Sovremennaya immunoprofilaktika i terapiya grippa i drugikh ostrykh respiratornykh virusnykh infektsiy

Full Text

Введение Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа наиболее распространенных заболеваний, близких по клиническим и эпидемиологическим характеристикам. Этиология ОРВИ чрезвычайно разнообразна: их вызывают более 200 разных представителей четырех семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксо-, парамиксо-, короно-, пикорнаовирусы) и двух семейств ДНК-содержащих вирусов (аденои герпес-вирусы). Такая полиэтиологичность ОРВИ создает серьезные трудности для профилактики и терапии этих заболеваний. Ведущая роль в структуре ОРВИ, безусловно, принадлежит гриппу, так как только вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, в том числе в Москве около 2 млн. Гриппу и другим ОРВИ принадлежит лидирующая роль в медицинских, социальных и экономических последствиях для общества. Достаточно отметить, что в России ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается экспертами в сумму, достигающую 40 млрд. рублей, что составляет около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. Хотя до сих пор высказываются соображения о целесообразности создания вакцин против некоторых из названных возбудителей (аденовирусы, парамиксовирусы), в целом для этой группы вакцинопрофилактика не имеет больших перспектив, так как вряд ли возможна прививка десятками вакцин. В сложившихся условиях очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению ОРВИ, так как даже высокоэффективная вакцинация лишь против гриппа не может защитить от других возбудителей ОРВИ. Фактическая невозможность охвата эпидемически значимого процента населения профилактическими прививками делает основными средствами профилактики ОРВИ антивирусные препараты этиотропного действия. Другим подходом следует считать доказанную в последние годы возможность повышения врожденной (естественной) резистентности с помощью иммуномодуляторов (ИМ). Эти препараты приобретают особую значимость при развивающихся и длительно протекающих иммунодефицитах, приводящих к резкому снижению противовирусной и антибактериальной резистентности организма. К группе высокого риска по заболеваемости ОРВИ относятся прежде всего дети, у которых заболевания респираторного тракта составляют до 90% от всей инфекционной патологии и 65% от всех регистрируемых заболеваний. Наиболее проблематичной является группа так называемых часто болеющих детей, которые в течение 1 года переносят от 4 до 12 эпизодов ОРВИ. Каждый 4–5-й ребенок в Российской Федерации может быть отнесен к данной группе, что составляет 1/4 всего детского населения. В этой группе детей осложнения, связанные с перенесенными ОРВИ, являются наиболее опасными. Как правило, среди осложнений превалирует ЛОР-патология. У детей повторные грипп и ОРВИ способствуют формированию хронических бронхолегочных заболеваний, гайморитов, тонзиллитов, отитов; они могут быть причиной задержки психомоторного и физического развития, приводя к возникновению вторичной иммунодепрессии. Новорожденные и дети первых месяцев жизни защищены полученными от матери антителами ко многим инфекциям и способны к адекватному иммунному ответу. Хотя полинуклеары детей первых месяцев жизни способны к фагоцитозу, их мобилизация при воспалении ниже, чем у взрослых, в 2–3 раза. В этом возрасте также меньше выражены цитотоксическая активность естественных киллеров (ЕК-клеток), продукция g-интерферона (g-ИФН), концентрация компонентов альтернативного пути активации системы комплемента (показатели, характерные для взрослых, достигаются лишь к 6–18 мес). Продукция IgG и IgA у новорожденных заметно снижена, достигая зрелости лишь к 2–5 годам соответственно. У новорожденных и детей первых месяцев жизни иммунный ответ развивается преимущественно по Th2-типу, но в ответ на антигенную стимуляцию у них вырабатывается в 10 раз меньше g-ИФН, чем у взрослых. У новорожденных отмечено также снижение продукции интерлейкина-2 (ИЛ-2). В то же время у них выше, чем у взрослых, продукция ИЛ-4 и ИЛ-5, стимулирующих синтез IgE. Синуситы у детей до 3 лет в 94,% случаев протекают с осложнениями, заключающимися в гнойно-септических процессах в области орбиты, с возможным исходом в слепоту, а также развитием внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга или генерализованный характер поражения), заканчивающимися летальным исходом. Прямую угрозу для жизни ребенка представляют ОРВИ, сопровождающиеся поражением гортани. У онкологических больных, получающих иммунодепрессанты, даже среднетяжелые формы ОРВИ могут закончится серьезными осложнениями (первичная вирусная или вторичная бактериальная пневмония, синуситы, отиты, пиелонефриты и др.). У других групп больных с ОРВИ приводят к обострению основного хронического заболевания (бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая пневмония, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.). В целом число осложнений при ОРВИ, особенно в эпидемические