Kachestvo zhizni pozhilogo bol'nogo

Full Text

Клинический опыт в гериатрической практике свидетельствует об относительной или недостаточной эффективности лечения многих заболеваний, которые, несмотря на очевидный прогресс фундаментальной и прикладной медицины, принимают затяжное, хроническое течение, нередко с тенденцией к прогрессированию. Это в свою очередь приводит к функциональной недостаточности многих органов и систем, нарушает привычную активность больного, негативно влияет на его психологическое состояние, отражается на взаимоотношениях с окружающими и т.д. Степень физического и психологического дискомфорта определяется еще и так называемой внутренней картиной болезни, т.е. восприятием больным не только физических проявлений своего заболевания (боль, одышка, повышение температуры тела и др.), но и оценкой ее серьезности, перспективами на выздоровление или облегчение состояния, отношением к врачу. С учетом внутренней картины болезни вполне понятно, что характер и выраженность субъективного «ощущения» болезни не всегда коррелирует с тяжестью объективных проявлений и ее прогнозом. Понятие «качество жизни» (КЖ) предполагает ориентировку медико-социальных структур не только на проведение различных лечебно-профилактических мер (медикаментозное лечение, хирургические вмешательства, реабилитация), но и на поддерживание такого состояния, которое обеспечивало бы каждому члену общества, в том числе и пожилым, оптимальный физический, психологический и социальный комфорт, независимо от результатов лечения. Так, КЖ больного с ампутированной конечностью или больного с остаточными явлениями после перенесенного инсульта может быть в определенных ситуациях даже лучше, чем, например, у пациента с вегетативными дисфункциями на фоне тревожно-депрессивного синдрома. В первом случае адекватные реабилитационные мероприятия, психологическая поддержка и создание гериатрически адаптированной среды обеспечивают достаточный уровень КЖ, несмотря на объективно тяжелые проявления или последствия заболевания. В свою очередь больной с очевидными функциональными расстройствами, например с паническими расстройствами на фоне тревожно-депрессивного синдрома, вследствие частых врачебных посещений и госпитализаций, вызовов скорой помощи, многочисленных консультаций и различных рекомендаций при отсутствии рациональной психотерапии оказывается психологически и социально дезадаптированным. Находясь в постоянном напряжении и тревожном ожидании, депрессивный больной испытывает постоянную тревогу за исход заболевания, страх перед возможной инвалидизацией и даже смертью, утратой своего прежнего положения в обществе, семье, что снижает уровень его КЖ. Исчерпывающего определения КЖ, по-видимому, не существует, однако можно дать следующее определение: КЖ – субъективно оцениваемое состояние физического, психологического и социального благополучия, независимо от наличия или отсутствия заболевания, его тяжести и прогноза. Концепция КЖ определяет основную стратегическую позицию медико-социальных гериатрических служб – обеспечение и поддерживание достаточного уровня КЖ у больных пожилого и старческого возраста. Такая стратегия предусматривает решение комплекса тактических задач, среди которых важную роль приобретает всесторонняя (многоаспектная) оценка больного [1], которая, в конечном счете, отражает уровень состояния здоровья и благополучия пожилого пациента, определяемых им самим как КЖ. Пожилой больной в значительно большей степени подвергается воздействию различных неблагоприятных факторов (острые и хронические заболевания, нередко множественные, различные медикаментозные воздействия, социальная изоляция, стрессогенные ситуации – смерть супругов, взаимоотношения с детьми; ухудшение экономического статуса и др.). Все эти факторы находятся в сложном переплетении, оказывая негативное влияние на КЖ, причем определить приоритетность одного из факторов и его вклад в ухудшение КЖ не всегда представляется возможным. Всесторонняя гериатрическая оценка (ВГО) ВГО предусматривает тщательное определение физического (функционально-соматического), психического, социально-экономического статуса пожилых в их интегральном взаимоотношении друг с другом и основные проблемы, связанные с изменением этого статуса (рис. 1). Оценка функционально-соматического статуса осуществляется на основании осмотра и данных дополнительных лабораторных и функциональных исследований, проводимых как узкими специалистами, так и врачами общей практики. При этом важное значение приобретает