Персистирующий аллергический ринит

Полный текст

Одной из глобальных проблем современной медицины, имеющей прогрессивно нарастающий характер, является проблема аллергического ринита (АР) [1–4]. Данное заболевание широко распространено, им страдают более 500 млн человек по всему миру. Число больных увеличивается ежегодно в большинстве стран, но особенно активно прирост новых случаев заболевания отмечен там, где он был низким. АР встречается во всех странах, у представителей любых этнических групп и социально-экономических сословий, пациентов любого возраста. В среднем АР отмечен у 10–20% населения Земли, однако в некоторых регионах цифры заболеваемости достигают 35% и более [1, 2, 5]. В Европе распространенность АР за последние годы составила 35%; по данным Л.В.Лусс , в Великобритании АР – 30%, в Бельгии – 28,5%, в Новой Зеландии и Австралии – 40% [6]. В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах 12–24%. По данным ряда авторов, распространенность АР в Москве составила 12%, в Санкт-Петербурге – 10%, в Ленинградской области – 12,7%, в Брянской области – 15%, в Ростовской области – 19%, в Свердловской области – 24% [1, 2, 6–8]. Во всем мире отмечен существенный рост заболеваемости АР среди детей и подростков, в отдельных странах АР страдают уже половина всех детей и подростков. Результаты исследования распространенности аллергических заболеваний в нашей стране, выполненного Б.А.Черняком, показали, что в Восточной Сибири АР страдают от 7,3 до 19,8% детей и подростков [18]. АР оказывает существенное влияние на социальную активность больных, учебу в школе и профессиональную деятельность, в целом, приводит к снижению качества жизни больных. Кроме того, АР является причиной значительных финансовых затрат. На приобретение только рецептурных препаратов для лечения АР в США ежегодно расходуется более 6 млрд. долл. В Европе прямые затраты на лечение АР составляют 1–1,5 млрд евро, непрямые – еще 1,5–2 млрд. [4]. В последние десятилетия изменилось отношение к проблеме АР. Учитывая все более возрастающую роль данного заболевания, разработаны протоколы, комплексные программы по изучению механизмов развития аллергических процессов и улучшению методов их лечения и профилактики. Так, в 2001 г. на конференции ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) Всемирной организации здравоохранения на основе предложений совета экспертов были разработаны рекомендации по проблеме АР [3]. В частности, в данном документе подчеркнута неразрывная связь АР со многими заболеваниями, в первую очередь с патологией околоносовых пазух, уха, нижних отделов дыхательных путей, была принята новая классификация АР, приняты рекомендации по лечению данного заболевания, включающие необходимость проведения ступенчатой терапии. Этот документ, как и многие другие, учитывающие, в частности, национальные особенности проблемы АР в Российской Федерации, лег в основу протокола ведения больных с АР в нашей стране, принятой в 2006 г. [9]. За последние годы накоплен целый ряд новых данных, которые расширили представления об эпидемиологии, диагностике и лечении АР и сопутствующих заболеваний, что послужило причиной пересмотра программы ARIA и опубликования ее новой редакции (ARIA, 2008) [4]. Согласно принятому во всем мире определению, под АР следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным ее воспалением, которое развивается под действием аллергенов [3, 4]. В настоящее время не вызывает сомнений влияние АР на развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Так, в частности, почти в четверти случаев АР приводит к развитию острого и хронического отита, у трети больных способствует возникновению хронического риносинусита. У 80% больных с бронхиальной астмой (БА) развивается АР, соответственно 10–40% пациентов с ринитом страдают БА. В этой связи АР следует считать фактором риска развития БА наряду с другими известными факторами риска [10, 11]. Астма и ринит часто сочетаются друг с другом, что послужило основанием для концепции «единая дыхательная система, единое заболевание», хотя ринит и астма, безусловно, отличаются друг от друга. Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов. Кроме того, нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают лекарственные препараты, дающие ряд побочных эффектов. Все это обусловливает актуальность и комплексный характер данной проблемы. Таким образом, АР не рассматривается как безобидное состояние. Данное заболевание не только существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором развития более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний. Основными факторами риска развития АР являются: семейный анамнез – отягощенная наследственность сенсибилизация, способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы). В настоящее время классификация АР учитывает симптомы заболевания и показатели качества жизни. Выделяют интермиттирующий (ИАР) и персистирующий (ПАР) ринит на основании длительности сохранения симптомов; легкий, средней тяжести и тяжелый ринит с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни [4]. При легкой форме у пациента имеются незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но все зависит от его личного желания. Средней тяжести ринит характеризуется тем, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Заметно снижается качество жизни. При тяжелой форме ринита симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения. Ранее АР классифицировали с учетом времени воздействия аллергенов и выделяли сезонный, круглогодичный и профессиональный ринит. Причинами круглогодичного АР чаще всего являются домашние аллергены, такие как клещи домашней пыли, плесень, насекомые (тараканы) и перхоть животных. Сезонный АР развивается в результате контакта с различными аллергенами окружающей среды, такими как пыльца растений или плесень. Однако эту классификацию нельзя считать полностью приемлемой по целому ряду причин. Например, симптомы круглогодичного ринита не всегда сохраняются на протяжении всего года. Это в первую очередь касается большого числа пациентов с аллергией на клещи домашней пыли, страдающих легким или среднетяжелым/тяжелым ринитом. В ряде стран Средиземноморского региона уровни аллергенов клещей домашней пыли летом снижаются. У многих пациентов симптомы часто сохраняются на протяжении года, а в определенные сезоны развиваются обострения при контакте с пыльцой и плесенью. У некоторых пациентов, сенсибилизированных к пыльцевым аллергенам, имеется также аллергия на плесень, что не позволяет четко выделить сезон аллергии, а у части пациентов, сенсибилизированных только к одному пыльцевому аллергену, симптомы могут сохраняются весь год [1, 2, 6–9]. В связи с этим в рекомендациях ARIA было предложено изменить классификацию АР и использовать термины «ИАР» и «ПАР». Установлено, что классические типы АР (сезонный и круглогодичный) не могут быть заменены новыми терминами, так как они отражают разные формы болезни. Таким образом, ИАР и ПАР нельзя считать синонимами сезонного и круглогодичного АР. Термин «эпизодический» (или «интермиттирующий») означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году. Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 нед в году. Как уже говорилось, причиной ПАР чаше всего служат аэроаллергены жилищ – домашние аллергены: клещи домашней пыли, домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), растения (фикус), грибы. У 20–30% больных имеется сенсибилизация к кошачьим аллергенам, а в определенных социальных группах сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть более распространенной, чем к домашней пыли [1, 2, 5]. Несмотря на бесспорный факт, что внешние аллергены окружающей среды (пыльца, плесень) в отличие от домашних чаще вызывают именно ИАР, в ряде исследований, проводившихся на основании классификации ARIA, было показано, что более 50% людей, сенсибилизированных к пыльце, страдают ПАР, а в общей популяции у значительного числа людей, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, имеется ИАР [4]. Наиболее часто источниками аллергенов, содержащихся в домашней пыли, являются клещи. Основными видами домашнего клеща являются клещи, принадлежащие к семейству Pyroglyphidae. Важное значение имеют Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras и Euroglyphus mainei. Данные виды клещей, размерами 0,2–0,3 мм составляют 90% клещей домашней пыли в районах с умеренным климатом. D. pteronyssinus наиболее распространен в районах с устойчивым влажным климатом (Прибалтика, Скандинавия, Северно-Западный и Юго-Западный регионы России, Приморский край). D. farinae лучше, чем D. pteronyssinus, выживает в сухом континентальном климате, поэтому среди других клещей он более распространен в зонах с продолжительной сухой зимой. Клещи Dermatophagoides и Euroglyphus питаются перхотью человека, которая в огромных количествах накапливается в матрасах, подушках, коврах, мягкой мебели, мягких игрушках. Наиболее оптимальные условия их размножения – теплый климат (>20°С) и относительная влажность выше 80%. При влажности ниже 50% происходит высыхание и гибель клещей [12, 13]. Особенно высокая концентрация аллергенов клещей возникает во время уборки квартиры, постели и т.