Metatonzillyarnye oslozhneniya v praktike otorinolaringologa i kardiologa

Full Text

Проблема воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей крайне актуальна и имеет большое социальное значение. Хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и, в частности, небных миндалин представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза, нарушающий эндоэкологию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний [1]. Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию отдаленных органов и систем [2–4]. Отсутствие лечебного эффекта или непродолжительная ремиссия при метатонзиллярных заболеваниях часто связаны с тем, что не учитывается патология глотки как возможная причина, провоцирующая и поддерживающая сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма. Увеличивается удельный вес кардиоваскулярных поражений, не связанных с ревматизмом, а на фоне их тонзиллярной природы [5, 6]. Поражение миокарда при хроническом тонзиллите, согласно результатам исследований разных авторов, составляет от 28 до 80% [7, 8]. До настоящего времени нет четкого ответа на вопрос: каким же образом тонзиллярная инфекция влияет на состояние миокарда и в каких клинических формах эта взаимосвязь проявляется? На сегодняшний день нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции и способствуют возникновению сопряженных заболеваний [9]. Соответственно, выбор консервативного или хирургического способа лечения остается достаточно субъективным. В изученной литературе отсутствуют фундаментальные исследования, посвященные наблюдению за изменениями в кардиоваскулярной системе при разных способах лечения хронического тонзиллита. Нарушения в сердечно-сосудистой системе у больных с хроническим тонзиллитом, трактуемые как функциональные миокардиопатии, являются удачной мишенью для выработки методов диагностики и тактики лечения по предотвращению серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Клинические критерии сердечно-сосудистых нарушений при хроническом тонзиллите не разработаны, что затрудняет распознавание данного заболевания и дифференциальную диагностику неревматических поражений миокарда и неспецифических заболеваний кардиоваскулярной системы [7]. Известно, что однократная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) малоинформативна для оценки тонзиллогенных заболеваний сердца [10]. Диагностика дистрофии миокарда у больных с хроническим тонзиллитом сложна. Мало изучено значение нагрузочных проб для выявления некоронарогенной патологии с предполагаемой тонзиллогенной дистрофией миокарда [5, 11]. Длительный воспалительный процесс приводит к нарушению тканевой и сосудистой проницаемости, что играет значительную роль в патогенезе и хронического тонзиллита, и метатонзиллярных заболеваний [12]. Продукты распада белков, бактериальные токсины и антигены, иммунные комплексы проникают в кровь через нарушенный лимфоэпителиальный барьер, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию организма. Особенно резко перечисленные нарушения возникают во время проведения хирургического вмешательства вследствие высокой обсемененности миндалин и попадания в кровеносное русло патогенных микроорганизмов – бактериемии [13]. Для предупреждения возможных осложнений целесообразно использование антибактериальных препаратов (местных либо системных) в предоперационном периоде [14, 15], а также для уменьшения реактивных явлений в послеоперационном периоде, сокращения сроков пребывания в стационаре и количества дней нетрудоспособности в целом. Изложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования. Цель исследования – на основе современных методов комплексного обследования (оториноларингологического и кардиологического) изучить влияние хронического тонзиллита, а также его хирургического лечения на течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и функциональное состояние миокарда, оценить эффективность и целесообразность антибактериального медикаментозного сопровождения двусторонней тонзиллэктомии при коморбидной миокардиопатии. Материалы и методы Для решения поставленной цели нами было проведено клиническое обследование 150 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с хроническим тонзиллитом, которые находились на стационарном лечении в клинике болезней уха, горла и носа. Обследование проводилось совместно с клиникой неотложной и профилактической кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова в отделении кардиореабилитации (за 2 нед до поступления в стационар) в период с 2005 по 2008 гг. Больные поступали по направлениям врачей районных поликлиник Москвы. Все больные были разделены на четыре группы. В первые две группы (по 50 человек в каждой) вошли пациенты с декомпенсированной формой хронического тонзиллита для проведения двусторонней тонзиллэктомии: в 1-ю группу – с применением системных антибактериальных препаратов; во 2-ю – без антимикробной терапии. В 3-ю группу включили 25 человек с компенсированной формой тонзиллита для консервативного лечения, в 4-ю – 25 больных для интралакунарного лазерного воздействия. Клинические формы хронического тонзиллита определялись согласно классификации, принятой в резолюции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов (И.Б.