Тромболитическая терапия в Санкт-Петербурге

Полный текст

Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и третьей по частоте причиной смертности в развитых странах [1–4]. Острое нарушение мозговой перфузии при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсульте в большинстве случаев связывают с закупоркой ветвей внутренних сонных артерий или артерий бассейна позвоночных артерий. Причиной тромбоза служат как внечерепные тромбогенные источники (камеры и клапанный аппарат сердца, ветви дуги аорты), так и непосредственная артериопатия сосудов мозга [3–6]. В формировании церебрального тромбоза доказано участие комплекса взаимодействующих факторов – эндотелиальных и гематогенных (эритроцитарные, тромбоцитарные, плазменные и др.). При нарушении конфигурации просвета сосудов скоростной профиль кровотока повреждается, образуя участки с низкими значениями сдвигового напряжения в потоке, что приводит к активации межэритроцитарного и тромбоцитарного взаимодействия с вовлечением фибриногена [4, 5, 7]. Однонаправленность и взаимное индуцирование изменений морфофункциональных свойств клеток крови при замедлении мозгового кровотока приводят к углублению гемостатических и гемореологических расстройств, которые более выражены на уровне микроциркуляции (рис. 1). Среди средств, препятствующих тромбообразованию, доступных и разрешенных к рутинному применению, антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики и тромболитики. Тромболитическая терапия (ТЛТ) на сегодняшний день относится к наиболее эффективным медикаментозным воздействиям при ишемическом инсульте, позволяя восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани. Применяемые в соответствии с показаниями в период терапевтического окна препараты с тромболитической активностью способны создать условия для реканализации закупоренной артерии в очень короткий срок (десятки минут – часы) и восстановить гемоперфузию в очаге ишемии [8–12]. Алтеплаза Алтеплаза (Актилизе®) (rt-PA) – аналог синтезирующегося в эндотелии человека активатора тканевого плазминогена, получаемый с помощью рекомбинантной дезоксирибонуклеиновой кислоты. В основе механизма его действия лежит способность к активации превращения плазминогена в плазмин в присутствии фибрина. При этом Актилизе® оказывает преимущественно местное и ограниченное системное действие (после применения 100 мг Актилизе® уровень фибриногена снижается на 16–36%). В 1990-х годах в большом количество рандомизированных исследований (NINDS, ECASS I, ECASS II, ATLANTIS) на примере Актилизе® была показана эффективность тромболитиков при использовании в первые 3 ч от начала ишемического инсульта. В настоящее время по результатам ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study – Европейское совместное исследование острого инсульта), посвященного изучению эффективности применения Актилизе® в расширенном «терапевтическом окне» (более 3 ч), безопасный и эффективный период для проведения системной тромболитической терапии при инсульте составляет 4,5 ч. Безопасность и эффективность тромболизиса в эти сроки в рутинной клинической практике подтверждены с использованием самого большого мирового регистра инсульта – SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study) [9, 11–17]. В России клиническое применение Актилизе®, широко используемой в кардиологии, разрешено при ишемическом инсульте в остром периоде с 2005 г. К настоящему времени этический и правовой базис ТЛТ подтвержден рядом федеральных и локальных документов – «Разрешение на применение новой медицинской технологии» (ФС №2008/169, 2008), Приказ МЗ и СР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (N 389н, 2009), региональные целевые программы «Совершенствование экстренной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и др. Однако системный тромболизис при ишемическом инсульте выполняется в 1–10 из 100 возможных случаев, что связано прежде всего с рядом организационных и клинических обстоятельств, затрудняющих своевременное лечение. В целях повышения безопасности, эффективности и более широкого внедрения необходима оценка особенностей организации, анализ и обобщение результатов проведенной ТЛТ для каждого региона. Предполагаемый объем потребностей и оценка возможности проведения ТЛТ в Санкт-Петербурге На данном этапе частота использования этой методики лечения претерпевает экспоненциальный рост в соответствии с накоплением положительного клинического опыта. Первая операция системного (внутривенного) тромболизиса в Санкт-Петербурге с использованием Актилизе® была проведена 11 декабря 2005 г. в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии. К концу 2009 г. в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга проведено уже больше 70 операций системного тромболизиса, из них более 50% в течение 2008–2009 гг. (табл. 1). Таблица 1. Системный тромболизис в ЛПУ Санкт-Петербурга ЛПУ Количество выполненных операций ТЛТ больше 1 больше 10 Военно-медицинская академия – + СПбГУ им. И.П.Павлова + – ГБ №37 (Николаевская) + – ГБ №16 (Мариинская) – + ГИОВ + – МАПО + – ГБ №2 – + ГБ №40 + – 442-й ОВКГ им. Зиновьева + – 1-й ВМГ + – Более 2,5 млн (по официальным данным) жителей Санкт-Петербурга имеют возраст старше 40 лет. Заболеваемость инсультом в Санкт-Петербурге несколько выше, чем в среднем по России: 3,8–5,2 случая на 1000 населения в год, колебания в период с 1998 по 2003 г. (А.