д. Кроме того, их пиковое количество отмечается в определенные сезоны, поэтому у ряда больных с ПАР именно во влажное время года отмечается усиление симптомов. Большинство клещевых аллергенов обладает ферментативной активностью, оказывает прямое неспецифическое действие на эпителий дыхательных путей, а некоторые могут усиливать клеточный ответ. В последнее время большое значение придается грибковой аллергии, при которой отмечается непереносимость продуктов, содержащих дрожжи, ухудшение состояния больных во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, наличие очагов грибковой инфекции в организме. В этиологии ПАР наибольшую роль играют плесневые и дрожжевые грибы, споры которых имеют размеры от 3 до 10 мкм и могут глубоко проникать в дыхательные пути, воздействуя на человека как бытовые аэроаллергены. Для грибов семейств Cladosporium, Alternaria и Stemphylium характерна сезонность вегетации, в связи с чем клинические проявления гиперчувствительности к ним усиливаются в летнее время. Такая сезонность не характерна для грибов Aspergillus и Penicillium [3]. Наиболее аллергенными являются дрожжевые грибы Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae и Pityrosporum. Домашняя плесень имеет принципиальное значение в развитии ПАР. Микроскопические грибы способны выделять споры на протяжении всего года и вызывают круглогодичные симптомы, особенно в теплых и влажных помещениях. Домашняя плесень ассоциируются с сыростью. Она может расти в вентиляционных каналах и кондиционерах, а также в канализационных трубах. Плесени особенно много в ванных и кухнях. Плесень может определяться на растениях, которые часто поливают, или на отходах животных, мягкой мебели, обоях, матрасной пыли и мягких игрушках. Патогенез. Пусковым моментом АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой полости носа, приводящий к стойкой гиперпродукции IgE. Выделение IgE происходит в результате сложного взаимодействия между Ви Т-клетками, мастоцитами и базофилами при участии интерлейкинов (ИЛ)-4, ИЛ-13 и ИЛ-18, а также в результате взаимодействия Ти В-клеток при участии различных поверхностных молекул и молекул адгезии. Взаимодействие аллерген-специфических IgE с рецепторами FceRI на мембранах тучных клеток и базофилов приводит к дегрануляции последних, что в свою очередь обеспечивает клиническую раннефазовую реакцию и запускает последующий процесс аллергического воспаления за счет выделения в ткани медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, простагландин D2, лейкотриены (В4 и С4) и кинины. Симптомы ринита в раннюю фазу аллергического ответа объясняются действием данных медиаторов на нейрорецепторы и сосуды. Наряду с гистамином важную роль при АР играют метаболиты арахидоновой кислоты – простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. Определенное значение в реализации клинических симптомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. Именно участие этих клеток обеспечивает не только раннюю, но и позднюю фазу аллергической реакции, которая возникает через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов [1–4]. В настоящее время установлено, что в развитии АР имеют значение и IgE-независимые механизмы [4]. Некоторые аллергены, обладающие протеолитической активностью, могут непосредственно активировать эпителиальные клетки и в конечном итоге вызывать иммунный ответ и секрецию цитокинов и хемокинов. Это приводит к развитию воспаления дыхательных путей независимо от IgE. Так, например, клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus вызывает изменения плотности соединения эпителиальных клеток и повышение проницаемости эпителия. Важным понятием в оценке патогенеза любой формы АР является концепция минимального персистирующего воспаления: даже при уменьшении концентрации причинных аллергенов, соответственно уменьшении степени их воздействия и отсутствии (невыраженности) симптомов заболевания у пациентов сохраняются воспалительные изменения в слизистой оболочке полости носа. Клинические проявления. АР характеризуется наличием 4 классических симптомов: зуд, щекотание в носу, приступообразное чиханье, водянисто-слизистые выделения из носа (ринорея) и заложенность носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие как головная боль, снижение обоняния, явления конъюнктивита. У детей дошкольного возраста в качестве ведущего симптома может наблюдаться обструкция носа. Однако при наличии только обструкции вряд ли речь идет об АР, скорее о других формах хронического ринита. АР не ограничивается данными клиническими симптомами. Обязательно