мультидисциплинарная оценка, особенно со стороны узких специалистов, оценивающих состояние тех органов и систем, которые обычно находятся «вне сферы деятельности» врачей общей практики. Это касается прежде всего органов зрения и слуха, полости рта, стопы, нервной системы. Именно в связи с нарушениями со стороны указанных систем у пожилых формируются различные проблемы, негативно влияющие на КЖ. Возникающие в позднем возрасте проблемы нередко находятся в тесном переплетении и взаимодействии между собой и являются предметом забот и вмешательств со стороны специалистов. Так, например, в тесной связи друг с другом находятся нарушения подвижности, когнитивных функций, расстройства функции тазовых органов, нарушения гомеостаза и ятрогенные нарушения, объединяемые в так называемый гериатрический квинтет [2]. Решение каждой из этих проблем в отдельности с целью улучшения КЖ пожилого больного в целом немыслимо без интегрального подхода и тщательной ВГО. Оценка психического здоровья у пожилых может быть проведена на основании системного анализа с использованием соответствующих шкал, позволяющих оценить степень депрессии или деменции. Следует иметь в виду, что депрессии, деменции и делирий (три «Д») являются наиболее распространенными психическими расстройствами среди лиц пожилого и старческого возраста, существенно нарушающими КЖ, в связи с чем оценка когнитивных функций и настроения пожилых пациентов приобретает важное значение для их раннего выявления и соответствующей коррекции (особенно депрессий). Оценка социально-экономического статуса и средовых факторов представляется чрезвычайно важной в системе ВГО, поскольку неблагоприятные социальные условия оказывают негативное влияние на физическое и психическое состояние пожилых, у которых способность к адаптации и перестройке снижена. Оценка социально-экономического статуса должна определять основные способы и источники социальной поддержки, а также круг лиц, которые при необходимости будут оказывать такую поддержку (члены семьи, общественные и социальные организации, церковь и др.). Пожилой человек должен быть осведомлен о возможных источниках социальной поддержки и уверен в ее реальности и адресности. Это создает уверенность в защищенности и позволяет ощущать свою независимость и достоинство, несмотря на наличие заболеваний и даже инвалидизацию. Психологическая и социальная поддержка может осуществляться со стороны медицинского персонала, родственников, социальных работников, общественных структур. Следует помнить, что болезнь, госпитализация или смерть попечителя, оказывающего такую поддержку, часто катастрофически отражается на положении пожилых, живущих до этого момента в обществе относительно независимо. Такую ситуацию следует предусматривать и по возможности не допускать социально-психологической декомпенсации пожилых. Основной целью ВГО является разработка комплексной программы долговременного наблюдения за пожилым больным и его рационального ведения с учетом имеющихся проблем. В результате проведения ВГО предполагается: • замедлить прогрессирование и стабилизировать течение имеющихся хронических заболеваний и патологических процессов; • выработать рациональные реабилитационные программы для восстановления нарушенных и поддерживания сохраненных функций; • обеспечить социальную и психологическую поддержку, способствующую сохранению независимости и позволяющую предвидеть неблагоприятные ситуации; • определить группы пожилых и лиц старческого возраста для амбулаторного ведения, госпитализации, помещения в интернаты; • определить объем и характер помощи для пожилого больного в зависимости от его функциональных возможностей. Имеются данные, свидетельствующие о том, что риск смертности среди лиц, подвергнутых ВГО с последующей реализацией построенных в соответствии с данными ВГО программ ведения, был значительно ниже на протяжении 5 лет наблюдения, чем среди контрольной группы [3]. Причем это касалось лишь больных, у которых ВГО проводилась в стационаре с привлечением специалистов-консультантов, а также «домашних пациентов». Отмечены также уменьшение потребностей в госпитализациях и явная тенденция к улучшению когнитивных функций. Основные проблемы пожилого больного Основными проблемами, возникающими у пожилых больных и лиц старческого возраста и имеющими важное медико-социальное значение, являются [4]: • ходьба и подъем по лестнице в 50% случаев • самообслуживание – в 31% случаев • нарушение зрения – в 26% случаев • недержание мочи – в 15% случаев • нарушения в