Солдатов, 1975). Клиническое обследование больных и динамическое наблюдение проводили по специально разработанной схеме: учитывали жалобы больного, данные анамнеза (в том числе длительность заболевания, частоту обострений, их характер, как в плане оториноларингологии, так и кардиологии), результаты осмотра ЛОР-органов, лабораторного и инструментального обследования, наличие сопутствующих заболеваний. Кардиологическое обследование включало: 1) эргоспирометрию (нагрузочное тестирование) с оценкой следующих показателей: – толерантность к нагрузке (в метаболических единицах – METS); – пиковое потребление кислорода VO2-пик (в процентах); – время нагрузки (в мин). 2) ЭКГ; 3) эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ); 4) холтеровское мониторирование. Прямое измерение дыхательных газов во время дозированной возрастающей нагрузки (эргоспирометрия) позволяет сделать выводы о функциональных возможностях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В настоящее время с помощью нового, более совершенного, оборудования появилась возможность максимально точного анализа дыхательных газов. Если не так давно эргоспирометрические показатели во время нагрузочного теста определялись каждые 20–30 с, то современные системы позволяют анализировать газовый состав каждого выдоха (так называемый breat-by-breath analysis). Наиболее точным, воспроизводимым и объективным показателем для расчета нагрузок является измеренное напрямую во время эргоспирометрии пиковое потребление кислорода (VO2пик). VO2-пик является наиболее точным в расчете дозированных нагрузок и контроле их эффективности у больных с сердечно-сосудистой патологией. Чем выше уровень потребления кислорода в процессе нагрузки, тем выше функциональные возможности организма, тем значительнее резервные возможности организма и сердечно-сосудистой системы. VO2-пик считается одним из наиболее надежных и воспроизводимых показателей толерантности к физической нагрузке и представляет собой максимальную способность организма транспортировать кислород тканям и использовать его во время нагрузки. Этот показатель определяется как наивысшая величина потребления кислорода, полученная при нагрузке. Результаты По данным структурированного опроса всех пациентов, при наличии кардиологических жалоб последние имели следующий характер: неприятные ощущения в области сердца, дискомфорт, ощущение тяжести, сердцебиение, иногда болевой синдром, вне зависимости от выполняемых физических нагрузок В ходе нашего исследования выделены две формы функционального поражения сердечно-сосудистой системы (имеются в виду пациенты с декомпенсированной формой хронического тонзиллита) – латентнопротекающая и клинически выраженная формы миокардиопатии. Пациенты, не предъявляющие каких-либо жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и имеющие не соответствующие возрастной норме кардиологические показатели, по данным эргоспирометрии (снижение VO2-пик <84% от ожидаемой возрастной нормы, что отражает уменьшение толерантности к физическим нагрузкам), отнесены к группе больных с латентнопротекающей формой миокардиопатии (11 и 14 человек в 1-й и во 2-й группах соответственно). Пациенты, имеющие субъективную симптоматику, подтвержденную данными нагрузочного тестирования, отнесены к больным с клинически выраженной формой миокардиопатии. Во время нагрузочного тестирования в подавляющем большинстве случаев изменения ЭКГ не выявлялись: нагрузка не провоцировала нарушения ритма и проводимости, не регистрировались диагностически значимые изменения сегмента ST, которые могли бы свидетельствовать об ишемии миокарда при нагрузке, лишь в единичных случаях отмечали гипертонический тип реакции артериального давления на нагрузку. У 2 больных при нагрузке отмечались нарушения ритма, но при проведении холтеровского мониторирования патологии не выявлено. Однако, по данным эргоспирометрии, отмечались показатели, не соответствующие норме, – снижение переносимости нагрузок, что выражалось в снижении VO2-пик <84% от ожидаемой возрастной нормы (независимый показатель, отражающий функциональное состояние сердечно-сосудистой системы). По данным ЭхоКГ, отклонения от нормы зарегистрированы лишь у 4 пациентов, у 3 из которых наблюдался пролапс митрального клапана с регургитацией I–II степени без каких-либо других отклонений и у 1 пациентки с хроническим миокардитом – дилатация полости левого желудочка с выраженным диффузным снижением его сократимости и регургитацией митрального клапана I степени. У других 96 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита нарушений не выявлено. Таким образом, результаты эргоспирометрии, проведенной всем пациентам, показывают нарушения функциональных показателей сердечнососудистой системы на самой ранней стадии, не имеющей на этот момент самостоятельной клинической картины. Эти изменения обнаружены у 86% пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, т.