, 22]. Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме используются следующие препараты: натрия нитропруссид, фентоламин (режим дозирования индивидуальный в зависимости от динамики АД и частоты сердечных сокращений) внутривенно. Для устранения нарушений ритма сердца на фоне гипертонического криза применяют b-адреноблокаторы, но только на фоне блокады a-адренорецепторов. Внутривенно вводят пропранолол или эсмолол. Радикально проведенное хирургическое лечение по поводу доброкачественных феохромоцитом в большинстве случаев обеспечивает благоприятный прогноз. В 10–12% случаев наблюдается рецидив заболевания, причем у части больных при рецидиве опухоли АД может быть нормальным. Для выявления отдаленных рецидивов необходимо длительное послеоперационное наблюдение.

About the authors

N. M Chikhladze

I. E Chazova

References

Supplementary files