интеллектуальной сфере – в 11%с лучаев Каждая из этих проблем оценивается индивидуально конкретным больным и вносит соответствующий вклад в ощущение КЖ. Нередко у пожилых имеется несколько проблем, что может усугублять КЖ, хотя прямой зависимости не существует. В то же время каждая из этих проблем имеет разные причины, неодинаковые возможности и перспективы воздействия на эти состояния, специфические подходы к решению, различное место медицинских, психологических и социальных вмешательств. Говоря о многофакторности указанных гериатрических проблем, следует иметь в виду, что, например, затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице могут быть следствием сердечной и дыхательной недостаточности, анемии, заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, травматические повреждения), неврологической патологии (последствия инсульта, болезнь Паркинсона), нарушений зрения и др. Отчасти проблемы передвижения пожилых могут быть связаны также и с такими социально-бытовыми факторами, как отсутствие или перебои в работе лифтов, плохая освещенность лестниц, отсутствие специальных приспособлений в транспорте, недоступность или неудобства различных подручных средств (коляски, трости, костыли и др.). Следовательно, вмешательства в решение этой проблемы, влияющей на КЖ, должны носить комплексный характер с вовлечением не только врачей и среднего медперсонала, но и общественно-социальных структур, а также родственников больных. Самообслуживание определяется как возможность обеспечения главных видов повседневной деятельности, которая является одним из основных аспектов оценки функционального состояния пожилых людей. Главные виды повседневной деятельности включают ходьбу, прием пищи, гигиенические мероприятия (купание и др.), одевание, отправление естественных надобностей. Очевидно, что если наличие тяжелого остеоартроза ограничивает только двигательную активность больного, то последствия перенесенного инсульта (как соматические, так и психические) значительно в большей степени влияют на повседневную деятельность у пациентов старческого возраста, у которых возникает боЂльшая потребность в уходе, психологической и социальной поддержке. Для оценки всех видов повседневной деятельности используют различные специально разработанные шкалы дневной активности. Наряду с оценкой основных функций (купание, одевание, туалет, подвижность, прием пищи, функция тазовых органов) возможна оценка активности, необходимой для независимой жизни и включающей способность приготовления пищи, осуществления покупок, уборки дома, пользования транспортом и т.д. Такая оценка повседневных видов деятельности пожилого пациента позволяет не только определить его функциональные способности, но и планировать, а при необходимости обеспечить соответствующий геронтологический уход. При этом часто возможности медикаментозной коррекции практически ограничены или сопряжены с возможным развитием побочных эффектов, в связи с чем основные акценты следует сместить в сторону улучшения способностей к самопомощи, обучению необходимым навыкам и приемам. Нередко такая тактика более оправдана и эффективна в поддержании КЖ пожилых с различными расстройствами, что может быть проиллюстрировано подходами к решению одной из гериатрических проблем – проблеме недержания мочи. Недержание мочи на фоне императивных позывов является серьезной проблемой, нарушающей КЖ пожилых. Данное нарушение особенно распространено среди пожилых женщин и обычно связано с нестабильностью детрузора или сниженной емкостью мочевого пузыря. Это состояние часто характеризуется эпизодами внезапного отхождения большого объема мочи, что приводит к замешательству и служит причиной существенного ограничения активности пациентов. Недержание мочи предрасполагает к возникновению других проблем со здоровьем (инфекции мочевыводящих путей, депрессии и др.) и приводит к социальной изоляции. Пожилые больные с недержанием мочи становятся зависимыми и в большей степени нуждаются в уходе и патронаже на дому. При лечении недержания мочи используют медикаментозные препараты, угнетающие сокращение детрузора (оксибутинина хлорид). Однако наряду с фармакологическим подходом существуют немедикаментозные способы коррекции функции мочевого пузыря, основанные на обучении пациентов специальным навыкам и привычкам контролировать физиологическую ответную реакцию мочевого пузыря, а также тазовых мышц, которые опосредуют удерживание мочи. Проведенные исследования показывают преимущество метода поведенческой терапии недержания мочи