Vol 11, No 11 (2009)

Articles

Vozmozhnosti monoterapii moksifloksatsinom vnebol'nichnoy pnevmonii, oslozhnennoy sepsisom

Noskov I.Y., Rudnov V.A.

Abstract

В последних рекомендательных документах в качестве стартовой схемы антибиотикотерапии (АБТ) тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) рекомендуется комбинация цефалоспоринов 3-й генерации (цефтриаксон, цефотаксим) с макролидами или респираторными фторхинолонами [1, 4–6]. Если в отношении целесообразности первого варианта имеются достаточно весомые доказательства клинической эффективности, в частности, при тяжелой пневмококковой пневмонии, то необходимость добавления к респираторным фторхинолонам цефалоспоринов требует дополнительной аргументации [8–9, 11]. Цель исследования – оценка эффективности монотерапии моксифлоксацином при лечении ВП, осложненной сепсисом.
Consilium Medicum. 2009;11(11):5-7
pages 5-7 views

Vnebol'nichnye pnevmonii: sovremennaya antimikrobnaya terapiya

Yakimova S.S.

Abstract

Широкая распространенность инфекционных заболеваний дыхательной системы и в первую очередь пневмоний у населения, наличие различных этиологических факторов и условий возникновения заболеваний предопределяют тот факт, что с данной патологией сталкиваются врачи разных специальностей – терапевты, хирурги, невропатологи. Характерная для современного течения пневмоний скудная или атипичная клиническая симптоматика затрудняет диагностику, усложняет лечение больного. А наличие сопутствующих заболеваний с декомпенсацией на фоне инфекционного поражения легких ухудшает прогноз и увеличивает риск летальности. Становятся особенно актуальными своевременная правильная диагностика инфекционного поражения легких и назначение адекватной антибактериальной терапии.
Consilium Medicum. 2009;11(11):8-12
pages 8-12 views

Zabolevaniya meditsinskikh rabotnikov toksiko-khimicheskoy etiologii

Kosarev V.V., Babanov S.A.

Abstract

Некоторые профессиональные группы медицинских работников в процессе трудовой деятельности (прежде всего лаборанты, члены хирургических бригад, анестезиологи, стоматологи, дезинфекторы, фармацевтические работники и др.) подвергаются неблагоприятному воздействию разнообразных химических веществ. Чаще всего это воздействие носит комбинированный (например, ингаляция нескольких соединений), комплексный (одно и то же химическое вещество попадет в организм несколькими путями, например ингаляционно или через кожу), сочетанный (воздействие веществ различной природы – химические вещества, шум, радиация и пр.) характер. При комбинированном воздействии химических соединений необходимо иметь в виду, что многие широко применяемые в медицине химические вещества, обладающие свойствами ингибиторов, индукторов микросомальных ферментов печени (это прежде всего лекарственные препараты), даже при незначительных концентрациях могут вызывать не предвиденные экспериментальной токсикологией патологические эффекты.
Consilium Medicum. 2009;11(11):13-15
pages 13-15 views

Lekarstvenno-indutsirovannye porazheniya legkikh

Chernyak B.A., Trofimenko I.N.

Abstract

Одной из актуальных проблем современной медицины являются побочные эффекты лекарственных средств (ЛС), частота которых по мере расширения спектра медикаментозных препаратов в последние десятилетия существенно возрастает. Следует подчеркнуть, что представление о лекарственно-индуцированных поражениях (ЛИП) разных органов и систем, как правило, не включает патологические процессы, связанные с передозировкой ЛС или их ошибочным применением. При этом легкие являются одной из наиболее частых мишеней лекарственных поражений, уступая по частоте лишь коже и пищеварительной системе. По данным ряда исследований, частота ЛИП легких (ЛИПЛ) составляет в структуре заболеваемости около 5%, достигая среди госпитализированных больных 15–25%. Однако точно оценить распространенность ЛИПЛ весьма затруднительно, более того, имеются все основания говорить о гиподиагностике лекарственных поражений легких. Это связано с несколькими обстоятельствами: пневмотоксичные ЛС назначаются врачами разных специальностей, часто недооценивающими сопутствующие или вновь появившиеся респираторные симптомы, недостаточной чувствительностью рентгенографии легких по сравнению с компьютерной томографией высокого разрешения, невозможностью выполнить инвазивные диагностические процедуры в связи с тяжелым состоянием онкологических больных, когда ЛИПЛ встречаются часто, и, наконец, с недостаточным уровнем регистрации осложнений фармакотерапии.
Consilium Medicum. 2009;11(11):16-20
pages 16-20 views

Mukovistsidoz i beremennost'

Amelina E.L., Shuginin I.O., Chernyak A.V.

