Algoritm vedeniya patsientov s vnebol'nichnoy pnevmoniey v ambulatornoy praktike

Full Text

Внебольничная пневмония (ВП) продолжает оставаться актуальной проблемой практического здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и смертностью, проблемами диагностики и оценки тяжести заболевания, а также нередкими случаями нерациональной тактики антибактериальной терапии. В отношении заболеваемости ВП известно, что ежегодно общее число взрослых больных с ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в Российской Федерации расчетные данные свидетельствуют о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Ключевым возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания) [1, 4]. Существенное значение имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila [5]. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae встречаются реже (3–10%). В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, атипичные микроорганизмы и их сочетания. У больных с нетяжелой ВП пожилого возраста, принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (хроническую обструктивную болезнь легких – ХОБЛ, сахарный диабет, сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркоманию, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae, возрастает роль таких возбудителей, как H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности. Убедившись в диагнозе, первоочередной задачей врача, курирующего пациента с ВП, является правильная первоначальная оценка тяжести состояния больного, так как от этого зависит дальнейшая тактика его ведения, включая перечень необходимых методов диагностики и направления антимикробной терапии. Соответственно, необходимо определить место лечения конкретного пациента: 1) амбулаторно, в домашних условиях; 2) в стационаре в палате общего профиля; 3) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В настоящее время современные подходы к ведению взрослых пациентов с ВП свидетельствуют о возможности амбулаторного лечения подавляющего большинства (70–80%) пациентов с ВП. К преимуществам амбулаторной терапии стоит отнести высокую комфортность для больного и минимизацию риска развития нозокомиальных инфекций. Кроме того, амбулаторное ведение пациента с ВП значительно менее затратно, чем лечение в условиях стационара [6]. Для оценки степени тяжести, выбора места лечения и установления прогноза заболевания применяют ряд специализированных шкал. Наиболее известная – шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), в основе которой лежит установление индекса тяжести пневмонии (PSI) [7]. Однако для определения PSI необходимо исследовать ряд биохимических параметров, что недоступно для большинства амбулаторно-поликлинических учреждений. Поэтому для решения вопроса о необходимости госпитализации рекомендуется использовать прогностические шкалы CURB-65/CRB-65 (табл. 1) [8]. Данные шкалы обладают сравнимой со шкалой PORT прогностической ценностью, но при этом более удобны с практической точки зрения, так как не требуют определения лабораторных показателей (например, CRB-65). Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рис. 1. Кроме прогностических шкал, имеющих в большей степени вспомогательное значение, основную роль при выборе места лечения приобретают показания к госпитализации [1]. К ним относятся: 1) данные физического обследования: частота дыхания (ЧД) >30 в минуту; диастолическое артериальное давление (ДАД) <60 мм рт. ст., систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 125/мин, температура <35,0°С или >40,0°С, нарушение сознания; 2) лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0і109/л или > 25,0і109/л, SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2<60 мм рт. ст. и/или РаСО2>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (]ей) распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут), гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л, внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.), сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН<7,35), коагулопатией; 3) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. Кроме того, госпитализация больного является предпочтительной в следующих случаях: 1) возраст старше 60 лет, 2) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания), 3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии и 4) в ряде случаев желание больного и/или членов его семьи. Пациентам с признаками тяжелого1 течения ВП требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. На поликлиническим уровне диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. С этой целью проводят сбор анамнеза, физическое обследование больного, рентгенографию органов грудной клетки и общий анализ крови. Микробиологическая диагностика чаще всего не проводится, так как не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата. В этом контексте ведущее значение приобретает тщательное изучение анамнеза, позволяющее в ряде случаев актуализировать возбудителей пневмонии (табл. 2) и, соответственно, проводить целенаправленную этиотропную антибиотикотерапию. Следующим важным моментом является оценка региональной ситуации по антибиотикорезистентности ключевых возбудителей пневмонии и выявление факторов риска антибиотикорезистентных и высоковирулентных микроорганизмов (рис. 2). Так, существенную проблему представляет растущая резистентность S. pneumoniae к пенициллину, в некоторых странах достигающая 60%, при этом устойчивость пневмококка к пенициллину часто ассоциируется с резистентностью к антибиотикам из группы макролидов [9]. В России уровень устойчивости S. pneumoniae к пенициллину, цефалоспоринам, макролидам и респираторным фторхинолонам не является клинически значимым, однако наблюдаемая высокая резистентность к тетрациклинам (доксициклин) и ко-тримоксазолу требует исключения этих препаратов из практики лечения ВП [10]. Кроме того, следует отметить, что клинические последствия лекарственной устойчивости пневмококка до настоящего времени не определены: лишь в немногих исследованиях оценивалось влияние резистентности in vitro на клинические исходы заболевания. При этом существующие уровни резистентности пневмококка к b-лактамам в целом не корреспондируют с неэффективностью лечения ВП даже при наличии бактериемии при условии адекватного выбора препарата и его дозы. По имеющимся данным, клинически значимый уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину наблюдается у штаммов с минимальной подавляющей концентрацией – МПК≥4 мг/л [3, 11]. Согласно результатам отдельных исследований, резистентность к макролидам и классическим фторхинолонам (ципрофлоксацин) может быть причиной терапевтической неудачи, в то же время случаев неэффективности терапии ВП респираторными фторхинолонами, обусловленной антибиотикорезистентностью к ним, не зарегистрировано [3]. В этом же контексте стоит отметить, что с 1991 по 2005 г. в России были выделены единственный штамм пневмококка, резистентного к левофлоксацину (МПК>8 мг/л), и три штамма с умеренной резистентностью к моксифлоксацину [10]. Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии ВП представлен на рис. 3. При амбулаторном ведении пациентов с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты, рекомендованы амоксициллин или современные макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин). Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости b-лактамов или при подозрении на атипичную этиологию заболевания. Наиболее перспективным является их использование у пациентов молодого возраста. Применение респираторных фторхинолонов у пациентов без факторов риска терапевтической неудачи нецелесообразно, так как может привести к селекции и распространению устойчивых к антибиотикам данной группы штаммов пневмококка [3]. У пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, дефицит массы тела) и/или получавших в последние 3 мес антибактериальные препараты (значения грамотрицательных микроорганизмов, риск выявления антибиотикорезистентных возбудителей, коинфекция) рекомендовано проведение комбинированной терапии – защищенный аминопенициллин + макролид. Альтернативой может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Необходимо помнить, что, безусловно факторами риска развития антибиотикорезистентных S. pneumoniae к тому или иному классу препаратов (b-лактамы, макролиды или фторхинолоны) являются ранее проводимое лечение антибиотиками этого класса или повторные курсы терапии [3, 12–14]. Так, в одном из исследований показано, что использование b-лактамов или макролидов в течение 6 мес, предшествующих ВП, в случае развития пневмококковой бактериемии повышает вероятность резистентности возбудителя к пенициллину [15]. В других случаях выявлено, что повторное применение фторхинолонов несет повышенный риск инфицирования S. pneumoniae, резистентных к данному классу антибиотиков [14]. Таким образом, не стоит назначать препараты того же класса, если пациент получал их ранее. Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемая низкая комплаентность больного, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.). В таких ситуациях рекомендовано внутримышечное использование цефтриаксона как в режиме монотерапии, так и в сочетании с пероральным приемом азитромицина или кларитромицина [1]. Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. На наш взгляд, целесообразен телефонный контакт с пациентом уже на следующий день после начала терапии. Критериями эффективности лечения являются снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, одышки. Напротив, при сохранении высокой лихорадки и интоксикации, прогрессировании других симптомов пневмонии лечение следует признать неэффективным и пересмотреть тактику антибактериальной терапии, а также повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. При неэффективности стартовой терапии b-лактамом к лечению необходимо добавить/заменить на макролидный антибиотик либо назначить респираторные фторхинолоны. Рекомендации по более широкому применению левофлоксацина при респираторных инфекциях в амбулаторной практике и стационаре подкреплены данными по хорошей переносимости и безопасности этого представителя фторхинолонов Антибактериальная терапия при нетяжелой ВП может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (<37,5°С) в течение 3–4 дней. При таком подходе средняя продолжительность терапии составляет 7–10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии составляет 14 дней. В настоящее время существуют предпосылки к проведению коротких курсов антибиотикотерапии. В частности, в ряде клинических исследований с использованием коротких курсов азитромицина, телитромицина, респираторных фторхинолонов и амоксициллин/клавуланата не выявлено различий в эффективности терапии. К числу антибиотиков, официально рекомендуемых FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) для применения короткими курсами при нетяжелой ВП, относят азитромицин (длительность терапии 3 дня либо однократно), левофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин в течение 5 дней [16]. По отдельным данным, у 15–18% больных с ВП, получающих лечение в амбулаторных условиях, наблюдается неэффективность проводимой антибактериальной терапии [17, 19]. При анализе случаев неэффективности на первом месте стоит назначение антибактериальной терапии, не соответствующей клиническим рекомендациям, что является независимым фактором риска ранней неэффективности лечения [18, 19]. Наиболее типичными ошибками амбулаторной практики лечения ВП в Российской Федерации являются применение гентамицина, цефазолина, ципрофлоксацина, ко-тримоксазола, ампициллина для приема внутрь и монотерапия доксициклином [1, 20]. Напротив, стартовая монотерапия «респираторными» фтохинолонами (в цитируемом исследовании 89,5% пациентов получали левофлоксацин) характеризуется меньшей частотой неэффективности терапии, по-видимому, за счет своей высокой активности в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, включая «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila) [25]. Другая важная проблема, характерная для амбулаторной практики лечения ВП и обусловливающая значительное число случаев неэффективности терапии, – низкая комплаентность пациентов. Справедливость этого заключения многократно подтверждалась результатами клинических исследований, демонстрировавших значительное снижение эффективности антибиотикотерапии ВП при несоблюдении пациентами предписанного режима лечения [21, 22]. По данным проведенного в России исследования, каждый второй пациент, получающий антибиотики, не соблюдает график приема препаратов, а 3% вовсе не соблюдают рекомендации врача, что, безусловно, отражается на эффективности [23]. Очевидно, что при амбулаторном ведении пациента с ВП целесообразно применение антибиотиков с оптимальными фармакологическими характеристиками (кратность приема 1–2 раза в сутки, высокий профиль безопасности и др.). Так, наиболее высокий уровень комплаентности пациентов при лечении инфекций дыхательных путей зарегистрирован при применении «респираторных» фторхинолонов и азитромицина Окончание курации больного с ВП должно заканчиваться рекомендациями о профилактической вакцинации. С целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых. Кроме того, доказано, что предшествующая вакцинация антипневмококковой вакциной характеризуется снижением риска общей неэффективности лечения [3]. Противогриппозная вакцина эффективно предотвращает развитие гриппозной инфекции и ее осложнений, в том числе ВП. Категории лиц, которым рекомендуется проведение вакцинации, представлены в табл. 3.

About the authors

A. A Zaytsev

A. I Sinopal'nikov

References

Supplementary files