е. у 57,3% от общего количества исследованных больных. При проведении холтеровского мониторирования изменения найдены у 5 человек, у 3 из которых отмечалась дыхательная аритмия (без других нарушений ритма и проводимости) и у 2 – изолированные желудочковые экстрасистолы, не превышающие допустимое количество за 1 сут. Результаты исследования других пациентов оставались в пределах нормы. Таким образом, холтеровское мониторирование, проведенное пациентам с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, не выявило каких-либо специфических показателей и отклонений от нормы, несмотря на наличие, а иногда и обилие кардиологических жалоб у таких больных. Результаты контрольного нагрузочного тестирования (через 1 мес после проведения соответствующего лечения) свидетельствуют о том, что имеющиеся функциональные нарушения в миокарде носят обратимый характер и склонны к практически полному восстановлению и достижению значений, не только соответствующих возрастной норме, но и превышающих их. В целом положительный эффект отмечен у 145 (96,7%) больных, удовлетворительный – у 3 (2%), неудовлетворительный – у 2 (1,3%); данные статистически достоверны (р<0,05). По данным контрольной эргоспирометрии (через 30 дней после проведенного лечения) отмечена положительная динамика показателей нагрузочного тестирования и газового анализа выдыхаемого воздуха: увеличились время теста, VO2-пик (в том числе и у больных, у которых изначальное потребление кислорода было в пределах нормы), увеличилось не только измеренное потребление кислорода, но и рассчетные метаболические эквиваленты (толерантность). Функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим тонзиллитом зависят не только от самой тонзиллэктомии, но и от предоперационной подготовки. В ходе первого контрольного нагрузочного тестирования наряду с улучшением/нормализацией кардиологических показателей (толерантность к нагрузке, VO2-пик) у пациентов 1-й обследуемой группы отмечалась тенденция к более быстрому восстановлению функциональных показателей кардиоваскулярной системы, т.е. отсутствие признаков миокардиопатии (в случае латентной формы объективных, клинически выраженной – субъективных) уже через 1 мес после проведенного лечения; во 2-й группе эти же результаты были достигнуты лишь в отдаленный период – через 1 год после хирургического вмешательства (причем в обеих группах показатели до лечения достоверно не различались). Таким образом, применение в предоперационном периоде системной антибактериальной терапии улучшает состояние сердечно-сосудистой системы в значительно более короткие сроки. У пациентов 3-й и 4-й групп также отмечалась некоторая положительная кардиологическая динамика, наиболее выраженная у больных 4-й группы. Из этого следует, что наличие у пациента компенсированной формы хронического тонзиллита без каких-либо объективных (по результатам нагрузочного тестирования) и субъективных изменений в сердечно-сосудистой системе предусматривает проведение консервативного лечения, а при его неэффективности – лазерной лакунотомии. Динамика тех или иных субъективных и объективных симптомов после проведения двусторонней тонзиллэктомии имела отличительные особенности в 1-й и 2-й исследуемых группах. Так, купирование болевого синдрома (при открывании рта, глотании и в покое) наиболее быстро происходило в 1-й группе. Следует также отметить, что выраженность реактивных явлений была минимальной в послеоперационном периоде, что в свою очередь приводило к более быстрой реконвалесценции (на 1–2 дня) и непродолжительной нетрудоспособности по сравнению с пациентами 2-й группы. Полное стихание реактивных явлений у пациентов 1-й группы происходило на 7-е сутки послеоперационного периода и на 9-е – у больных 2-й группы. Сравнительная динамика кардиологических показателей, по данным эргоспирометрии, по группам имела следующие результаты: наибольшее значение средней толерантности к нагрузке через 1 мес после проведенного лечения имели пациенты 1-й группы (14,082 METS), наименьшее – 2-й (13,494 METS). Показатель VO2-пик кислорода наибольшего значения достиг у пациентов (103%) 4-й группы, пациенты 1-й группы (98%) имели значения, превышающие возрастную норму, а 2-й (86%) – соответствующие последней. Наибольший результат среднего времени нагрузки по группам зарегистрирован в 4-й группе (11,14 мин), наименьший – во 2-й (10,72 мин). Отдаленные результаты (через 1 год) после проведенного хирургического лечения у пациентов 1 и 2-й групп свидетельствуют о стабильности восстановленных кардиологических показателей, т.е. сохранялись те же улучшенные значения, которые наблюдались через 1 мес после выполненной операции. Таким образом, в отдаленный период, по результатам эргоспирометрии, отрицательной динамики не наблюдалось. Следовательно, изменения носили стойкий характер, и это свидетельствует в пользу того, что обнаруженные через 1 мес изменения определяются именно вмешательством на миндалинах, а не какими-либо другими причинами. У пациентов 3-й и 4-й групп в отдаленном периоде имелась некоторая тенденция к снижению кардиологических показателей, и их значения приближались к тому уровню (соответствию), на котором находились показатели больных 1-й и 2-й групп через 1 год после операции (соответствующие возрастной норме). Данное наблюдение свидетельствует о том, что у таких пациентов происходит определенное восстановление микробиологического пейзажа, влияющего на функциональность сердечно-сосудистой системы. Сравнительная динамика кардиологических показателей в ближние и отдаленные сроки после проведенного лечения представлена на рис. 1–3. Заключение Проблема эффективного лечения воспалительных заболеваний ротоглотки в целом остается актуальной не только в связи с достаточно широкой распространенностью, но