Abstract

Муковисцидоз – самое распространенное моногенное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Частота носительства гена среди европейцев составляет 1:25. Клиническим проявлением муковисцидоза является системная экзокринопатия, сопровождающаяся формированием густого, вязкого экскрета, вызывающего патологию органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, потовых желез и репродуктивной системы. Активное и последовательное применение новейших схем ведения больных муковисцидозом привело к значительному увеличению продолжительности жизни этих больных. Медиана выживаемости больных сохраняет тенденцию к увеличению. В настоящее время в регистре НИИ пульмонологии состоят 108 женщин в возрасте от 18 до 44 лет. Медиана выживаемости женщин детородного возраста, состоящих в нашем регистре, составила 31 год (рис. 1). Проблемы фертильности, беременности и ведения родов у женщин, больных муковисцидозом, стали актуальными для нашей клиники и других центров муковисцидоза. Репродуктивная функция при муковисцидозе В отличие от мужчин, больных муковисцидозом, 98% которых страдают азооспермией, вызванной обструкцией семявыносящих протоков, репродуктивная функция женщин сохранена. Наиболее частой причиной снижения фертильности у больных с нормальным овуляторным циклом являются изменения водного и электролитного состава цервикальной слизи в связи с большим количеством белка – трансмембранного регулятора муковисцидоза – в цилиндрическом эпителии шейки матки. Возможно также бесплодие, обусловленное ановуляторными менструальными циклами и вторичной аменореей, вызванной истощением больных муковисцидозом. Это лишь небольшая часть пациенток, в большинстве случаев фертильность женщин полностью сохранена. Риск рождения ребенка, больного муковисцидозом Для определения риска рождения ребенка, больного муковисцидозом, необходимо провести генетическое исследование будущего отца ребенка, так как в случае выявления у него мутации муковисцидоза риск рождения больного ребенка составит 50%. Следует также сообщить пациентке, что даже если генетическое исследование не выявило мутации муковисцидоза, остается риск носительства отцом ребенка неизвестной мутации. В настоящее время в России генетические лаборатории определяют до 77% всех мутантных хромосом в популяции. Если отец ребенка не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем одной из мутаций матери, фенотипически здоровым.
Consilium Medicum. 2009;11(11):21-24
pages 21-24 views

Idiopaticheskiy fibroziruyushchiy al'veolit: sovremennye predstavleniya

Il'kovich M.M., Novikova L.N., Speranskaya A.A.

Abstract

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – ИФА (синонимы: идиопатический фиброз легких, криптогенный фиброзирующий альвеолит, болезнь Хаммена–Рича и др.) представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления и прогрессирующего интерстициального фиброза. Первые описания ИФА относятся к концу XIX века. В 1930–1940-е годы L.Hamman и A.Rich более подробно описали «острый диффузный интерстициальный фиброз легких» у 4 пациентов с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, приведшей к летальному исходу в течение 4–6 мес. Долгое время ИФА называли именами этих ученых, однако сейчас эпонимический термин «болезнь Хаммена–Рича» применяется лишь как синоним острого течения ИФА. В 1964 г. J.Scadding предложил термин «диффузный фиброзирующий альвеолит», представляя «альвеолит» как стереотипную реакцию легочной ткани в ответ на различные повреждающие агенты неинфекционной природы. В 1965 г. A.Liebow и соавт. описали десквамативную интерстициальную пневмонию (ДИП) как самостоятельную нозологическую форму и выделили пять морфологических вариантов так называемой интерстициальной пневмонии. J.Scadding и K.Hinson (1964 г.) считали, что ДИП является не отдельной нозологической формой, а только вариантом (десквамативным) фиброзирующего альвеолита. Варианты интерстицильной пневмонии (представленные в классификации A.Liebow), при которых в легочной ткани с самого начала болезни доминирует формирование интерстициального фиброза, а не альвеолита, было предложено называть «муральным вариантом фиброзирующего альвеолита» (M.Amthor, 1979; Н.В.Путов, М.М.Илькович, 1986). В дальнейшем классификация A.Liebow неоднократно модифицировалась. В 1998 г. A.Katzenstein и J.Myers провели клинико-морфологические сопоставления и предложили выделять 4 варианта «идиопатического легочного фиброза»: 1) обычную интерстициальную пневмонию, 2) ДИП, 3) острую интерстициальную пневмонию и неспецифическую интерстициальную пневмонию. В 2000 и 2002 гг. экспертами Европейского респираторного общества и Американского торакального общества было разработано Международное соглашение по ИФА (Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement). В классификации, предложенной консенсусом, группа идиопатических интерстициальных пневмоний представлена 7 гистологическими паттернами, причем каждому из них соответствует самостоятельная нозологическая форма: обычная интерстициальная пневмония (UIP), ДИП (DIP), респираторный бронхиолит и интерстициальное заболевание легких (RBILD), острая интерстициальная пневмония (AIP), неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP), криптогенная организующая пневмония (COP), лимфоцитарная интерстициальная пневмония (LIP). По мнению авторов консенсуса, идиопатическому фиброзу легких (ИФА) соответствует только один морфологический вариант – обычная интерстициальная пневмония. Такое представление об ИФА является весьма спорным. На основании данных литературы и собственного опыта, мы можем представить ИФА как своеобразный патологический процесс в легких, развивающийся в ответ на действие неизвестного этиологического фактора, который вызывает стереотипную реакцию в легочной ткани: от интерстициального и альвеолярного отека через стадию альвеолита к прогрессирующему интерстициальному фиброзу и формированию так называемого «сотового легкого». Таким образом, ИФА можно рассматривать как единую нозологическую форму, клинические проявления которой и течение (острое, подострое или хроническое) зависят от преобладания экссудации и клеточной инфильтрации или фиброзирующего процесса в легочной ткани. Респираторный бронхиолит и криптогенная организующая пневмония имеют другую природу, и включать эти заболевания в классификацию идиопатических интерстициальных пневмоний представляется ошибочным. Более подробную критику перечисленных классификаций мы оставляем за рамками настоящей публикации (М.М.Илькович и соавт., 2009).
Consilium Medicum. 2009;11(11):24-29
pages 24-29 views

Immunnye reaktsii slizistoy obolochki nosa: tsitologicheskaya diagnostika, metody lecheniya

Aref'eva N.A., Aznabaeva L.F.