присутствует ухудшение качества жизни, особенно при средней и тяжелой степени тяжести заболевания, которое наблюдается как у взрослых, так и детей. Возможны нарушение сна вплоть до бессонницы, эмоциональные расстройства, изменения социальной активности, нарушения трудоспособности и учебы. Данное состояние может усиливаться при применении антигистаминных препаратов I поколения и некоторых препаратов II поколения. По мнению ряда авторов, АР существенно усугубляет течение синдрома обструктивного апноэ сна. Индекс апноэ/гипопноэ у больных на фоне АР возрастает в почти в 4 раза в сравнении с больными контрольной группы [4]. В клинической практике для оценки тяжести заболевания обычно применяют визуальные аналоговые шкалы (см. рисунок), показатели нарушения обоняния, обструкции носа (пиковая скорость вдоха, акустическая ринометрия и риноманометрия), определение клеток и медиаторов воспаления в лаважной жидкости из полости носа, цитологические исследования [4]. Визуальная аналоговая шкала. 10 см Совсем Резко не беспокоит беспокоит Показателен внешний вид больного: постоянно приоткрыт рот, определяются темные круги под глазами за счет стаза в периоорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания, зачастую имеется поперечная складка на спинке носа вследствие частого потирания раздраженного кончика носа. Однако АР, особенно его персистирующая форма, требует дифференциального диагноза, так как некоторые другие состояния могут вызвать схожие симптомы. Это относится к неаллергическому (неинфекционному) риниту, аспириновой гиперчувствительности, эндокринным проявлениям (насморк беременных), последствиям инфекционных заболеваний, побочным эффектам системных медикаментов, злоупотреблению местными деконгестантами (медикаментозный ринит) и идиопатическому риниту. При постановке диагноза ПАР должны быть исключены такие схожие по проявлениям заболевания, как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом – NARES, полипозный риносинусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, для которых характерен стойкий, иногда многолетний характер симптомов. Кроме того, у одного пациента могут сочетаться несколько заболеваний, требующих отдельного подхода [9, 12, 13]. Диагностика ПАР в ряде случаев бывает весьма трудной. Большое значение имеет тщательный сбор семейного и личного аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествующего лечения. Должны быть выявлены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы, пыльцевая и пищевая аллергия, так как данные состояния обычно связаны с ринитом. За этим должен следовать осмотр оториноларингологом. Учитывая частое вовлечение в процесс околоносовых пазух, особенно при ПАР, важным моментом в обследовании больных является проведение компьютерной томографии пазух носа, позволяющей детально оценить анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух. Это оказывается порой принципиально для определения тактики ведения больных. При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо проведение кожных проб со стандартизованными аллергенами. Аллергены обозначают по таксономическим названиям их источников. Указывают первые три буквы рода, первую букву вида и арабскую цифру. Например, Der p 1 – это первый установленный аллерген Dermatophagoides pteronyssinus. Предложено выделять «большие» и «малые» аллергены. Если аллерген-специфические IgE-антитела определяются более чем у 50% обследованных людей, то аллерген можно считать большим. Общий уровень IgE малоинформативен в диагностике АР. В связи с этим целесообразно определение аллерген-специфических IgE в коже (кожные пробы) или крови [4, 9]. Исследование аллерген-специфических IgE сыворотки крови (отдельных аллергенов или их групп) в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. Так как сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами, прежде чем подбирать методы лечения, такие как иммунотерапия или экологический контроль. В то время как ИАР может быть заподозрен подробным сбором анамнеза заболевания, для диагностики ПАР могут потребоваться носовые провокационные тесты. В целом необходимо помнить, что пациентов с ПАР и/или умеренно-выраженными или выраженными симптомами обязательно следует направлять к врачу. Лечение. Многие пациенты с АР не обращаются к врачу, занимаются самолечением, используют безрецептурные средства, прибегают к средствам с недоказанной эффективностью. В связи с этим очень важно распознавать симптомы среднетяжелого/тяжелого ринита и формы заболевания, которые предполагают обязательное и неотложное лечение. Методы лечения АР включают в