периоды, достигает 20–30%. Исследования иммунопатогенеза гриппа и других ОРВИ убедительно показали, что грипп, как и многие другие вирусные инфекции, грубо вмешивается в сбалансированную систему цитокинов. При этом, в частности, поражается хелперно-супрессорное звено клеточного иммунитета. Обусловленные гриппом снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности разных звеньев иммунной системы приводят, как отмечено выше, к обострению многих хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений, что позволяет рассматривать ОРВИ как фактор, значительно повышающий заболеваемость в целом, придавая лечению и профилактике этих заболеваний особую значимость и актуальность. Среди ОРВИ наиболее остро и тяжело протекают грипп, аденовирусная инфекция, а на 1-м году жизни ребенка – инфекция РС-вирусом и вирусом парагриппа 3-го серотипа. За 75 лет, прошедшие после открытия в 1933 г. вирусов гриппа, детально изучены особенности их репродукции, закономерности изменчивости, особенности патогенеза, реакции естественного и адаптивного иммунитета. В современном здравоохранении разработана и ежегодно осуществляется последовательная система мероприятий по борьбе с гриппом и другими ОРВИ, включая профилактические прививки, противоэпидемические меры в очагах инфекции, экстренную профилактику и раннюю терапию сезонных подъемов заболеваемости, помощь на дому, госпитализацию по клиническим показаниям и т.п. Постоянно увеличивается арсенал средств, используемых при гриппе и ОРВИ, который отличается разнообразием и охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Важное место среди них занимают разбираемые ниже средства иммунокорригирующей тераапии. К настоящему времени в России в арсенале специалистов имеется достаточно большой выбор иммунотропных препаратов. Следует особо подчеркнуть, что на фоне иммунотерапии происходят позитивные изменения клеточного состава бронхоальвеолярной лаважной жидкости: уменьшение относительного содержания нейтрофилов и увеличение числа макрофагов. Активация клеток неспецифической защиты дыхательных путей – макрофагов, моноцитов, полинуклеарных лейкоцитов и ЕК-клеток – сопровождается повышением продукции ИФН, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и некоторых других цитокинов. Увеличиваются хемотаксические и адгезивные свойства макрофагов. Показано, что активация ИМ микробоцидной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов сопровождается индукцией освобожденных активных форм кислород-натриевых ионов. Иммунотерапия сочетается с противомикробной и симптоматической терапией. Она может быть использована у людей с атопическими заболеваниями без возрастных ограничений. Для профилактики осложнений ОРВИ показаны длительные курсы иммунотерапии. Вместе с тем иммунопрофилактика способствует восстановлению нарушений иммунного статуса и снижает частоту заболеваний гриппом и ОРВИ более чем на 50%. Отобранные для клинического использования ИМ применялись для лечения иммунодефицитных состояний, вызванных различными вирусными инфекциями, и для предупреждения инфекционных заболеваний у лиц с врожденными иммунодефицитами. Как известно, одной из основных причин развития вторичных иммунодефицитов являются вызванная вирусами дисфункция мононуклеарных фагоцитов, клеток миелопоэтической системы и ЕК-клеток, изменения в субпопуляциях Ви Т-лимфоцитов, нарушения регуляции функций иммунокомпетентных клеток вследствие повреждения продукции цитокинов – медиаторов иммунного ответа (ИЛ, ИФН и др.). В терапии перечисленных нарушений на первое место выдвигаются ИМ, применение которых показано в следующих случаях: • начавшийся сезонный подъем ОРВИ; • посещение районов, гиперэндемичных по инфекционной заболеваемости ОРВИ; • наличие групп риска с иммунои ИФН-дефицитами (дети, лица пожилого возраста и др.); • развитие аутоиммунных заболеваний при ОРВИ. Препараты этого типа приобретают особую важность в иммунотерапии вторичных иммунодефицитов, обычно развивающихся при острых и длительно текущих вирусных заболеваниях и для предупреждения рецидивирующих гнойных осложнений. ИМ обычно используют в комплексной терапии одновременно с другими лекарственными препаратами (обычно этиотропного действия). Несмотря на обширный список известных ИМ, подавляющее большинство из них в силу ряда причин (токсичность, недостаточная эффективность, высокая стоимость, ограниченная изученность) не используются в клинической практике. Ранее удалось отобрать ряд препаратов (первое поколение ИМ), с достоверным позитивным эффектом при вирусных инфекциях. Одной из наиболее важных характеристик ИМ является точное знание клеток-мишеней, на которые они направлены и селективно воздействуют. Успехи применения ИМ для борьбы с вирусными инфекциями и их осложнениями послужили стимулом для поиска и создания ИМ нового поколения. В настоящее время список препаратов этого типа выглядит весьма внушительно. В таблице суммированы наиболее известные ИМ нового поколения, применяемые при гриппе и других ОРВИ. Среди