перед медикаментозным лечением. У группы больных, леченных на основе выработки поведенческих навыков, отмечена наиболее высокая степень субъективного улучшения и удовлетворенности результатами лечения: 96,5% больных считали достаточным достигнутый уровень комфорта и были намерены продолжать такое лечение [5]. Эффективность проведения поведенческой терапии во многом зависит от высокой мотивации пациентов и от активного участия их в этом процессе. Лечение недержания мочи на базе поведенческих реакций отвечает современным тенденциям в гериатрии улучшать и поддерживать КЖ больных с использованием наименее инвазивных и безопасных процедур, которые могут применяться в амбулаторных условиях под руководством персонала, даже не имеющего медицинского образования. Уход за пожилым больным Не менее важной проблемой в обеспечении КЖ пожилого больного в современных условиях является уход, особенно при ряде таких состояний, как трофические язвы нижних конечностей, диабетическая стопа, наличие эпицистостомы, недержание мочи. Обеспечение ухода может быть осуществлено средним медперсоналом, специально обученными родственниками, социальными работниками. Понятие «геронтологический уход» формируется постепенно в самостоятельную дисциплину, связанную с вопросами многоаспектной диагностики, вмешательств, в том числе и собственно ухода, оценкой полученных результатов, разработки новых форм этой деятельности. В условиях старческой полиморбидности важное значение с точки зрения влияния на КЖ приобретает так называемый синдром взаимного отягощения, характеризующийся усугублением функциональных нарушений со стороны одной системы (сердечно-сосудистой) при декомпенсации другой сопутствующей патологии (бронхолегочной). Так, например, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) часто приводит не только к усилению признаков дыхательной недостаточности, но и усугублению имеющейся у пациента сопутствующей сердечной недостаточности, что в итоге в значительно большей степени нарушает КЖ (рис. 2). Реабилитационные программы Существенным компонентом программ ведения пожилого больного, составленных с учетом функционального состояния, психического и соматического статуса, является реабилитация, направленная на поддержание и улучшение функционального состояния лиц пожилого и старческого возраста. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе, определяет КЖ пожилых. Реабилитационные программы должны включать ряд мероприятий, направленных, главным образом, на поддержание функционального состояния, адекватного потребностям пожилого больного. Особый акцент на реабилитацию должен быть сделан у пожилых больных с хроническими заболеваниями (ХОБЛ, сердечная недостаточность и др.), проявления которых нарушают КЖ. Так, например, основным симптомом, нарушающим КЖ больного с хронической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ, является одышка, причем четкая корреляция между выраженностью одышки (субъективный признак!) и показателями функции внешнего дыхания выявляется не всегда. Именно наличие одышки ограничивает мобильность больных, что в свою очередь, препятствует их общению с близкими и друзьями, затрудняет самообслуживание (соблюдение личной и жилищной гигиены, приобретение и приготовление пищи и т.д.), может вызывать депрессивные расстройства, т.е. ведет к социально-психологической дезадаптации. Между тем возможности медикаментозной терапии у многих больных часто оказываются ограниченными и основным, если не единственным, способом, уменьшающим одышку, является кинезоитерапия, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для конкретного больного режиме. Данные метаанализа 14 контролированных рандомизированных исследований показали, что респираторная реабилитация у пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ позитивно влияет на основные показатели КЖ, оцениваемые на основании разных опросников (персональный опросник, анкета депрессии, опросник настроения) [6]. Таким образом, врач должен иметь в виду, что адекватная респираторная реабилитация у больных с ХОБЛ, так же как и дозированная физическая нагрузка и двигательная активность у больных с сердечной недостаточностью, соответствующий комплекс упражнений при дегенеративно-воспалительных заболеваниях суставов, постоянная тренировка памяти в случаях мягкой деменции, может оказывать очевидное позитивное влияние на КЖ пожилых пациентов. В реабилитационных программах, направленных на обеспечение и поддержание КЖ пожилых пациентов, существенным является образовательный