себя обучение пациентов, фармакотерапию и специфическую иммунотерапию [1, 2, 5–7, 9]. Первым и одним из главных моментов в лечении АР является идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. До недавнего времени считалось, что устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Анализ существующих работ по оценке влияния элиминационных мероприятий на течение АР ставится под сомнение [4]. Доказательная база по данному разделу лечения пока незначительна и требует дальнейшего пополнения и анализа. Да и в большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим и/или экономическим причинам. Тем не менее и в настоящее время соответствующие меры по предупреждению контакта с аллергеном рекомендуется предпринимать до или совместно с медикаментозным лечением, если это возможно. Если речь идет о клещах домашней пыли, существует ряд общих и специфических мероприятий для уменьшения количества клещей и воздействия аллергенов. Эти меры должны в идеале включать в себя: 1) удаление ковров и мягких игрушек из спальни; 2) использование непроницаемых для аллергена (паропроницаемых) покрытий на матрасах и подушках; 3) тщательную еженедельную уборку кровати с использованием пылесоса с бумажным фильтром, влажную уборку мебели в спальне; 4) стирку постельного белья при температуре 60°С. Некоторые акарициды (бензилбензоат, таниновая кислота и др.) при регулярном применении уменьшают популяцию клещей, но их клиническая эффективность недостаточно доказана, и использование аллерген-непроницаемых покрытий для матрацев представляется более эффективным. Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных – это удаление животных (кошек, собак) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется 1 раз в неделю. Если удаление кошки неприемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома. Гистамин – главный медиатор, участвующий в развитии симптомов АР. Эти симптомы, за исключением заложенности носа, могут быть уменьшены при введении антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа обусловлено преимущественно воздействием на H1-репепторы. Антагонисты Н1-рецепторов уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа [5, 7, 9, 11, 14]. Использование I поколения антигистаминных препаратов (хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометазин и триполидин) существенно ограничено их седативным и холинергическим эффектом; кроме того, короткий период полувыведения является сдерживающим фактором использования этих препаратов в лечении АР. Для лечения АР и конъюнктивита у взрослых и детей рекомендуется применять пероральные и интраназальные блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов II поколения. Новые антигистаминные препараты (акривастин. астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоласгин, терфенадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но они также малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа. Антигистаминные препараты II поколения вызывают заметно меньше нежелательных кардиотоксических и антихолинергических эффектов, чем их предшественники I поколения. Согласно современным данным, препараты нового поколения Hl-антагонистов в рекомендуемых дозах обладают незначительным седативным действием или не имеют его вовсе, это действие не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований. Таким образом, принимая во внимание позитивное соотношение терапевтических и нежелательных эффектов в стандартных дозировках, удовлетворительную фармакокинетику и способность действовать на назальные и сопутствующие симптомы, II поколение антигистаминных препаратов может рассматриваться как средство первого выбора при лечении АР при условии, что учитываются тяжесть и преимущественная симптоматика заболевания. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым 1 раз в день, а рекомендуемые дозы не должны превышаться [4, 9, 14]. Топические антигистаминные препараты В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают зуд и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР. Данные препараты выпускаются в виде глазных капель и носового спрея для местного лечения аллергического риноконъюнктивита, обладают эффектом, сравнимым с пероральными антигистаминными препаратами, причем их преимуществом является более раннее начало действия и на носовые, и на глазные симптомы. Однако эти препараты действуют только в месте введения. В целом азеластин и левокабастин при местном введении в рекомендуемых дозах не оказывают никакого седативного эффекта. Топические кортикостероиды С момента появления беклометазона в 1973 г. местное лечение