также по причине ежегодного увеличения количества лиц, страдающих данной патологией. В наше исследование были включены больные с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы по нескольким причинам. Во-первых, доминирующая роль хронического тонзиллита в структуре функциональных миокардиопатий несомненна. Во-вторых, до сих пор часто не учитывается патология глотки как возможная причина, провоцирующая и поддерживающая коморбидные нарушения, в том числе сердечно-сосудистой системы, хотя по распространенности и росту заболеваемости данные мировой и отечественной статистики свидетельствуют о возрастании удельного веса кардиоваскулярных поражений тонзиллярной природы. Почему же, несмотря на актуальность данной проблемы, число лиц, страдающих хроническим тонзиллитом с сочетанной патологией, не уменьшается. Ответ на этот вопрос оставался открытым. Вероятно, очаг хронической инфекции в ротоглотке снижает функциональные возможности всего организма в целом и сердечно-сосудистой системы в частности. По данным литературы, имеются работы, в которых предложены разные виды диагностики изменений в сердечно-сосудистой системе у больных с хроническим тонзиллитом. Однако нет четкого ответа на вопрос: каким образом тонзиллярная инфекция влияет на состояние миокарда и в чем это проявляется, а также каким образом возможно выявление функциональных изменений на самых ранних стадиях, часто не имеющих самостоятельной клинической картины, и прослеживание динамики в зависимости от проводимого лечения? В ходе нашей работы установлено, что наиболее информативным методом исследования для обнаружения скрытых и начальных функциональных патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардиопатия) у больных с хроническим тонзиллитом служит нагрузочное тестирование – эргоспирометрия, выявившая клинически выраженную миокардиопатию у 61 (40,67%) пациента и протекающую латентно у 25 (16,67%) от общего количества больных. Она выражалась в снижении толерантности к физической нагрузке и пониженным, не соответствующим возрастной норме уровнем VO2-пик, главным показателем функционального состояния миокарда, изменения в котором не обнаруживались при применении других методов обследования. Следовательно, необходимым является проведение кардиологического обследования у пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, для выявления возможных функциональных нарушений миокарда и правильной постановки диагноза (при этом особое внимание необходимо уделять нагрузочному тестированию). Функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим тонзиллитом в большинстве случаев являются обратимыми (по данным повторных эргоспирометрий) и зависят не только от самой тонзиллэктомии, но и от предоперационной подготовки. Использование антибактериальных препаратов в предоперационном периоде не только предотвращает возможные интраоперационные осложнения и улучшает качество послеоперационного периода, но и влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяя восстановить кардиологические показатели в короткие сроки (уже через 1 мес после проведенного лечения), что достигалось у других пациентов лишь в отдаленном периоде. Таким образом, при наличие сопутствующей кардиоваскулярной патологии у больных с хроническим тонзиллитом следует проведение хирургического лечения, причем на фоне предшествующей системной антибиотикотерапии, а также необходимого в дальнейшем контрольного кардиологического исследования. Выводы 1. Хронический декомпенсированный тонзиллит в 86% случаев вызывает функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (тонзиллогенную миокардиопатию), и такие больные должны быть отнесены к группе риска по кардиологической патологии. Пациенты с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы должны быть обследованы оториноларингологом для диагностики и адекватного лечения хронического тонзиллита. Больные с хроническим тонзиллитом должны быть обследованы кардиологом для выявления латентно протекающей формы функциональной миокардиопатии. 2. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита в 61% случаев развивается клинически выраженная, а в 25% – латентно текущая тонзиллогенная миокардиопатия, которая выявляется лишь при проведении нагрузочных проб, преимущественно эргоспирометрии. 3. При эффективном лечении больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита у 97% изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы обратимы. 4. Системная антибактериальная терапия в предоперационном периоде двусторонней тонзиллэктомии повышает эффективность лечения функциональной миокардиопатии (результаты достигают возрастной нормы) по сравнению с больными без фоновой антибиотикотерапии в предоперационном периоде. Стойкость положительного результата (функционального состояния миокарда) прослежена в течение однолетнего наблюдения и достигала 100% у пациентов 1-й и 2-й групп. 5. Выравнивание кардиологических показателей у пациентов без применения системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде с результатами эргоспирометрии больных, которым хирургическое лечение проведено на фоне антибиотикотерапии, происходит лишь в отдаленном периоде (1 год после операции).

About the authors

A.Yu.Ovchinnikov. V.A. Gabedava

A. L Syrkin

A. V Svet

A. A Doletskiy

References

Supplementary files