компонент. Образовательные программы включают информирование пожилых людей о процессах старения и связанных с ними изменениях физического и психического состояния, о частых в пожилом возрасте недугах. Пожилой пациент должен быть ориентирован и в доступной форме информирован о том, что старость и старческие заболевания не обязательно сопутствуют друг другу. Осознание этого позволяет пожилым более адекватно оценивать свое состояние, своевременно обращаться к врачу, не объясняя изменения в состоянии здоровья только возрастным фактором. Обучение с целью обеспечения КЖ пожилых должно включать: • формирование устойчивой мотивации активного долголетия; • пропаганду физической активности с учетом функционального состояния органов и систем; • рациональное питание; • психологический тренинг; • преодоление сидячего образа жизни; • психологическую поддержку; • переориентировку интересов и жизненных ценностей; • создание благоприятного микроклимата в семье; • востребование пожилых в обществе с учетом профессионального опыта. При этом появляется реальная возможность избавления пожилого больного от пессимистического и даже обреченного взгляда на оставшуюся жизнь, пересмотра прежних представлений о неизбежности физических и психических недугов в старости и ограниченных возможностях изменить свой социально-психологический статус. Такая позиция находится в противоречии с упрочившейся в сознании многих людей, в том числе и медиков, концепцией эйджеизма, ведущей, по сути, к терапевтическому и психосоциальному нигилизму. Гериатрическая деонтология Действенной альтернативой эйджеизму должна стать система взаимоотношения врача (и других членов общества) с пожилым больным, которая может быть обозначена как гериатрическая деонтология. Основой ее должно стать знание особенностей психологии и поведения пожилого больного, в частности его обстоятельность, сосредоточенность на деталях своего заболевания, телесных и душевных ощущениях, социально-психологическая дезадаптация. Внимательное отношение, искренняя заинтересованность, понимание проблем и готовность помочь больному со стороны врача сохраняют у больного веру в достижение позитивных результатов лечения и реабилитации. Поскольку пожилым больным в силу свойственной им полиморбидности приходится часто общаться с врачами и средним медперсоналом, то удовлетворенность врачом (или средним медицинским персоналом) обеспечивает психологическую поддержку и вносит свой позитивный вклад в ощущение КЖ. Немаловажным фактором сохранения удовлетворительного КЖ в старости является адекватное отношение окружающих (врачей, родственников, опекунов и др.) к привычкам и склонностям лиц пожилого и старческого возраста. Укоренившиеся привычки стариков или имевшиеся в прошлом склонности и интересы превращаются в старости в сверхценные образования и становятся жизненно необходимой потребностью, дающей им ощущение достаточного уровня КЖ. Некоторые пожилые люди испытывают удовольствие от еды, превращают прием пищи в священнодействие, с нетерпением ожидают очередного застолья, активно обсуждают связанные с этим процессом проблемы. Для них прием пищи приобретает гораздо большее значение, чем другие повседневные ритуалы (прогулки, чтение, общение с близкими, просмотр телепрограмм и др.). К тому же по мере снижения когнитивных функций и интеллектуального потенциала эти ритуалы представляют для лиц старческого возраста определенные трудности и происходит некая переориентировка жизненных ценностей. Интерес к еде и получаемое от нее удовольствие могут сохраняться, несмотря на тяжелое соматическое состояние, даже инвалидизацию, что как бы компенсирует недостающее КЖ из-за тяжелых физических недугов. Врач должен адекватно оценивать ситуацию и с пониманием относиться к стремлениям и вкусам пожилого больного, поддерживая его пристрастия. Вероятно, неуместным следует считать категорические запреты в отношении употребления некоторых продуктов (сладости, чашка кофе, рюмка коньяка и т.