Некоторые особенности клинической картины и диагностики при полиморбидности

Аннотация

Даже при монопатологии может наблюдаться обилие симптомов, что в ряде случаев серьезно затрудняет диагностический процесс. Для преодоления диагностических трудностей в свое время была предложена систематизация симптомов с последующим объединением их в синдром, или симптомокомплекс. Как известно, синдром – это совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом. Выделение симптомов рассматривается как важная веха на пути к окончательному диагнозу.

Полный текст

В последние годы в диагностике заболеваний появилось много новых веяний и перемен, однако по-прежнему незыблемым остается принцип, в соответствии с которым ведущее место отводится клиническому обследованию, основанному прежде всего на классических методах (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). В течение многих веков, начиная с Гиппократа и продолжаясь в работах У.Ослера, М.Я.Мудрова и наших современников, показано, что диагностическая концепция зарождается и окончательно выкристаллизовывается у постели больного, а не в тиши кабинета. При этом современные положения о чувствительности, специфичности и информативности касаются всех методов исследования, как клинических, так и параклинических. Действительно, абсолютное большинство выявляемых патологических признаков могут быть общими для многих заболеваний, а последние к тому же могут еще и сочетаться друг с другом. Симптомы, патогномоничные для какого-либо определенного заболевания, довольно редки. Не случайно возник диагностический афоризм, в соответствии с которым «симптомы не подсчитываются, а взвешиваются». Однако в последнее время стали создаваться диагностические конструкции, при которых симптомы и подсчитываются, и взвешиваются. Речь идет о «критериальных диагнозах». Некоторые критериальные диагнозы, например, пересмотренные критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки, имеют и чувствительность, и специфичность до 96%, т.е весьма высокие показатели. Предложены также и критерии для прогнозирования исхода заболевания (например, шкала Чайльд-Пью при циррозах печени); в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии применяется Марковское моделирование для прогнозирования ожидаемых финансовых расходов для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при ее разных вариантах и исходах. Марковская модель дерева решений в большей мере подходит для обоснования выбора тех или иных медицинских вмешательств. Анализ решений состоит в разбиении на отдельные блоки сложных процессов, для того чтобы каждый блок можно было подвергнуть детальному анализу. Графически их изображают в виде разветвленной схемы – дерева решений; на каждый блок схемы накладывается степень вероятности наступления последующих событий и конечные результаты (исходы заболеваний). Примером подобного дерева может служить проведенное в свое время на нашей кафедре исследование по диагностике и лечению одновременно протекающих доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДРПЖ) и артериальной гипертензии – АГ (см. рисунок). Однако и критериальный диагноз нельзя считать абсолютным, особенно если учесть, что нередко у конкретного больного названный подход нивелируется индивидуальными особенностями проявлений заболевания, которое может протекать под маской другого, иногда почти полностью имитируя его. Менее надежна критериальная диагностика и в условиях полиморбидности. Даже при монопатологии может наблюдаться обилие симптомов, что в ряде случаев серьезно затрудняет диагностический процесс. Для преодоления диагностических трудностей в свое время была предложена систематизация симптомов с последующим объединением их в синдром, или симптомокомплекс. Как известно, синдром – это совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом. Выделение симптомов рассматривается как важная веха на пути к окончательному диагнозу. Разным заболеваниям присуще сочетание определенной совокупности симптомов, таким образом, диагностический процесс складывается из трех этапов: 1) выявление симптомов; 2) объединение симптомов в синдромы; 3) постановка диагноза, основанного на характерном сочетании синдромов. При необходимости – проведение дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся одним и тем же синдромом (Н.А.Мухин, 2005). Изложенный синдромный путь диагностики известный французский клиницист Юшар (современник и почитатель таланта Г.А.Захарьина) представил афористически следующим образом. Вслед за Гиппократом, изобразив болезнь в виде некоего дерева патологии, Юшар отметил, что в процессе диагностики мы идем «от листвы симптомов к ветвям, их несущим (т.е. синдромам), от них – к стволу дерева (т.е., собственно, к заболеванию), а уже затем к корням, взрастившим это дерево (т.е. к этиологии)». Такой способ, именуемый принципом диагностического монизма достаточно эффективен, как показывает само название, в случаях когда речь идет о монопатологии, или, продолжая метафору Юшара, об одном дереве патологии. Но как быть, если у больного имеется много заболеваний? Как избежать тех ситуаций, о которых говорят «запутался в трех соснах», или «из-за деревьев не видно леса»? Нетрудно заметить, что имеется в виду диагностика в условиях полиморбидности. Академик В.Н.Виноградов и его ученики при наличии у больного множественной ассоциированной с возрастом патологии при сборе анамнеза прибегали, казалось бы, к нехитрому приему: вначале проводили сбор анамнеза жизни, а затем сбор анамнеза заболевания. Сходным образом поступал и И.Мадьяр, с той лишь разницей, что размещал названные разделы истории болезни не друг за другом, а рядом, и сопоставляя те или иные жизненные ситуации с происходившими в те же промежутки времени болезненными инцидентами. В результате нередко удавалось получить поразительные данные, весьма важные для диагностики и лечения. Е.М.