Abstract

Иммунная система (ИС) слизистой оболочки верхних дыхательных путей многокомпонентна. Ее адекватная работа служит труднопреодолимой преградой для любого патогена. Развитие заболевания возможно лишь при изменении реакций ИС, которые выражаются либо недостаточностью иммунного ответа (иммунные дефициты) и/или избыточной реакцией (аллергия). Риносинусит относят к числу заболеваний – маркеров иммунодефицитных состояний человека [1]. Определение состояния ИС у клинически здоровых людей, а также уровень ее активации при текущем воспалительном процессе – важная задача для клинициста. Правильная трактовка иммунных реакций пациента позволит избежать необоснованных назначений иммунных препаратов или служит основанием для их выбора. Деятельность ИС заключается в поддержании генетического гемостаза организма и обеспечивается сопряженной работой врожденного и адаптивного иммунитета. Местный иммунитет – это ветвь иммунной системы, которая обеспечивает защиту от проникновения чужеродных антигенов разного происхождения (растительного, животного, микробного и др.) в ткани и полости тела. Защита слизистых оболочек осуществляется непосредственно факторами врожденного и адаптивного иммунитета. Слизистые оболочки носа и околоносовых синусов – пограничные ткани респираторной системы. Они представлены в основном мерцательным эпителием. Особенностью строения мерцательного эпителия является наличие на апикальном полюсе ресничек (рис. 1). Функции эпителиальных клеток заключаются в механической защите и изгнании чужеродных частиц в носоглотку. Клетки эпителия, слущиваясь, уносят с собой большое количество микроорганизмов. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, препятствуют колонизации слизистой оболочки условно-патогенными и патогенными микроорганизмами.
Consilium Medicum. 2009;11(11):30-33
pages 30-33 views

Persistiruyushchiy allergicheskiy rinit

Svistushkin V.M.

Abstract

Одной из глобальных проблем современной медицины, имеющей прогрессивно нарастающий характер, является проблема аллергического ринита (АР) [1–4]. Данное заболевание широко распространено, им страдают более 500 млн человек по всему миру. Число больных увеличивается ежегодно в большинстве стран, но особенно активно прирост новых случаев заболевания отмечен там, где он был низким. АР встречается во всех странах, у представителей любых этнических групп и социально-экономических сословий, пациентов любого возраста. В среднем АР отмечен у 10–20% населения Земли, однако в некоторых регионах цифры заболеваемости достигают 35% и более [1, 2, 5]. В Европе распространенность АР за последние годы составила 35%; по данным Л.В.Лусс , в Великобритании АР – 30%, в Бельгии – 28,5%, в Новой Зеландии и Австралии – 40% [6]. В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах 12–24%. По данным ряда авторов, распространенность АР в Москве составила 12%, в Санкт-Петербурге – 10%, в Ленинградской области – 12,7%, в Брянской области – 15%, в Ростовской области – 19%, в Свердловской области – 24% [1,2, 6–8]. Во всем мире отмечен существенный рост заболеваемости АР среди детей и подростков, в отдельных странах АР страдают уже половина всех детей и подростков. Результаты исследования распространенности аллергических заболеваний в нашей стране, выполненного Б.А.Черняком, показали, что в Восточной Сибири АР страдают от 7,3 до 19,8% детей и подростков [18]. АР оказывает существенное влияние на социальную активность больных, учебу в школе и профессиональную деятельность, в целом, приводит к снижению качества жизни больных. Кроме того, АР является причиной значительных финансовых затрат. На приобретение только рецептурных препаратов для лечения АР в США ежегодно расходуется более 6 млрд. долл. В Европе прямые затраты на лечение АР составляют 1–1,5 млрд евро, непрямые – еще 1,5–2 млрд. [4]. В последние десятилетия изменилось отношение к проблеме АР. Учитывая все более возрастающую роль данного заболевания, разработаны протоколы, комплексные программы по изучению механизмов развития аллергических процессов и улучшению методов их лечения и профилактики. Так, в 2001 г. на конференции ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) Всемирной организации здравоохранения на основе предложений совета экспертов были разработаны рекомендации по проблеме АР [3]. В частности, в данном документе подчеркнута неразрывная связь АР со многими заболеваниями, в первую очередь с патологией околоносовых пазух, уха, нижних отделов дыхательных путей, была принята новая классификация АР, приняты рекомендации по лечению данного заболевания, включающие необходимость проведения ступенчатой терапии. Этот документ, как и многие другие, учитывающие, в частности, национальные особенности проблемы АР в Российской Федерации, лег в основу протокола ведения больных с АР в нашей стране, принятой в 2006 г. [9]. За последние годы накоплен целый ряд новых данных, которые расширили представления об эпидемиологии, диагностике и лечении АР и сопутствующих заболеваний, что послужило причиной пересмотра программы ARIA и опубликования ее новой редакции (ARIA, 2008).
Consilium Medicum. 2009;11(11):34-39
pages 34-39 views

Vliyanie fuzafungina na mukotsiliarnyy transport slizistoy obolochki nosa zdorovykh lyudey

Subbotina M.V., Dudkin S.V.

