Zabolevaniya meditsinskikh rabotnikov toksiko-khimicheskoy etiologii

Abstract

Некоторые профессиональные группы медицинских работников в процессе трудовой деятельности (прежде всего лаборанты, члены хирургических бригад, анестезиологи, стоматологи, дезинфекторы, фармацевтические работники и др.) подвергаются неблагоприятному воздействию разнообразных химических веществ. Чаще всего это воздействие носит комбинированный (например, ингаляция нескольких соединений), комплексный (одно и то же химическое вещество попадет в организм несколькими путями, например ингаляционно или через кожу), сочетанный (воздействие веществ различной природы – химические вещества, шум, радиация и пр.) характер. При комбинированном воздействии химических соединений необходимо иметь в виду, что многие широко применяемые в медицине химические вещества, обладающие свойствами ингибиторов, индукторов микросомальных ферментов печени (это прежде всего лекарственные препараты), даже при незначительных концентрациях могут вызывать не предвиденные экспериментальной токсикологией патологические эффекты.

Full Text

Некоторые профессиональные группы медицинских работников в процессе трудовой деятельности (прежде всего лаборанты, члены хирургических бригад, анестезиологи, стоматологи, дезинфекторы, фармацевтические работники и др.) подвергаются неблагоприятному воздействию разнообразных химических веществ. Чаще всего это воздействие носит комбинированный (например, ингаляция нескольких соединений), комплексный (одно и то же химическое вещество попадет в организм несколькими путями, например ингаляционно или через кожу), сочетанный (воздействие веществ различной природы – химические вещества, шум, радиация и пр.) характер. При комбинированном воздействии химических соединений необходимо иметь в виду, что многие широко применяемые в медицине химические вещества, обладающие свойствами ингибиторов, индукторов микросомальных ферментов печени (это прежде всего лекарственные препараты), даже при незначительных концентрациях могут вызывать не предвиденные экспериментальной токсикологией патологические эффекты. Болезни верхних дыхательных путей В условиях профессиональной деятельности наиболее частым является поступление в организм химических веществ ингаляционным путем. Химические вещества раздражающего действия проявляют свой токсический эффект путем прямого воздействия на дыхательные пути, обычно при этом резорбтивное действие менее выражено. Раздражающий эффект этой группы химических соединений проявляется не только при воздействии на органы дыхания, но и при контакте с кожей, слизистой оболочкой глаз. В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы (сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и др. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции и т.д. В условиях профессиональной деятельности медицинских работников влияние раздражающих веществ носит в основном хронический характер, хотя в определенных ситуациях, например при дезинфекционных работах хлорорганическими соединениями (работники дезстанций), могут быть и острые отравления. Хронические поражения органов дыхания развиваются в результате длительного воздействия относительно малых концентраций химических веществ раздражающего действия. Они могут иметь различную распространенность и выраженность, что определяется как степенью контакта с химическими веществами, так и реактивностью организма. В основе патогенеза поражения лежит агрессивная форма хронического воспаления со значительной глубиной поражения, склонностью к деструктивным процессам, персистированием инфекционных процессов с последующим развитием склеротических изменений (В.Б.Панкова, 1996). Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, суби атрофическими, реже – гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном – суби атрофические. Длительность работы влияет и на распространенность поражения: сначала развивается хронический ринит, затем хронические фарингиты и ларингиты. У стажированных работников наиболее часто наблюдается комбинированное поражение слизистых оболочек носа, глотки и гортани. Больные, хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, периодически возникают затруднение дыхания, переменная заложенность то одной, то другой половины носа. При риноскопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы. У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит (Л.Б.Дайняк, 1994; В.Б.Панкова, 1996). Основные жалобы больных – сухость в носу, неприятные ощущения стягивания слизистой оболочки, образование корок, при диффузном атрофическом процессе – кровотечение из носа, головная боль. Риноскопическая картина зависит от стадии заболевания. Часто изменения выявляются лишь в передних отделах носа. В передних отделах перегородки носа слизистая оболочка сильно истончена. Диффузные формы характеризуются «лаковой» истонченной слизистой оболочкой, при сморкании она может кровоточить, может развиться гипосмия. Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также патоморфологически различается как катаральный и атрофический (гипертрофические встречаются значительно реже). При катаральном фарингите наблюдаются постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель. Атрофическая форма хронического фарингита чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией. Слизистая оболочка задней стенки глотки приобретает характерный «лаковый» блеск. При хроническом атрофическом фарингите, который при химическом воздействии чаще всего развивается из катарального, минуя гипертрофическую стадию (И.Б.Солдатов, 1998), больные жалуются на тягостное ощущение сухости в глотке, болезненное глотание, невозможность употребления острой и соленой пищи, нарушение ночного сна из-за резкой сухости или даже болей при дыхании через рот. Хронический ларингит. Его катаральная форма морфологически проявляется утолщением слизистой оболочки гортани, главным образом в области голосовых складок и межчерпаловидной области за счет круглоклеточной инфильтрации. Плоский эпителий голосовых складок также утолщается, железы преддверных складок увеличиваются, выделяют больше секрета. При атрофической форме ларингита слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери своего железистого аппарата. По мере развития патологического процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет части сосудов, в результате слизистая оболочка истончается, теряет свою обычную окраску и естественную влажность. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, после высыхания которой образуются корки. Основным симптомом хронического ларингита является дисфония, при которой голос может приобретать различные оттенки. При хроническом атрофическом процессе дисфония продолжается до тех пор, пока не отойдут корки, образовавшиеся на голосовых складках. Кроме изменений голоса, больных могут беспокоить ощущение упорного першения и неловкости в горле, кашель, хрипота разной степени выраженности. У людей с большим стажем работы с химическими веществами наиболее часто наблюдаются комбинированные поражения слизистых оболочек носа, глотки и гортани. Субъективно они проявляются жалобами на сухость в носу, першение в горле, покашливание. При осмотре выявляются сухость и гиперемия слизистых оболочек со скудным слизистым отделяемым, засыхающим в корочки. Слизистая оболочка легко ранима, могут возникать небольшие кровотечения, особенно носовые, а образующиеся корочки приобретают слизисто-кровянистый характер. Клинический пример. Больная Х., 49 лет, история болезни №488/95. Профанамнез: с 1975 г. в течение 20 лет работает врачом-лаборантом, выполняет до 4000 биохимических анализов в год. Основные профвредности – кислота: серная, ледяная уксусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра Госсанэпиднадзора, концентрация уксусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК в 20 раз; ПДК – 5 мг/м3), щелочи и другие химически активные вещества – тиомочевина, ортотолуидин, фосфат калия и др. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала. Поступила в профцентр с жалобами на сухость и периодические кровотечения из носа, сухость в носоглотке, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует. Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легко ранимы, отделяемое густое, образующее корочки Заключение ЛОР-клиники академика РАМН И.Б.Солдатова – атрофический ринофаринголарингит токсико-химической этиологии. КЭК профцентра даны рекомендации по трудоустройству, лечению больной. Иногда токсическое действие химических веществ сочетается с аллергическим. Клинический пример. Больной З., 63 лет, доцент кафедры анатомии. Врачебная комиссия (ВК) – амбулаторно 19.09.2008 г. Жалобы на приступы затрудненного дыхания, кашель, одышку, першение в горле, сухость слизистых оболочек носа, осиплость голоса, усиливающиеся при контакте с формальдегидом, онемение и парестезии в конечностях. Из санитарно-гигиенической характеристики условий труда: с 1968 по 1971 г. – аспирант кафедры нормальной анатомии (работа с трупным материалом, препарирование), научная работа–забор трупного материала в морге, его фиксация формальдегидом, хлороформом, карболовой кислотой, ксилолом, приготовление абсолютного спирта (прожарка медного купороса). С 1971 г. по настоящее время – ассистент, доцент кафедры нормальной анатомии: проведение практических занятий (на столе одновременно находились 3 трупа – сосудистый, мышечный и один в работе); объяснения на трупе, опрос студентов на трупе, занятия по спланхнологии проводятся на отдельных фиксированных органах, по центральной нервной системе – на препаратах мозга, чтение лекций, руководство