Тареев еще в 1978 г. так охарактеризовал опытного врача: «Опытный передовой врач не только тот, кто видел много больных, но и тот, кто заранее обогащает свой багаж на случай не столь уж редкой возможности встретить новые сочетания болезней». А что такое сочетания болезней, как не полиморбидность? Вот почему далее речь пойдет об особенностях клинической картины при полиморбидности. Возьмем в качестве примера два распространенных и хорошо известных клиницистам заболевания – гипертоническую болезнь (ГБ) и ишемическую болезнь сердца (ИБС). При изолированном их течении каждое из этих заболеваний в развернутой стадии имеет характерную, присущую им клиническую картину, хорошо известную клиницистам. Если же ГБ и ИБС сочетаются, что бывает весьма часто, то общая/интегративная их клиническая картина не является простой арифметической суммой их индивидуальных/изолированных клинических картин. На ранних стадиях развития ГБ обычно представляет собой изолированную систолическую АГ, затем по мере прогрессирования заболевания она предстает перед клиницистом уже как систоло-диастолическая, а при присоединении атеросклероза аорты происходит трансформация систоло-диастолической АГ в изолированную систолическую АГ. Рано или поздно к АГ в сочетании с атеросклерозом присоединяется, обычно в качестве фонового заболевания, сахарный диабет типа 2, что приводит к дальнейшему изменению общей клинической картины данного «патологического триумвирата» – течение атеросклероза приобретает прогрессирующий характер; ИБС при этом нередко трансформируется в безболевую форму (даже в случае развития острого инфаркта миокарда), а АГ вновь нередко становится систоло-диастолической, что может объясняться атеросклеротическим поражением почечных артерий с развитием нефропатии. Этим не исчерпываются метаморфозы клинической картины, возникающие при сочетании АГ и ИБС. Например, после церебральной и/или коронарной катастрофы в ряде случаев возникает феномен патологической нормализации уровня артериального давления, до того стойко и длительно повышенного. Сочетание заболеваний приводит к изменению не только их общей клинической картины, но и к изменению характера их течения. Широко известен так называемый синдром взаимного отягощения, описанный в свое время Л.Б.Лазебником и некоторыми другими клиницистами на примере сочетания ИБС и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Безусловно, существуют и другие варианты характера течения сочетанной патологии, из которых более изучен синдром или, точнее, феномен вытеснения одного заболевания другим, что иногда используется даже в лечебных целях (так называемая биологическая терапия. Исторический пример – лечение прогрессирующего паралича инокуляцией малярии, этот метод был предложен в 1920-х годах венским психиатром Вагнером фон Яурегг, удостоенным впоследствии Нобелевской премии. Можно привести и более современный пример использования биологической терапии: применение яиц свиного цепня для лечения тяжелых и рефрактерных воспалительных заболеваний кишечника. В формировании общей клинической картины при сочетанной патологии большое значение придается хронологической последовательности присоединения заболеваний друг к другу. Вернемся снова к уже приводившемуся примеру сочетания атеросклероза и ХОБЛ. По мнению одних клиницистов, выраженный атеросклероз у больных ХОБЛ развивается весьма часто, по мнению других, – атеросклероз при ХОБЛ развивается редко и бывает слабо выраженным. Кто же прав? Чтобы ответить на этот вопрос, надо проанализировать ситуацию с позиций хронологической последовательности присоединения заболеваний друг к другу. Если вначале возникла ХОБЛ, тем более у больного в молодом возрасте, то вероятность развития выраженного атеросклероза в данной ситуации весьма мала. Напротив, если вначале возникает атеросклероз (например, в форме ИБС с застойной сердечной недостаточностью в малом круге), то вероятность развития ХОБЛ в данном случае резко возрастает. Отметим, что формирование клинической картины даже при монопатологии также нередко находится в зависимости от хронологической последовательности возникновения тех или иных симптомов. Например, комбинация митрального и аортального пороков сердца ревматической этиологии осложняется мерцательной аритмией обычно тогда, когда к сформировавшемуся вначале митральному пороку, весьма склонному к развитию фибрилляции предсердий, в последующем присоединяется аортальный порок. Для обратной последовательности развития, т.е. для аортально-митрального порока, мерцательная аритмия нехарактерна. Если же ревматизм изначально приводит к поражению нервной системы в виде ревматической хореи, то пороки сердца обычно у таких больных не формируются. Таким образом, в одних случаях можно говорить о дискриминирующем эффекте одного заболевания в отношении развития другого заболевания и, напротив, промоторном (promotion) эффекте в отношении какого-нибудь другого заболевания. Возвращаясь к проблеме диагностики в условиях полиморбидности, подчеркнем, что в данной ситуации необходимо из многих заболеваний попытаться мысленно вычленить два, иногда три и более ведущих (основных), используя поочередно в отношении каждого их них тот же синдромный метод диагностики («челночный» его вариант). Полезно в этих целях и применение визуализирующих способов отображения полученной медицинской информации. Так, школой акад. Е.М.Тареева широко используется графическое изображение анамнестических данных, а также степени выраженности ведущих симптомов и/или синдромов и их динамики (спонтанная или под влиянием проводимой терапии). Здесь следует упомянуть и о получивших широкое распространение диагностических алгоритмах, облегчающих анализ патогенеза и клинических форм той или иной патологии. Наконец, во всех случаях полезно детальное изучение всей медицинской документации, имеющейся у больного (амбулаторная карта, выписка из истории болезни и т.п.). Таким образом, диагностический процесс при полиморбидности весьма сложен и требует дальнейшего всестороннего изучения. В частности, представляется необходимым адаптация к условиям полиморбидности классических испытанных принципов, разработанных для диагностики изолированных заболеваний.