Abstract

Мукоцилиарный транспорт (МЦТ) является сложным процессом, в котором задействованы разные механизмы: частота биения ресничек, реологические свойства слизи. Скорость его у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин, в норме за сутки транспортируется до 100 мл назального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается. Посторонние примеси, инфекционные агенты улавливаются и оседают на слизистой оболочке носа, обезвреживаются и элиминируются за счет колебаний ресничек. Частицы из внешней среды с диаметром более 8 мк почти полностью задерживаются в носу, только очень мелкие агенты (величиной 0,5 мк) удаляются при выдохе. Около 60% жизнеспособных микроорганизмов оседает на поверхности слизистой оболочки носа, обезвреживается и транспортируется в глотку [10]. Благодаря слаженной работе секреторных клеток мерцательного эпителия, желез собственного слоя слизистой оболочки, выделяющих необходимое количество секрета определенной вязкости, и двигательной активности ресничек обеспечивается постоянное очищение полости носа от чужеродных частиц, микроорганизмов, т.е. клиренс [18]. Наиболее распространенными способами оценки МЦТ у людей являются методы, в основе которых лежит определение скорости движения слизи из передних отделов носа в носоглотку, что зависит не только от функции мерцательного эпителия, но и от реологических свойств носового секрета. О деятельности ресничек судят по скорости перемещения вдоль поверхности слизистой оболочки носа в глотку разных веществ: угольной пыли, сахарина, полимерной растворимой пленки с метиленовым синим и др. В последнее время для оценки МЦТ стали применять микроскопию выделенных из организма и нативных клеток мерцательного эпителия, измеряя частоту биения ресничек с помощью компьютерных программ. Причиной дисфункции слизистой оболочки носа является загрязнение воздуха пылью, газами, дымом. Кроме того, электронагреватели воздуха, батареи центрального отопления, кондиционеры способствуют распространению в окружающей человека среде мельчайших пылевых частиц, обитающих на них клещей и продуктов их жизнедеятельности. Холодный воздух зимой тоже способствует снижению местной иммунологической резистентности и очистительной способности мерцательного эпителия дыхательных путей.
Consilium Medicum. 2009;11(11):40-44
pages 40-44 views

Perspektivy primeneniya azitromitsina v otorinolaringologii

Tets V.V., Tets G.V.

Abstract

Для лечения инфекций в оториноларингологии, многие из которых вызваны стрептококками, пенициллины традиционно считались препаратами выбора. Однако на основе данных, изложенных выше, в клинической практике все чаще рекомендуют использовать макролиды и более современные и высокоактивные азалиды. Эти препараты традиционно рекомендуют при непереносимости препаратов пенициллинового ряда. В настоящее время кажется целесообразным расширение показаний к использованию антибиотиков, проникающих внутрь клеток, а также их применение совместно с другими препаратами. В оториноларингологии для лечения инфекций все больше распространяется антибиотик расширенного спектра действия – азитромицин. Азитромицин является первым представителем новой подгруппы макролидных антибиотиков – азалидов. При создании в очаге воспаления высоких концентраций он оказывает бактерицидное действие. Из грамположительных бактерий к азитромицину чувствительны такие возбудители инфекций ЛОР-органов, как Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, стрептококки групп C, F и G, S. viridans и Staphylococcus aureus. Из грамотрицательных – Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B. parapertussis. Кроме того, он действует на Chlamydia trachomatis и Mycoplasma pneumoniae. Важно отметить, что азалиды показали себя как эффективное средство лечения инфекций, имеющих сезонное распространение, например, патологические процессы, вызванные микоплазмами, чаще возникающие в осенне-зимний период. Способность препарата накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для действия на внутриклеточных возбудителей. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%), и коррелирует со степенью воспалительного отека. Следует также отметить, что характер выведения азитромицина из сыворотки позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Таким образом, современные представления о жизни микробов и их взаимодействиях с организмом человека показали эффективность использования препаратов, проникающих в клетки, среди которых одним из самых привлекательных в настоящее время является азитромицин.
Consilium Medicum. 2009;11(11):44-46
pages 44-46 views

Antibakterial'naya terapiya pri vospalitel'nykh zabolevaniyakh verkhnikh dykhatel'nykh putey i srednego ukha: rol' makrolidov

Kryukov A.I., Kunel'skaya N.L., Ivoylov A.Y.

Abstract

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха в детском возрасте опасны в отношении развития осложнений, риск которых повышается в случае нерациональной терапии первичного заболевания. Синуситы могут приводить к развитию тяжелых орбитальных, вплоть до слепоты, и внутричерепных (менингит, тромбоз венозных синусов, абсцессы головного мозга, риногенный сепсис) осложнений, что может иметь летальный исход. Формирование экссудата в барабанной полости при ОСО приводит к снижению слуха, а при рецидивирующем течении – к хронизации процесса (экссудативный, адгезивный, хронический гнойный средний отиты), что в свою очередь приводит к развитию стойкой тугоухости и требует в дальнейшем сложных микрохирургических вмешательств. Кроме того, ОСО нередко является одной из причин тяжелых внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов, отогенный сепсис), пареза n. facialis, развития остеомиелитического процесса с деструкцией различных отделов височной кости и т.д. [2, 13]. Острые тонзиллиты и фарингиты могут вызвать тяжелые регионарные осложнения (паратонзиллярный, окологлоточный и заглоточный абсцессы, медиастинит), требующие экстренных хирургических вмешательств, и системные осложнения – ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты и др. [19]. Согласно рекомендациям Союза педиатров России, препаратами выбора для лечения инфекции верхних дыхательных путей, в том числе и ЛОР-органов, является амоксициллин или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) [15]. При их бесспорно ведущей роли следует отметить, что в последние годы эпидемиологическая ситуация характеризуется возросшей ролью «атипичных» бактериальных возбудителей (микоплазмы, хламидии) в этиологии острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, особенно у лиц молодого возраста и детей [11, 21]. В связи с этим, препараты второй линии – макролиды при лечении вышеупомянутых инфекций в ряде случаев могут выходить на первые позиции.
Consilium Medicum. 2009;11(11):46-48
pages 46-48 views

