Antibakterial'naya terapiya pri vospalitel'nykh zabolevaniyakh verkhnikh dykhatel'nykh putey i srednego ukha: rol' makrolidov

Full Text

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости детей и составляют более 60% [12]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется до 65–70 тыс. случаев ОРЗ на 100 тыс. детского населения России [10], при этом в последние годы выявлена тенденция к повышению уровня заболеваемости детей ОРЗ [8]. В структуре общей заболеваемости в Москве инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов составляют примерно 19% и находятся на втором месте среди всех патологий [1]. Прежде всего это касается так называемой группы часто болеющих детей (ЧБД), причем к этой категории, по данным ВОЗ, может быть отнесен каждый четвертый ребенок. В среднем, каждый часто болеющий ребенок в зависимости от возраста переносит от 3–4 до 5–6 эпизодов ОРЗ в год [16]. У таких детей ОРЗ протекает обычно тяжелее, с осложнениями в виде острых риносинуситов, средних отитов, тонзиллофарингитов. Острый риносинусит (ОРС) является одним из наиболее частых заболеваний, ассоциированных с ОРЗ, и выявляется у 5–10% больных [12, 9]. Исследования последних лет [7] указывают, что наиболее частыми возбудителями ОРС являются: S. pneumoniae (25–30%), H. influenzae (15–20%), M. catarrhalis (15–20%), S. pyogenes (2–5%), S. aureus (до 5%) и иные возбудители (20%). На долю острого среднего отита (ОСО) в структуре заболеваний ЛОР-органов приходится 20–30% [13]. Как показали исследования, проведенные в США, в течение первого года жизни по крайней мере один эпизод заболевания переносят 62% детей, а к 3 годам – 80–94% [20, 22]. ОСО занимает лидирующие позиции в структуре обращаемости за медицинской помощью в педиатрии, обусловливая 33% всех посещений врача [20, 22]. По данным российских исследователей [5, 17] на первом году жизни ОСО переносят 3% детей, а к 5 годам – 20%. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Москве [3], при ОРЗ у детей до 5 лет ОСО наблюдается у 19–20% заболевших. У детей старшего возраста наиболее частыми возбудителями ОСО являются: H. influenzae – 32,0–37,8%, S. pneumoniae – 28–30%, M. catarrhalis – 20%, а также S. pyogenes – 3–8%, S. aureus – 1–5%, реже – грибковая флора, атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы), анаэробы, в единичных случаях – синегнойная палочка [4]. Этиология ОСО у детей раннего возраста (от новорожденных до 2-х лет) может отличаться, в этой возрастной группе могут чаще выявляться энтеробактерии и стафилококки. Острый тонзиллит встречается у 2–3% детей в возрасте 3-х лет, у 6,5% – возрасте 5–6 лет, у 12–13% – в возрасте 10–12 лет и у 25–30% – в возрасте 18–20 лет [6]. Распространенность этого заболевания среди ЧБД 2–6 лет достигает 43% [14]. Одной из проблем лечения банальной ангины, вызванной более чем в 50% случаев S. рyogenes, является растущая неэффективность природного пенициллина – феноксиметилпенициллина, достигающая по некоторым данным 30%. Кроме того, персистирование b-гемолитического стрептококка группы А в лакунах миндалин после повторных курсов применения природных пенициллинов составляет до 60% [2]. Это может быть связано с тем, что в лимфоидной ткани глотки часто присутствуют микроорганизмы, продуцирующие b-лактамазы (H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis) [2]. Это делает терапию природными пенициллинами менее эффективной и заставляет использовать более эффективные классы современных препаратов. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха в детском возрасте опасны в отношении развития осложнений, риск которых повышается в случае нерациональной терапии первичного заболевания. Синуситы могут приводить к развитию тяжелых орбитальных, вплоть до слепоты, и внутричерепных (менингит, тромбоз венозных синусов, абсцессы головного мозга, риногенный сепсис) осложнений, что может иметь летальный исход. Формирование экссудата в барабанной полости при ОСО приводит к снижению слуха, а при рецидивирующем течении – к хронизации процесса (экссудативный, адгезивный, хронический гнойный средний отиты), что в свою очередь приводит к развитию стойкой тугоухости и требует в дальнейшем сложных микрохирургических вмешательств. Кроме того, ОСО нередко является одной из причин тяжелых внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов, отогенный сепсис), пареза n. facialis, развития остеомиелитического процесса с деструкцией различных отделов височной кости и т.д. [2, 13]. Острые тонзиллиты и фарингиты могут вызвать тяжелые регионарные осложнения (паратонзиллярный, окологлоточный и заглоточный абсцессы, медиастинит), требующие экстренных хирургических вмешательств, и системные осложнения – ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты и др. [19]. Согласно рекомендациям Союза педиатров России, препаратами выбора для лечения инфекции верхних дыхательных путей, в том числе и ЛОР-органов, является амоксициллин или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) [15]. При их бесспорно ведущей роли следует отметить, что в последние годы эпидемиологическая ситуация характеризуется возросшей ролью «атипичных» бактериальных возбудителей (микоплазмы, хламидии) в этиологии острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, особенно у лиц молодого возраста и детей [11, 21]. В связи с этим, препараты второй линии – макролиды при лечении вышеупомянутых инфекций в ряде случаев могут выходить на первые позиции. Основу химической структуры макролидов [18] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды. Джозамицин – это оригинальный 16-членный макролидный антибиотик, обладающий высокой природной активностью в отношении ключевых респираторных возбудителей, в том числе ряда штаммов стрептококков и стафилококков, устойчивых к 14–15-членным макролидам. Фармакокинетические параметры исключительно важны для обеспечения фармакодинамических свойств антибиотиков. С этой целью созданы лекарственные средства с длительным периодом полувыведения, замедленным высвобождением активной субстанции, комбинированные препараты. Среди этих современных разработок достойное место занимает инновационная лекарственная форма Солютаб – это так называемые диспергируемые (или растворимые) таблетки, в которых выпускаются антибиотики компании «Астеллас Фарма». Производство препаратов, которые имеют равные фармакокинетические характеристики как при проглатывании целиком, так и при предварительном растворении, точнее – диспергировании, в воде стало настоящим прорывом в фармакологии. Таблетка Солютаб состоит из микросфер, содержащих активное вещество и кислотоустойчивый наполнитель. Под воздействием жидкости таблетка начинает распадаться на микросферы, при этом микросфера становится проницаемой для воды только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается в зоне максимально полного всасывания. Таблетки, изготовленные по технологии Солютаб, за счет улучшения фармакокинетики действующих веществ, в частности, повышения их биодоступности, обеспечивают менее вариабельное и более прогнозируемое терапевтическое действие, а также снижают риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ. В настоящее время, наряду с амоксициллином и амоксициллином/клавуланатом, в данной лекарственной форме выпускается и макролидный антибиотик джозамицин (Вильпрафен® Солютаб), который имеет следующие преимущества при лечении инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха: • Высокая активность в отношении как типичных, так и «атипичных» бактериальных возбудителей, в том числе ряда стрептококков, устойчивых к азитромицину и кларитромицину. • Возможность выбрать удобный способ приема препарата – диспергируемую таблетку можно проглотить целиком или предварительно растворить в воде и получить суспензию с приятным клубничным запахом. • Минимальное число нежелательных реакций (<5%), так как препарат не оказывает стимулирующего влияния на моторику кишечника и метаболизм других лекарственных препаратов в печени.

About the authors

A. I Kryukov

N. L Kunel'skaya

A. Yu Ivoylov

References

Supplementary files