А.Скоромец и соавт., 1998). Частая, внезапная смена погоды, высокая влажность, преимущественно низкие температуры, высокая социальная активность жителей повышают риск возникновения инсульта. По данным Департамента здравоохранения, ежегодно в Санкт-Петербурге возникает до 26 тыс. новых случаев инсульта. По аналитической информации дистанционно-консультативного поста городской скорой помощи, среднее количество обращений с подозрением на инсульт (в течение года, без учета сезона) – 65 в сутки, из них госпитализируются 54–62% пациентов, при этом инсульт не подтверждается в 6–35% случаев. Пиковая обращаемость достигает 140 случаев в сутки. Расчетное среднее число больных с инсультом, выявляемых врачами скорой помощи в первый час заболевания, невелико. Госпитализация на сегодняшний день охватывает 54–62% заболевших, из которых только 10 обращаются за помощью в первый час заболевания, только 2–3 пациента с показаниями к ТЛТ прибывают в стационар в период 2–3 ч от начала появления первых признаков, чаще это пациенты в возрасте 70 лет. Наиболее вероятное время прибытия этих пациентов – 19.00. К факторам, затрудняющим возможность своевременной диагностики и лечения пациентов с инсультом в Санкт-Петербурге, относятся: • недостаточная информированность населения о первых признаках инсульта; • несвоевременное обращение за медицинской помощью; • длительная транспортировка пациентов; • необходимость круглосуточного комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пациента в краткие сроки; • небольшой опыт организации и обеспечения проведения ТЛТ. Как правило, источниками первичной информации о больном являются его родственники. Недостаточная санитарная образованность и плохая осведомленность населения о возможных клинических проявлениях инсульта, а также о необходимости срочной госпитализации данной категории пациентов значительно уменьшают вероятность проведения тромболизиса. Сложная схема движения санитарного транспорта, обширная акватория, большое количество разводных мостов и как следствие разрозненность районов в ночное время значительно увеличивают время транспортировки. Опыт совершенствования оказания помощи. Госпитализация пациентов осуществляется преимущественно по территориальному принципу, что уменьшает время доставки пациентов в стационар с учетом зависимости от разведения мостов и сопутствующих транспортных проблем. Создание дистанционного консультативного поста неврологов (ДКПН) при бюро госпитализации городской скорой помощи сделало возможным круглосуточное консультирование медицинского персонала бригад скорой и неотложной помощи. Телефонная связь сотрудников ДКПН, неотложной помощи с неврологом стационара позволила более квалифицированно проводить интервьюирование родственников и повысить точность определения начала заболевания. В результате предварительного подтверждения врачом-неврологом возможности проведения ТЛТ уточняется направление госпитализации пациента и начинается подготовка к проведению обследования и лечения. Учитывая ограниченное количество времени, госпитализация данной группы пациентов проводится непосредственно в отделение нейровизуализации, где организуется лабораторная экспресс-диагностика в соответствии с перечнем обязательных параметров крови. Как правило, проведение тромболизиса в лечебном учреждении организовано на базе нейрососудистого отделения с блоком интенсивной терапии либо отделения реанимации и интенсивной терапии либо нейрореанимации. Отделение оснащено системами мониторинга гемодинамических параметров (артериальное давление, электрокардиограмма, насыщение крови кислородом), а также обеспечено препаратом Актилизе® (минимальное количество – два флакона). В составе бригады, обеспечивающей операцию системного тромболизиса, предусмотрена группа специалистов из врача-невролога с навыком ультразвуковой диагностики, врача-радиолога, анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры, имеющей опыт наблюдения и ведения пациентов с инсультом в остром периоде. Подготовка специалистов подразумевает детальное представление всеми участниками бригады особенностей лечебного метода. Для повышения безопасности и с целью распространения опыта работы в ЛПУ силами профессорско-преподавательского состава медицинских вузов города осуществляется обучение врачей, участвующих в лечебно-диагностическом процессе. Наиболее частой формой обучения являются общие научно-практические совещания для неврологов и радиологов многопрофильных и специализированных стационаров города, выездные совещания и семинары, проводимые в рамках городских, российских, международных конференций и конгрессов. Особенности организации ТЛТ в Военно-медицинской академии связаны с территорией охвата и оснащенностью. Имеется возможность госпитализации пациентов из центрального и северных районов города в 2 клинические базы. В состав мультидисциплинарной бригады, обеспечивающей проведение ТЛТ в клинике нервных болезней, входят три врача-невролога постоянного состава (владеющие методом ультразвуковой допплерографии сосудов шеи и головного мозга), два клинических ординатора, врач-реаниматолог, два врача-радиолога, две медицинских сестры. Номера телефонов для связи с врачами бригады доступны для специалистов ДКПН и бюро госпитализации. Оповещение медицинского персонала бригады осуществляет первый из врачей-неврологов, получивший информацию о больном из ДКПН или НП, в обязанности этого врача входит оценка возможности проведения ТЛТ. В клинике рентгенологии и радиологии обеспечена возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (Т1-, Т2-, диффузионно-, перфузионно-взвешенные изображения (ПВИ) с возможностью расчета объемов перфузионных нарушений, магнитно-резонансная ангиография – МРА). Такой объем нейровизуализационного исследования позволяет уточнить факт и локализацию тромбоза, размеры необратимого повреждения и «ишемической полутени», выраженность перифокального отека, т.