Metatonzillyarnye oslozhneniya v praktike otorinolaringologa i kardiologa

Gabedava A.V., Syrkin A.L., Svet A.V., Doletskiy A.A.

Abstract

Проблема воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей крайне актуальна и имеет большое социальное значение. Хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и, в частности, небных миндалин представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза, нарушающий эндоэкологию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний [1]. Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию отдаленных органов и систем [2–4]. Отсутствие лечебного эффекта или непродолжительная ремиссия при метатонзиллярных заболеваниях часто связаны с тем, что не учитывается патология глотки как возможная причина, провоцирующая и поддерживающая сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма. Увеличивается удельный вес кардиоваскулярных поражений, не связанных с ревматизмом, а на фоне их тонзиллярной природы [5, 6]. Поражение миокарда при хроническом тонзиллите, согласно результатам исследований разных авторов, составляет от 28 до 80% [7, 8]. До настоящего времени нет четкого ответа на вопрос: каким же образом тонзиллярная инфекция влияет на состояние миокарда и в каких клинических формах эта взаимосвязь проявляется?
Consilium Medicum. 2009;11(11):49-52
pages 49-52 views

Novye dannye ob ispol'zovanii kombinirovannogo preparata budesonida/formoterola v terapii khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh: obzor publikatsiy 2009 g

Avdeev S.N.

Abstract

Комбинированные препараты (ИГКС/ДДБА) занимают достойное место среди ЛС, использующихся для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ [18–20]. Так же как и ИГКС, комбинированная терапия ИГКС/ДДБА в настоящее время рекомендована для применения больным с III–IV стадией GOLD и с частыми обострениями [1]. В одном из самых масштабных исследований, проведенных в последнее время (наблюдение за 6 тыс. больными с ХОБЛ на протяжении 3 лет), – TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH) – показано, что терапия комбинированным препаратом сальметеролом/флутиказоном привела к снижению частоты cреднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ на 25%, а также к почти достоверному уменьшению риска смерти среди больных с ХОБЛ от любых причин на 17,5% и снижению смертности на 2,6% (p<0,052) [21]. В двух крупных хорошо спланированных 12-месячных исследованиях, включавших в сумме 1834 больных, показана высокая эффективность комбинированного препарата будесонида/формотерола (Симбикорт) у больных с ХОБЛ [22, 23]. В исследовании W.Szafranski и соавт. у больных группы комбинированной терапии по сравнению с больными, принимавшими монотерапию будесонидом, формотеролом или плацебо, отмечено наибольшее улучшение выраженности клинических симптомов, функциональных показателей и качества жизни [22]. По сравнению с плацебо терапия комбинированным препаратом уменьшила число тяжелых обострений ХОБЛ на 24%, а легких – на 62%. Результаты исследования Calverley и соавт. также подтвердили превосходство терапии будесонидом/формотеролом над терапией монопрепаратами и плацебо [23]. При терапии будесонидом/формотеролом отмечено наибольшее удлинение времени до развития следующего обострения (254 дня), а в группах будесонида, формотерола и плацебо данный показатель составил 178, 154 и 96 дней соответственно. Последующий математический анализ, проведенный на основании двух данных исследований, показал, что число больных, которых необходимо пролечить будесонидом/формотеролом для предупреждения одного обострения (number needed to treat – NNT), по сравнению с плацебо составляет 2,2–2,4 [24]. В течение 2009 г. опубликовано четыре важных исследования, позволяющих по-новому взглянуть на перспективы применения будесонида/формотерола у больных с ХОБЛ
Consilium Medicum. 2009;11(11):53-61
pages 53-61 views

Mesto bronkhodilatatora dlitel'nogo deystviya tiotropiya bromida v modifikatsii zabolevaniya pri khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Vizel' A.A., Vizel' I.Y.

Abstract

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с поражением воздухоносных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. В 2004 г. оно было признано экспертами Старого и Нового Света предотвратимым и курабельным заболеванием [1]. Возможность замедлить, стабилизировать, а иногда и улучшить функцию внешнего дыхания (ФВД) больных с ХОБЛ связывают с появлением в клинической практике тиотропия бромида (ТБ) [2], комбинаций сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид [3], применением трех типов препаратов одновременно [4], а также с созданием новых противовоспалительных средств, таких как ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-4 или средств, способных влиять на регенерацию тканей [5]. Наиболее обнадеживающие результаты в настоящее время дают исследования ТБ.
Consilium Medicum. 2009;11(11):61-68
pages 61-68 views

K voprosu o farmakoterapii khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Tsoy A.N.