д.), если им отдается многолетнее предпочтение. Умение проявлять гибкость в вопросах рационального питания у данной категории пациентов в большей степени отвечает гериатрической концепции обеспечения КЖ, чем слепое следование во всех случаях общепринятым диетическим рекомендациям и табу на некоторые пищевые продукты, за исключением, пожалуй, соли у лиц с артериальной гипертонией. В случаях принудительной диеты или различных ограничений, перебоев в приеме пищи больные утрачивают удовольствие от еды, что отражается на их настроении, отношении к родственникам, врачам. Если больной перестает проявлять интерес и испытывать удовольствие от еды, вплоть до отказа от нее без всяких видимых причин, то это, как правило, является серьезным симптомом психического или соматического заболевания, причем нередко изменившееся отношение к еде может быть одним из начальных проявлений психосоматических расстройств. Обеспечение КЖ пожилого не может быть достигнуто без формирования устойчивой мотивации активного долголетия. Необходима пропаганда физической активности с учетом функционального состояния органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная, опорно-двигательный аппарат), рационального питания, психического тренинга, преодоления сидячего образа жизни. Обязательна психологическая поддержка пожилых, которая может заключаться в переориентировке их интересов и жизненных ценностей, создании благоприятного микроклимата в семье и в окружении, ощущении востребованности пожилых в обществе с учетом их жизненного и профессионального опыта. Известно, что непрекращающиеся с возрастом занятия привычным и любимым делом позволяют намного дольше сохранять ясность ума и физическую активность, что обеспечивает психологический комфорт и ощущение достаточного уровня КЖ. Быть может, именно постоянный физический и интеллектуальный тренинг способствует продлению активной жизни, хотя феномен активного творческого долголетия еще во многом остается загадочным. Великий Тициан работал над «Оплакиванием Христа» в возрасте, приближающемся к 100 годам, и не успел закончить свою картину лишь потому, что умер от… чумы! – а не от гериатрической патологии. Существенными представляются партнерские отношения между представителями старого и молодого поколения, что также создает ощущение сопричастности пожилых к происходящему. В свое время А.С.Пушкин показал пример достойного конструктивного взаимодействия между поколениями: «…Но я плоды своих мечтаний и гармонических затей читаю только старой няне, подруге юности моей». Информационно-образовательные аспекты реабилитации, формирование конструктивного взаимодействия и партнерских отношений между врачом и пожилым пациентом позволяют пересмотреть укоренившийся взгляд пожилых людей на старость, инвалидизацию и даже на неизбежность смерти. В свою очередь такое отношение избавляет от психологического дискомфорта, ослабляет тревогу ожидания свойственных старости заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, злокачественные опухоли и др.). Проблемы полиморбидности Отдельного рассмотрения в аспекте КЖ заслуживает проблема медикаментозной терапии в гериатрической практике. «Неблагоприятные эффекты, возникающие при попытке ‘‘поправить’’ все возрастные и вызванные заболеванием расстройства с помощью ‘‘защитной брони множественной фармакотерапии’’, часто являются последней каплей, за которой следует неспособность для пожилого человека продолжать относительно самостоятельную жизнь» (Loventhal, 1991). Больным пожилого и старческого возраста в силу их полиморбидности назначается большое количество лекарственных препаратов (вынужденная полипрагмазия), что объясняет более высокую частоту побочных эффектов у данного возрастного контингента. Не обсуждая детально тактику медикаментозной терапии у пожилых больных, следует принять постулат: любое медикаментозное лечение не должно нарушать КЖ в большей степени, чем сама болезнь, а риск развития побочных эффектов не должен превышать предполагаемую пользу от назначенного лечения. Это положение, справедливое для всех возрастных групп, особенно актуально для гериатрических пациентов. Возникающие побочные эффекты от медикаментозной терапии не только значительно тяжелее переносятся в пожилом возрасте, но вместе с тем могут усугублять проявления имеющейся патологии и тем самым ухудшать КЖ. Достаточно упомянуть явления ортостаза на фоне назначения гипотензивных, мочегонных, седативных препаратов, обструкции мочеиспускания при применении атропиноподобных препаратов, амитриптилина или нейролептический синдром у больных, леченных нейролептиками. Нетрудно представить возможную цепь нежелательных событий, возникающих у пожилого больного, которому, например, по поводу умеренной отечности голеней из-за лимфостаза (частая причина отеков у пожилых) назначены мочегонные препараты. Этот каскад нежелательных событий может быть представлен в следующем виде: ортостаз – головокружение – падение, перелом шейки бедра – иммобилизация – пролежни – пневмония (рис. 3). Возникновения этих событий могут служить иллюстрацией результата