научной работой студентов. Время контакта с вредным фактором (формальдегид) до 70% рабочего времени. Класс условий труда по степени вредности и опасности 3.3. Из амбулаторной карты: 1983 г. – полиневрит с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, 1994 г. – полиневрит с чувствительными и частично двигательными расстройствами. Рентгенография легких: эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ФВДFEV1 – 64%, PEF– 28%, MEF75% VC–29%, MEF50%VC – 45%, MEF25%VC–65% от должной величины. Аллерголог-иммунолог: хронический астматический бронхит, стадия неполной ремиссии. Хроническая эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II степени. Хронический атрофический ринофарингит. Невропатолог: вегетативно-сенсорная полиневропатия (в генезе имеет значение роль токсических и аллергических факторов), учитывая длительный стаж работы в условиях воздействия химических (формальдегид, ксилол) и биологических (трупный материал) веществ. Оториноларинголог: хронический атрофический ринофаринголарингит. Заключение ВК. Диагноз: хронический астматический бронхит, стадия неполной ремиссии. Хроническая эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II степени. Хронический атрофический ринофаринголарингит. Вегетативно-сенсорная полиневропатия. Заболевания профессиональные. Даны рекомендации по профессиональному трудоустройству (в своей профессии трудоспособен, но с большим напряжением сил). Противопоказана работа в контакте с аллергенами, химическими, токсическими, раздражающими веществами. Рекомендовано направление на МСЭ. Даны рекомендации по лечению (тиотропия бромид 18 мкг, 1 доза в сутки утром), при приступе затрудненного дыхания – комбинированная форма фенотерол + ипратропия бромид 2 дозы, небулайзерная терапия в домашних условиях (фенотерол + ипратропия бромид, ацетилцистеин), ноотропы. Лечение в зависимости от выраженности процесса проводится на фоне временного (профессиональный больничный лист) или постоянного (трудоустройство с освидетельствованием на МСЭ) отстранения медицинского работника от контакта с химическими веществами. Из средств общего воздействия применяются препараты йода (3% раствор йодида калия по 15 капель 3 раза в сутки), железа – ферроцерон по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение месяца, витамины А, D, группы В. Назначают также биогенные стимуляторы – экстракт алоэ, взвесь плаценты, ФиБС, пелоидин, гумизоль. Их можно применять как для общего воздействия, так и местно, кроме пелоидина, который как экстракт иловой лечебной грязи в данном случае используется только местно. Местное лечение ринита заключается также в промывании носа салицилово-щелочными смесями, ферментными препаратами, йодинолом для удаления корок и антимикробного воздействия. Корки удаляют также с помощью длительной (до 1,5 ч) тампонады носа турундами, смоченными перечисленными выше препаратами. После удаления корок необходимо вливание в носовые ходы масел, рыбьего жира или сока каланхоэ. Используют также мед с соком алоэ, настойкой ромашки. Проводят электрофорез трипсина, гумизоля, биоседа, пелоидина, а также ингаляции с этими веществами. После перечисленных процедур в передние концы нижних носовых раковин инъецируют алоэ (1 раз в 7 дней, на курс 8 процедур) и плаценту (1 раз в 7–10 дней, всего 3–4 процедуры). Чем тяжелее форма ринита, тем длительнее курс лечения. При лечении хронического фарингита и хронического ларингита большое распространение получила ингаляционная терапия. При катаральных процессах это щелочно-соляные и масляные ингаляции, которые способствуют устранению воспалительных явлений в слизистой оболочке гортани и глотки, улучшению отхождения вязкой слизи и мокроты. Лечение атрофических процессов начинают со щелочных водно-глицериновых полосканий и ингаляций. При фарингите используют биостимуляторы, при ларингите иногда их вводят в боковые валики глотки. Показан электрофорез 0,5% раствора никотиновой кислоты в подчелюстную область с раздвоенного электрода в течение 15–20 мин, на курс 20 процедур. При прогрессировании процесса применяют индуктотермию, воздействие переменным магнитным полем или низкоэнергетическим лазером. При обилии сухих корок проводят ингаляции протеолитических ферментов, в последующем ингаляции растительных масел, содержащих ретинол (И.Б.Солдатов, 1998). При атрофическом ларингите назначают йодглицериновые или сероводородные ингаляции, при выраженной сухости рекомендуют полоскания настойкой ромашки или липового цвета. При обилии корок и отделяемого рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином по 100 мг на процедуру. При лечении хронического бронхита с выраженным воспалительным процессом в бронхах рекомендуется применение фенспирида (Эреспал) – препарата, уменьшающего отек слизистой оболочки бронхов, улучшающего мукоцилиарный клиренс.