Abstract

При ХОБЛ основное внимание фокусируется на предотвращение прогрессирования заболевания в отличие от лечения астмы, и поэтому фармакотерапия ХОБЛ преимущественно направлена на купирование симптомов, являющихся основным ограничителем физической активности больных и прогрессирования заболевания . Таким образом, цель лечения ХОБЛ и выбор лекарственных средств (ЛС) отличаются от таковых при астме, несмотря на применение в основном одних и тех же групп ЛС – бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Однако если препаратами выбора для лечения астмы являются противовоспалительные ЛС, которые снижают воспаление в дыхательных путях, то для лечения ХОБЛ средствами выбора являются бронходилататоры, уменьшающие проявление симптомов и в меньшей степени – направленные на проявление противовоспалительных эффектов, так как существует мнение, согласно которому воспаление при ХОБЛ носит «абнормальный» характер и обычно плохо поддается действию противовоспалительных ЛС. К бронходилататорам относятся М-холиноблокаторы короткого и длительного действия, b2-агонисты короткого и длительного действия, теофиллины замедленного высвобождения. Они играют центральную роль в фармакотерапии ХОБЛ (уровень доказательности А) и первостепенную – в повседневной жизни больных. Исключая сальметерол и теофиллины с замедленным высвобождением, они используются как в режиме по потребности для облегчения симптомов заболевания, так и на регулярной основе с целью предотвращения обострений, предотвращения и уменьшения выраженности основных симптомов. Противовоспалительная терапия в основном проводится с помощью ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и рекомендуется больным с исходно низкими значениями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), составляющими менее 50% ДВ, т.е. больным с тяжелой и очень тяжелой стадиями ХОБЛ или больным, имеющим исходные значения ОФВ1>50%, но с частыми (не менее 3 за последний год) обострениями (уровень доказательности А) [1]. Основными критериями эффективности проводимой противовоспалительной терапии являются сокращение количества обострений и улучшение физического статуса больных с ХОБЛ [2]. Таким образом, основными целями терапии ХОБЛ являются предотвращение (уменьшение) прогрессирования заболевания, уменьшение симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки, физического статуса и качества жизни, предотвращение и лечение обострений и осложнений, снижение летальности, минимизация нежелательных эффектов терапии.
Consilium Medicum. 2009;11(11):69-74
pages 69-74 views

Terapiya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh na rannikh stadiyakh

Budnevskiy A.V., Zolotarev A.N., Razvorotnev A.V.

Abstract

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности и приводит к значительному социальному и экономическому ущербу. По прогнозам, распространенность и ущерб от ХОБЛ будут увеличиваться, что главным образом связано с продолжающимся воздействием факторов риска, экологическими проблемами и общим старением населения мира. В настоящее время показано, что ни один из лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, в долговременной перспективе не позволяет предупреждать снижение функции легких, что является отличительной чертой этого заболевания. Основными препаратами для лечения ХОБЛ являются бронхолитики, применяемые по потребности или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов. Среди них важное место занимают короткодействующие бета2-агонисты (КДБА), обладающие выраженной бронхоспазмолитической активностью [1–4]. Серьезной проблемой применения КДБА является высокая частота ошибок в технике ингаляций, поскольку подавляющее большинство препаратов этой группы выпускается в форме дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). Некорректно проведенная ингаляция значимо уменьшает доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей, оказывает влияние на скорость наступления, продолжительность и выраженность бронхолитического эффекта. Основной проблемой при использовании ДАИ является сложность синхронизации вдоха и нажатия на баллончик, что приводит к снижению эффективности и безопасности бронхолитической терапии. Для решения этой проблемы были созданы особые формы ингаляционных устройств – ДАИ, активируемые вдохом (ингалятор «Легкое Дыхание»), например Саламол Эко Легкое Дыхание (СЭЛД), действующим веществом которого является КДБА сальбутамол. В настоящее время в России известны результаты лишь единичных исследований, посвященных оценке эффективности применения СЭЛД при бронхиальной астме и ХОБЛ [5]. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности, безопасности и удобства применения КДБА в разных формах доставки (обычные ДАИ и ингаляторы «Легкое Дыхание», активируемые вдохом) в режиме по требованию и при проведении бронходилатационной пробы у больных с ХОБЛ.
Consilium Medicum. 2009;11(11):74-78
pages 74-78 views

Sovremennaya immunoprofilaktika i terapiya grippa i drugikh ostrykh respiratornykh virusnykh infektsiy

Ershov F.I.

Abstract

Исследования иммунопатогенеза гриппа и других ОРВИ убедительно показали, что грипп, как и многие другие вирусные инфекции, грубо вмешивается в сбалансированную систему цитокинов. При этом, в частности, поражается хелперно-супрессорное звено клеточного иммунитета. Обусловленные гриппом снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности разных звеньев иммунной системы приводят, как отмечено выше, к обострению многих хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений, что позволяет рассматривать ОРВИ как фактор, значительно повышающий заболеваемость в целом, придавая лечению и профилактике этих заболеваний особую значимость и актуальность. Среди ОРВИ наиболее остро и тяжело протекают грипп, аденовирусная инфекция, а на 1-м году жизни ребенка – инфекция РС-вирусом и вирусом парагриппа 3-го серотипа. За 75 лет, прошедшие после открытия в 1933 г. вирусов гриппа, детально изучены особенности их репродукции, закономерности изменчивости, особенности патогенеза, реакции естественного и адаптивного иммунитета. В современном здравоохранении разработана и ежегодно осуществляется последовательная система мероприятий по борьбе с гриппом и другими ОРВИ, включая профилактические прививки, противоэпидемические меры в очагах инфекции, экстренную профилактику и раннюю терапию сезонных подъемов заболеваемости, помощь на дому, госпитализацию по клиническим показаниям и т.п. Постоянно увеличивается арсенал средств, используемых при гриппе и ОРВИ, который отличается разнообразием и охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Важное место среди них занимают разбираемые ниже средства иммунокорригирующей тераапии. К настоящему времени в России в арсенале специалистов имеется достаточно большой выбор иммунотропных препаратов.
Consilium Medicum. 2009;11(11):79-82
pages 79-82 views