пренебрежения постулатом, согласно которому лекарственная терапия должна быть строго аргументирована, а возможные нежелательные явления не должны негативно влиять на КЖ больше, чем то проявление, по поводу которого назначается лечение. Между тем у многих пожилых пациентов сложилось устойчивое мнение (невольно под влиянием врачей), что рейтинг врача определяется его приверженностью к медикаментозной терапии: чем большее количество лекарственных препаратов выписывает врач, тем квалифицированнее и серьезнее он выглядит в глазах пациента. Кстати, только сам пациент может оценить степень нежелательных явлений на фоне медикаментозной терапии, которые не всегда соответствуют объективным признакам, но могут тяжело переноситься больным и существенно нарушать его КЖ. В этом отношении следует иметь в виду такие проявления, как сонливость, заложенность носа, диспептические расстройства, нарушение сексуальной функции. Для разных больных перечисленные побочные эффекты могут субъективно по-разному восприниматься в зависимости от индивидуальных особенностей больного, его занятий, привычек, отношения к своей болезни, приверженности лечению и т.д. Так, например, нарушение потенции на фоне приема b-блокаторов или других медикаментов может в значительно большей степени влиять на КЖ, чем наличие у больного артериальной гипертонии или симптомов стенокардии. Снижение сексуальной потенции является реальной проблема нарушения КЖ, хотя сексуальные проблемы чаще находят отражение в искусстве («Сусанна и старцы» Тинторетто), чем являются предметом научных исследований и практических рекомендаций. Проблемы госпитализации В непосредственной связи с проблемой медикаментозной терапии и медикаментозных ятрогений находится проблема госпитализации лиц пожилого и старческого возраста. Отношение к этой проблеме со стороны как врачей, так и самих пациентов неоднозначное и определяется, по-видимому, разным пониманием и ощущением КЖ. Некоторые больные (нередко по рекомендации врачей) привержены частым регулярным госпитализациям, независимо от показаний к ним, заведомо лишая себя привычного домашнего комфорта. Другая категория пожилых негативно относится к госпитализациям, несмотря на тяжесть своего состояния. С учетом современных тенденций оказания внебольничной помощи гериатрическим пациентам и нередкого развития у госпитализированных больных тяжелых нарушений (внутрибольничные инфекции, делирий, падения и др.) госпитализировать пожилых следует только при острых ситуациях, требующих неотложных вмешательств или проведения интенсивной терапии. Также неоднозначно относятся пожилые и к их поступлению в интернат, что может быть обусловлено разной способностью лиц старческого возраста адаптироваться к меняющимся с возрастом условиям жизни в семье и обществе. Складывающиеся жизненные ситуации дают основание лицам пожилого и старческого возраста принять решение о поступлении в интернат без ущерба его КЖ в перспективе. Таким образом, основой стратегии в современной гериатрии являются обеспечение, поддержание и улучшение КЖ больных пожилого и старческого возраста. КЖ следует рассматривать как интегральный показатель физического, психического и социального благополучия, оцениваемый самим пациентом и отражающий состояние его внутреннего комфорта и ощущения своих востребованности, защищенности и независимости. Постулируемая стратегическая концепция в гериатрической практике определяет ряд тактических задач, решение которых должно отвечать основным потребностям пожилых и лиц старческого возраста в обеспечении им удовлетворительного КЖ. С целью комплексной оценки основных показателей, составляющих ощущение КЖ, существенной является так называемая всесторонняя гериатрическая оценка физического, психического и социального статуса в их интегральном взаимоотношении. Данные, полученные на основании такой всесторонней гериатрической оценки, позволяют разрабатывать и при необходимости реализовывать соответствующие лечебно-реабилитационные программы ведения лиц пожилого и старческого возраста с учетом их основных потребностей, функциональных способностей, психического состояния и социально-экономических факторов. Успешное решение задач, направленных на улучшение КЖ пожилых людей и лиц старческого возраста, зависит не только от состояния лечебно-профилактической помощи пожилым, но и от заинтересованности общества в целом, и готовности решать основные медико-социальные проблемы лиц позднего возраста.

About the authors

L. I Dvoretskiy

References

Supplementary files