наиболее изученных препаратов нового поколения следует выделить Биостим, ибупрофен, Иммунал, Имунофан, ИРС 19, ликопид, миелопид и полиоксидоний. Названные препараты уже завоевали признание врачей и больных, что само по себе служит известным критерием истинности их эффекта. Например, широкое применение Иммунала, как препарата Echinacea, в первую очередь в педиатрии, основано на ряде экспериментальных работ, в которых была показана возможность препарата стимулировать процессы фагоцитоза, антигензависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличивать синтез TNF-a, пропердина, ИФН-a. С учетом адаптогенной направленности действия Echinacea в отношении факторов иммунной системы, близкой к физиологической и практически лишенной побочных эффектов, препарат используется в большей степени как профилактическое средство. Необходимо упомянуть также группу цитокинов, занимающих достойное место в арсенале лекарственных препаратов. В первую очередь, следует назвать Беталейкин и Ронколейкин, ИЛ-2, ИЛ-12 и ТНФ. Новое поколение ИМ отличается по составу, механизму действия и показаниям для медицинского применения. Для ИМ характерен широкий спектр показаний при вирусных заболеваниях. Эти показания связаны, как уже отмечалось, с развитием в процессе и/или в результате вирусных инфекций вторичных иммунодефицитов. Данное обстоятельство делает применение ИМ важной составляющей антивирусной терапии. Следует отметить, что при выборе конкретного ИМ необходимо учитывать патогенез вирусной инфекции и влияние используемого препарата (иммунокорректорное, иммуностимулирующее) на поврежденный компонент иммунной системы (клеточный или гуморальный иммунитет, фагоцитоз, система цитокинов и др.). Достоинством группы ИМ является их способность исправлять нарушения системы иммунитета, предшествующие болезни или развивающиеся в процессе инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов нарушения иммунной системы. В связи с этим названные выше препараты могут быть рекомендованы взрослым и детям для профилактики острых и хронических вирусных инфекций. Заключение Описанный выше арсенал средств представляется вполне достаточным для успешной борьбы с гриппом и другими ОРВИ. Большинство из перечисленных препаратов имеют индекс эффективности, равный 2–3, т.е. способны в 2–3 раза снижать заболеваемость указанными инфекциями. Тем не менее, как было сказано выше, грипп и другие ОРВИ остаются плохо контролируемыми инфекциями. Причинами этой парадоксальной ситуации можно считать высокую контагиозность вирусов, скорость и массовость поражения, полиэтиологичность возбудителей, смешанный характер инфекций, выраженную изменчивость антигенных свойств вирусов, быстро развивающуюся резистентность к препаратам, нерациональную фармакотерапию, невозможность специфической профилактики ОРВИ (за исключением гриппа) и т.д. Рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ должна базироваться на совокупности данных эпидемиологического анализа, сведениях о конкретных возбудителях заболеваний и комбинированном алгоритме использования обширного арсенала лекарственных средств с разным механизмом действия. Целесообразно разделить последовательность мероприятий на три основных периода, выделив препараты первой линии защиты и поддерживающую (усиливающую) терапию. В предэпидемический период на первый план выступает весь комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий (особенно для групп повышенного риска), средства специфической профилактики (вакцинация против гриппа) и использование (по выбору) многочисленных средств, повышающих естественную резистентность организма (ИМ, адаптогены, поливитамины и др.). Во время эпидемического периода или сезонного подъема заболеваемости в первую очередь следует использовать препараты первой линии защиты – этиотропные химиопрепараты, ИФН и их индукторы. Наряду с этим целесообразно использовать поддерживающую терапию с применением препаратов, активирующих естественный иммунитет. Наконец, в случае уже начавшегося заболевания в первые 48 ч после появления первых признаков болезни следует использовать интенсивную этиотропную терапию, затем основными становятся средства иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической (поддерживающей) терапии. Описанный алгоритм использования противогриппозных средств является научно-обоснованным и наиболее целесообразным и предусматривает актуальность прогноза сезонного распространения заболеваемости, что необходимо для определения оптимальных сроков применения указанных препаратов. В целом накопленные данные по клиническому применению ИМ свидетельствуют о том, что испытанные к настоящему времени препараты данной группы можно рассматривать как весьма перспективные, так как они позволяют контролировать распространение, развитие и негативные последствия вирусных инфекций, особенно в тех случаях, когда вакцины отсутствуют или их применение запоздало (инфицирование уже произошло).

About the authors

F. I Ershov

References

Supplementary files