Pervyy opyt primeneniya preparata Ingavirin® pri lechenii bol'nykh grippom, vyzvannym novym pandemicheskim virusom A/H1N1 swl

Kolobukhina L.V., Merkulova L.N., Shchelkanov M.Y., Burtseva E.I., Shevchenko E.S., Lavrishcheva V.V., Bazarova M.V., Safonova O.A., Malyshev N.A., Sutochnikova O.A., Chuchalin A.G., L'vov D.K.

Abstract

Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Безопасная и эффективная терапия гриппозной инфекции является серьезной проблемой, которая в условиях новой пандемии, связанной с вирусом гриппа А/H1N1 swl (swine-like – свиного происхождения), стоит особенно остро. Пандемические штаммы вируса гриппа А/H1N1 swl, представляющие собой результат реассортации двух адаптированных к свиньям генотипов вируса, исходно содержали в белке М2 сайт N31, являющийся молекулярным маркером резистентности к ремантадину и амантадину – наиболее доступным коммерческим химиопрепаратам [1]. Результаты прямых экспериментов in vitro полностью подтвердили этот вывод. Вирус гриппа А/H1N1 swl чувствителен к ингибиторам нейраминидазы – озельтамивиру и занамивиру [2, 3]. Однако применение таких препаратов в нашей стране ограничено их высокой стоимостью. Ингавирин® – новый оригинальный отечественный химиопрепарат – разрешен для применения при гриппе у взрослых в 2008 г. на основании результатов проспективных сравнительных контролируемых клинических исследований, независимо проведенных в двух исследовательских центрах [4, 5]. Основанием для клинического применения Ингавирина® при гриппе А/H1N1 swl стала его противовирусная активность в отношении этого возбудителя, показанная в исследованиях in vitro
Consilium Medicum. 2009;11(11):83-86
pages 83-86 views

Algoritm vedeniya patsientov s vnebol'nichnoy pnevmoniey v ambulatornoy praktike

Zaytsev A.A., Sinopal'nikov A.I.

Abstract

Внебольничная пневмония (ВП) продолжает оставаться актуальной проблемой практического здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и смертностью, проблемами диагностики и оценки тяжести заболевания, а также нередкими случаями нерациональной тактики антибактериальной терапии. В отношении заболеваемости ВП известно, что ежегодно общее число взрослых больных с ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в Российской Федерации расчетные данные свидетельствуют о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Ключевым возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания) [1, 4]. Существенное значение имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila [5]. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae встречаются реже (3–10%). В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, атипичные микроорганизмы и их сочетания. У больных с нетяжелой ВП пожилого возраста, принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (хроническую обструктивную болезнь легких – ХОБЛ, сахарный диабет, сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркоманию, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae, возрастает роль таких возбудителей, как H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности. Убедившись в диагнозе, первоочередной задачей врача, курирующего пациента с ВП, является правильная первоначальная оценка тяжести состояния больного, так как от этого зависит дальнейшая тактика его ведения, включая перечень необходимых методов диагностики и направления антимикробной терапии. Соответственно, необходимо определить место лечения конкретного пациента: 1) амбулаторно, в домашних условиях; 2) в стационаре в палате общего профиля; 3) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В настоящее время современные подходы к ведению взрослых пациентов с ВП свидетельствуют о возможности амбулаторного лечения подавляющего большинства (70–80%) пациентов с ВП. К преимуществам амбулаторной терапии стоит отнести высокую комфортность для больного и минимизацию риска развития нозокомиальных инфекций. Кроме того, амбулаторное ведение пациента с ВП значительно менее затратно, чем лечение в условиях стационара [6]. Для оценки степени тяжести, выбора места лечения и установления прогноза заболевания применяют ряд специализированных шкал.
Consilium Medicum. 2009;11(11):87-92
pages 87-92 views

Mukolitiki v klinicheskoy praktike

Shartanova N.V.

Abstract

При бронхообструктивных заболеваниях определяется гипертрофия желез, продуцирующих слизь. Доказано, что в норме на 10 эпителиальных клеток приходится 1 бокаловидная, а у больных с бронхиальной астмой это соотношение достигает 1:5. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется и может приостановиться. Вязкий бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Таким образом, направления фармакотерапии должны быть комплексными: увлажнение слизистой оболочки бронхов, фибринои муколизис, стимуляция откашливания. В зависимости от фармакодинамики симптоматические препараты делятся на противокашлевые, муколитические и отхаркивающие средства.
Consilium Medicum. 2009;11(11):93-95
pages 93-95 views

Press-reliz. Novaya fiksirovannaya kombinatsiya ingalyatsionnogo glyukokortikosteroida beklometazona i b2-agonista dlitel'nogo deystviya formoterola (Foster) demonstriruet preimushchestva v lechenii patsientov s khronicheskimi obstruktivnymi zabolevaniyami legkikh

- -.