кортикостероидами успешно используется при АР [1, 4–6, 10, 12]. В последующем было разработано и внедрено в клиническую практику несколько новых топических кортикостероидных препаратов: будесонид, флунизолид, флуокортинбутил, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетонид (коммерческое название этих препаратов зависит от страны-изготовителя). Некоторые из этих препаратов применяются 1 раз в день. Все эти вещества сейчас вводятся с помощью механического пульверизатора или в виде сухого порошка. Обладая выраженным противовоспалительным действием, кортикостероиды уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, снижают количество антигенпрезентирующих клеток, Т-клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, а также количество тучных клеток. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов у взрослых и детей эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд. В ряде контролируемых плацебо клинических исследований подтверждена и эффективность их применения при АР. В других исследованиях продемонстрировано, что топические кортикостероиды более эффективны в лечении больных с АР, чем системные антигистаминные препараты, топические антигистаминные и местно применяемый кромогликат натрия. Современные формы препаратов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки носа. Топические кортикостероиды иногда могут вызывать местные побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и незначительные кровотечения, но эти местные осложнения не опасны. Пациенты, получающие только топические кортикостероиды, имеют лишь незначительный риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вследствие низкой биодоступности препаратов и использования малых доз. Пациенты с ринитом часто имеют сочетанную патологию, например БА. Такие пациенты могут пользоваться как ингаляционными, так и интраназальными формами кортикостероидов. Действие местных кортикостероидов на заложенность носа и их противовоспалительные свойства выгодно отличают их от других методов лечения, особенно при ПАР, в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом при длительном течении заболевания. Они характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч), а максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. При сильной заложенности носа интраназальные кортикостероиды не могут свободно достичь слизистой оболочки и может потребоваться назначение местных деконгестантов или системных кортикостероидов сроком не более чем на 1 нед. Топические кортикостероиды должны применяться регулярно, а в тяжелых случаях для достижения желаемого эффекта надо начинать принимать их до начала сезона цветения. Одним из интраназальных топических кортикостероидов является препарат Назарел 50 мкг/доза, 120 доз «ТЕВА» Израиль), который является первым генерическим представителем флутиказона пропионата. Препарат показан для лечения всех форм АР как у детей с 4 лет жизни, так и у взрослых [3, 16]. Преимуществами Назарела являются оптимальное содержание флутиказона пропионата в разовой дозе (50 мкг), позволяющее корректировать и минимизировать терапевтическое воздействие, и возможность однократного приема в сутки, что повышает комплаентность больных. Также преимуществом Назарела по сравнению с аналогами является его экономическая доступность для пациентов. Препарат дешевле оригинатора на 25%. Исследования, в том числе и рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященные изучению эквивалентности генерического Назарела и инновационного флутиказона пропионата показали биологическую и терапевтическую эквивалентность генерического препарата, отсутствие каких-либо нежелательных явления, отличающихся или превышающих таковые у оригинального препарата [16]. Системные кортикостероиды Системные кортикостероиды не относятся к препаратам первого выбора при лечении АР, скорее это средство «последней надежды». Стероиды могут назначаться перорально (например, преднизолон, начальная доза 20–40 мг в день) или в виде депо-инъекций (например, метилпреднизолон 40–80 мг/инъекция). Противопоказаниями к назначению системных кортикостероидов являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции. Кромоны Используемые для лечения аллергических проявлений кромоны (кромогликат и недокромил) выпускаются в интраназальной форме и в виде глазных капель. Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Са2+-каналы мембран тучных клеток. Кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита [4]. Деконгестанты (сосудосуживающие препараты) Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7–8 днями. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения выраженной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Антагонисты лейкотриенов (Монтелукаст) не нашли эффективного применения при ПАР. Данные препараты рекомендуется применять для лечения сезонного АР у пациентов в возрасте старше 6 лет [4, 15]. Ипратропиума бромид эффективно уменьшает выделения из носа, но не влияет на чиханье и обструкцию носа у больных с ПАР. Таким образом, интраназальное применение ипратропиума рекомендуется для лечения ринореи при АР. Достаточно новым методом лечения аллергических заболеваний является проведение анти-IgE-терапии [4]. Рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к IgE (омализумаб) образуют комплексы со свободными IgE, блокируют их взаимодействие с тучными клетками и базофилами и снижают уровни IgE в циркуляции. Такое патогенетическое лечение предполагает высокую его эффективность. Действительно, в ряде исследований был доказан клинический эффект при применении препарата у больных с БА, сезонным АР. У взрослых и подростков омализумаб уменьшал симптомы со стороны носа и бронхов, снижал число незапланированных визитов к врачу по поводу БА. Однако требуется изучение эффективности данного вида лечения при ПАР и оценка экономической целесообразности его применения при АР в целом. Кроме того, при использовании препарата отмечены редкие (0,1% больных), но тяжелые анафилактические и анафилактоидные реакции, в связи с чем омализумаб рекомендуется вводить только в лечебном учреждении и наблюдать пациента в течение 2 ч после первых трех инъекций [4]. Аллерген-специфическая иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – это метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям [4, 16, 17]. АСИТ – это единственный вид терапии, который предупреждает развитие БА у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при ИАР, так и при ПАР. Использование АСИТ возможно только аллергологами-иммунологами в специализированных учреждениях (аллергологические кабинеты и стационары). Показания к АСИТ при АР: невозможность полной элиминации этиологически значимого аллергена, четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики), сенсибилизация к ограниченному (не более 3) числу неродственных аллергенов; фаза ремиссии АР, возраст 5–50 лет. Противопоказаниями к проведению АСИТ являются: тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; онкологические заболевания; тяжелые психические расстройства; лечение b-блокаторами, включая топические формы; невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения; тяжелая форма БА, неконтролируемая фармакотерапией (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 70% после проведения адекватной фармакотерапии); сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина); дети до 5 лет. Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения АСИТ прекращать курс не следует, но начинать аллерген-специфическое лечение на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется. Традиции отечественной школы аллергологов и приведенные данные о положительном влиянии иммунотерапии на естественное течение АР свидетельствуют о целесообразности назначения АСИТ на ранних этапах развития этой болезни. Проведение данного вида лечения показано при любой степени тяжести АР. Методика АСИТ во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное лечение аллергенами, при пыльцевой – предсезонное или круглогодичное. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы в двойных слепых контролируемых плацебо-испытаниях доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных с АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность лечения АСИТ составляет 3–5 лет. Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии, например при выраженном искривлении перегородки носа, влияющем на носовое дыхание, наличии гнойного риносинусита, не поддающегося консервативным способам лечения и т.д.. Решение о необходимости операции принимает оториноларинголог согласно протоколу соответствующего заболевания. Заключение Обследование и лечение АР, особенно его персистирующей формы, представляется далеко не простой задачей. Успеха можно добиться при комплексном лечении с использованием современных препаратов разных групп, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза АР. Кроме того, эффективность лечения непосредственно связана с тесным взаимодействием врача и пациента, а также четким соблюдением больным предписанных рекомендаций.

Об авторах

В. М Свистушкин

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Список литературы

Дополнительные файлы