е. факторы, указывающие на перспективность тромболизиса и риск геморрагической трансформации. При отсутствии «перфузионно-диффузионной» разницы, значительного размера инфаркта (>1/3 бассейна сонной магистральной артерии – СМА), косвенных признаков повреждения гематоэнцефалического барьера, лакунарного повреждения мозга, геморрагического характера инсульта ТЛТ не проводится. Процедура системного тромболизиса сопровождается инсонацией области тромбоза (30–40 мин). Контроль восстановления кровотока осуществляется методом ультразвуковой допплерографии при выполнении ТЛТ и в дальнейшем в соответствии с целями мониторинга. В остром периоде осуществляется полный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий инсульта. По состоянию на октябрь 2009 г. системная ТЛТ выполнена 18 пациентам в возрасте от 51 до 72 лет. Этапные результаты. В качестве примера оценки результативности примененной ТЛТ в Санкт-Петербурге нами рассмотрены 63 законченных случая системного тромболизиса, проведенных в период с 2005 по 2009 г. Оценка состояния пациентов проведена с использованием данных клинической и, в ряде случаев, инструментальной оценки. Во всех случаях тромболизис проводили при наличии признаков остро развившегося тромбоза, а решение о применении Актилизе® основано на оценке показаний и противопоказаний. У пациентов, поступивших в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии (n=18), критерии были дополнены инструментальными сведениями. Так, при первичной нейровизуализации выявлены признаки острой ишемии головного мозга, характеризующиеся увеличением интенсивности МР-сигнала на ДВИ в области формирующегося инфаркта мозга. Перфузионные расстройства по данным ПВИ МРТ характеризовались снижением скоростных и объемных показателей кровотока (гипоперфузия). При выполнении бесконтрастной МРА (3D TOF) в дебюте заболевания у всех обследованных пациентов было выявлено отсутствие сигнала от тока крови в мозговой артерии пораженного бассейна – «стоп–поток» (рис. 2). Контроль и динамическое наблюдение за тромбированным сосудистым сегментом были обеспечены методом ультразвуковой допплерографии в режимах «лечения» и «мониторинга». Среди всех больных неврологическое улучшение к 30-му дню заболевания было зарегистрировано у 56 пациентов. Геморрагическая трансформация, в том числе с формированием внутримозговой гематомы, обнаружена у 6 пациентов, летальный исход отмечен в 7 случаях, из них только у 3 он наступил в остром периоде инсульта (до 30-го дня болезни), а в 4 наблюдениях смерть пациентов не была вызвана текущим инсультом и наступила позднее 30-дневного срока. Клинико-неврологический анализ подтверждает преимущественно положительное влияние ТЛТ на исход к 30-му дню заболевания, что следует из результатов оценки способности к самообслуживанию, по данным шкалы Ренкин и по анализу результатов МРТ (табл. 2; рис. 3). Таблица 2. Оценка промежуточных результатов ТЛТ (2005–2009 гг.) Количество выполненных операций (n) 63 Количество выживших пациентов (n) 56 Степень восстановления к 30-му дню заболевания по шкале Ренкин (n) 3 балла по mRs 9 2 балла по mRs 22 1 балл по mRs 18 0 баллов по mRs 7 Случаи геморрагическаой трансформации 6 (в том числе с образованием гематомы) Летальный исход в остром периоде (всего/до 30-х суток) 7/3 Таким образом, главным следствием системной ТЛТ Актилизе® явилось ограничение объема потенциально формирующегося инфаркта мозга и значимый регресс нарушенных функций уже к концу острейшего периода. Опыт использования новых эффективных и высокотехнологичных методов лечения при остром ишемическом поражении головного мозга диктует необходимость дальнейшей реализации ряда организационных решений: • повышение информированности врачей и населения о проблеме инсульта; • расширение контактов лечебных учреждений с городскими службами неотложной и скорой помощи; • реорганизация территориального принципа госпитализации больных с инсультом в учреждения имеющие опыт проведения ТЛТ; • создание оптимальных транспортных директорий для госпитализации и уточнение порядка госпитализации пациентов, соответствующих критериям включения и исключения для выполнения тромболитической терапии; • продолжение специальной подготовки врачебного и сестринского персонала.

Об авторах

И. А Вознюк

Военная медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

Кафедра нервных болезней

С. Ю Голохвастов

Военная медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

Кафедра нервных болезней

А. Ю Полушин

Военная медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

Кафедра нервных болезней

Список литературы

Дополнительные файлы