Abstract

На симпозиуме «Комбинированная терапия как ответ на проблему улучшения качества медицинского обслуживания больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания» в рамках проходившего с 12 по 15 сентября в Вене конгресса Европейского респираторного общества были обсуждены такие важные аспекты, как комплексный подход к достижению контроля симптомов заболеваний, учет потребностей и ожиданий пациентов, а также вопросы выбора оптимальной лекарственной терапии. В симпозиуме приняли участие самые известные в Европе специалисты в области пульмонологии. Внимание к хроническим заболеваниям органов дыхания, особенно в развитых странах, существенно возросло, в том числе вследствие изменения структуры заболеваемости. Если ранее в общей структуре преобладали преимущественно инфекционные (такие как туберкулез, ВИЧ-инфекция), то в настоящее время баланс изменился в сторону неинфекционных (такие как бронхиальная астма – БА и хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) заболеваний. Новые условия требуют новых подходов к ведению больных, с должным вниманием к соблюдению врачебных предписаний, постоянному наблюдению, а также обучению принципам самоконтроля. Вопрос приверженности пациентов назначенной терапии в большой степени зависит от того, насколько оно отвечает ожиданиям и пожеланиям пациентов.
Consilium Medicum. 2009;11(11):96-97
pages 96-97 views

Kachestvo zhizni pozhilogo bol'nogo

Dvoretskiy L.I.

Abstract

Клинический опыт в гериатрической практике свидетельствует об относительной или недостаточной эффективности лечения многих заболеваний, которые, несмотря на очевидный прогресс фундаментальной и прикладной медицины, принимают затяжное, хроническое течение, нередко с тенденцией к прогрессированию. Это в свою очередь приводит к функциональной недостаточности многих органов и систем, нарушает привычную активность больного, негативно влияет на его психологическое состояние, отражается на взаимоотношениях с окружающими и т.д. Степень физического и психологического дискомфорта определяется еще и так называемой внутренней картиной болезни, т.е. восприятием больным не только физических проявлений своего заболевания (боль, одышка, повышение температуры тела и др.), но и оценкой ее серьезности, перспективами на выздоровление или облегчение состояния, отношением к врачу. С учетом внутренней картины болезни вполне понятно, что характер и выраженность субъективного «ощущения» болезни не всегда коррелирует с тяжестью объективных проявлений и ее прогнозом. Понятие «качество жизни» (КЖ) предполагает ориентировку медико-социальных структур не только на проведение различных лечебно-профилактических мер (медикаментозное лечение, хирургические вмешательства, реабилитация), но и на поддерживание такого состояния, которое обеспечивало бы каждому члену общества, в том числе и пожилым, оптимальный физический, психологический и социальный комфорт, независимо от результатов лечения.
Consilium Medicum. 2009;11(11):98-102
pages 98-102 views

O vrozhdennykh izolirovannykh trakheoi bronkhopishchevodnykh kommunikatsiyakh (svishchakh)

Platov I.I., Gudovskiy L.M.

Abstract

Врожденные коммуникации между воздухопроводящими путями и пищеводом – редкий порок развития. Варианты этих коммуникаций разнообразны: от полного или почти полного неразделения трахеи и пищевода до наличия длинных тонких свищевых ходов, соединяющих просветы пищевода и трахеи или бронха. Между этими крайними вариантами находится большая группа коммуникаций, сочетающихся с атрезией пищевода. Данная группа составляет от 85 до 93% этих пороков (Von F.Rehbein, 1964; W.Cleland, 1968; H.Eschapasse и соавт., 1975; R.Stephens и соавт., 1976; A.А.Пономарев, А.А.Курыгин, 1987; И.И.Платов, 1993). Чрезвычайно редкой патологией является своеобразная форма, описываемая как «секвестрация», при которой бронх «секвестрированного» легкого или доли (ей) сообщается с пищеводом (Е.А.Наппа, 1964; М.Bates, 1968; A.Moscarella, R.Wylie, 1968; J.Langlois и соавт., 1975; M.Janbert и соавт., 1975; G.Stamatis и соавт., 1987; И.Н.Григович, 1980). В литературе нам удалось найти описания 24 подобных наблюдений. Как большую редкость описывают врожденные коммуникации бронхов с желчными путями у детей и взрослых (С.Chang, В.Guilian, 1985; P.Levasseur, M.Navajas, 1987; Л.М.Гудовский, 1992). По L.Bergmann (1968 г.), к врожденным сообщениям пищевода с воздухопроводящими путями наиболее применим термин «коммуникация», так как свищ предполагает приобретенный характер сообщения. Объектом данного сообщения являются изолированные коммуникации пищевода с трахеей или бронхом. В литературе эту патологию описывают под разными названиями: «врожденный трахеопищеводный свищ», «врожденный пищеводно-трахеальный свищ», «врожденный трахеои бронхопищеводный свищ», «врожденный изолированный трахеопищеводный свищ», «врожденная пищеводно-бронхиальная коммуникация», «врожденная трахеопищеводная фистула Н-типа» и др.
Consilium Medicum. 2009;11(11):103-106
pages 103-106 views

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies