Vol 12, No 2 (2010)

Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и третьей по частоте причиной смертности в развитых странах [1–4]. Острое нарушение мозговой перфузии при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсульте в большинстве случаев связывают с закупоркой ветвей внутренних сонных артерий или артерий бассейна позвоночных артерий. Причиной тромбоза служат как внечерепные тромбогенные источники (камеры и клапанный аппарат сердца, ветви дуги аорты), так и непосредственная артериопатия сосудов мозга [3–6]. В формировании церебрального тромбоза доказано участие комплекса взаимодействующих факторов – эндотелиальных и гематогенных (эритроцитарные, тромбоцитарные, плазменные и др.). При нарушении конфигурации просвета сосудов скоростной профиль кровотока повреждается, образуя участки с низкими значениями сдвигового напряжения в потоке, что приводит к активации межэритроцитарного и тромбоцитарного взаимодействия с вовлечением фибриногена [4, 5, 7]. Однонаправленность и взаимное индуцирование изменений морфофункциональных свойств клеток крови при замедлении мозгового кровотока приводят к углублению гемостатических и гемореологических расстройств, которые более выражены на уровне микроциркуляции (рис. 1). Среди средств, препятствующих тромбообразованию, доступных и разрешенных к рутинному применению, антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики и тромболитики. Тромболитическая терапия (ТЛТ) на сегодняшний день относится к наиболее эффективным медикаментозным воздействиям при ишемическом инсульте, позволяя восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани. Применяемые в соответствии с показаниями в период терапевтического окна препараты с тромболитической активностью способны создать условия для реканализации закупоренной артерии в очень короткий срок (десятки минут – часы) и восстановить гемоперфузию в очаге ишемии

Проблема профилактики инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт во многих странах представляет 3-ю по частоте причину смертности и 1-ю по частоте причину инвалидности людей среднего и пожилого возраста [1–3, 11, 23]. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире: ежегодно в нашей стране регистрируется около 400 000 инсультов, среди которых чаще (70–85%) встречаются ишемические [1, 2]. Вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в девять раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения. Профилактика повторного ишемического инсульта (ИИ) должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов его риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные методы.

В настоящее время в нашей стране проживает 46 772 524 человека пожилого возраста. Особенностью данного возраста является наличие множественной сочетанной патологии. Так, на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания, в то время как для лиц 70 лет и старше – 5–7 заболеваний. В частности, в неврологической практике возрастает роль нейродегенеративных заболеваний и когнитивных нарушений. Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по частоте нейродегенеративным заболеванием человека (после болезни Альцгеймера – БА), самым частым среди всех форм паркинсонизма (75%) и встречается практически повсеместно.Терапия БП и УКР – две глобальные проблемы в неврологии. Исследования последних лет показали высокую эффективность применения современных неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов, в частности препарата Проноран (пирибедил). Проноран является агонистом D2/D3-рецепторов и антагонистом a2-адренорецепторов. Он обладает низким сродством к серотониновым рецепторам. Таким образом, Проноран обладает оригинальным механизмом действия, восстанавливает норадренергическую и дофаминергическую передачу, тем самым эффективно воздействуя на моторные и немоторные проявления БП.Известно, что норадренергическая медиация играет важную роль в обеспечении когнитивной деятельности. В частности, лучшее запоминание эмоционально окрашенной информации связано, как полагают, с активацией норадренергической системы, поэтому наличие дополнительных норадренергических свойств Пронорана способствует усилению ноотропного эффекта данного препарата.В настоящее время группа неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов, в том числе и Проноран, занимает ведущее место в терапии БП и рассматривается как базовая в обшей стратегии лечения БП на всех ее стадиях, особенно у пациентов молодого возраста, ориентированных на более длительную многолетнюю перспективу противопаркинсонической терапии. Проноран эффективен в качестве монотерапии на ранних стадиях БП.

В нормальных условиях существуют гармоничные взаимоотношения между ноцицептивной и антиноцицептивной системами, в результате которых интенсивность стимула, не выходящего за пределы физиологически допустимых колебаний, сопровождается ответной реакцией на сегментарном, спиноталамическом и таламокортикальном уровнях организации болевой системы и не сопровождается ощущением боли. Однако длительные, повторяющиеся, повреждающие состояние ткани воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. Последовательность и глубина нейрохимических преобразований зависят от силы и длительности патологического воздействия. Тканевое повреждение генерирует синтез метаболитов арахидоновой кислоты, расщепление предшественников брадикинина и высвобождение пептидов, таких как субстанция Р и кальцитонин ген-родственный пептид из С-волокон. Согласованный эффект этих медиаторов, освобождающихся в поврежденные ткани, лежит в основе признаков воспаления, которое способствует увеличению содержания серотонина, ионов калия и водорода, активирующих и повышающих чувствительность нейрональной системы узла заднего корешка спинного мозга, периферических окончаний (феномен периферической сенситизации), и вызывающих вазодилатацию и плазменное пропитывание, клинически проявляющихся припухлостью и болью. Временной аспект указанных процессов позволяет выделять транзиторную, острую и хроническую боль.

Боль в нижней части спины (БНС), обусловленная дегенеративными поражениями позвонков, межпозвонковых дисков, периартикулярных тканей, исключительно широко распространена в популяции. Считается, что БНС регистрируется у 70–90% взрослого населения, являясь одной из основных причин временной утраты трудоспособности [3, 23]. Колоссальными являются материальные потери, связанные с расходами на медикаментозное и хирургическое лечение, реабилитационные мероприятия.Препаратами выбора для купирования неспецифической БНС считаются ацетаминофен (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Желательно применять их короткими курсами, обязательно наряду с немедикаментозными лечебными мероприятиями. Назначение лекарственной терапии следует начинать после обсуждения с больным вопросов эффективности предлагаемых препаратов, их стоимости, вероятности взаимодействия с другими лекарственными препаратами, получаемыми пациентом. Возможно сочетанное применение пероральных лекарственных форм обезболивающих препаратов (мази, гели, кремы).

К общим симптомам тревоги принято относить: чувство беспокойства и нервозности, быструю утомляемость, раздражительность, возбуждение и неусидчивость, непроизвольные движения, нетерпеливость, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, нарушения сна, ночные кошмары. Фобические расстройства (кардиофобия, инфарктофобия, инсультофобия, танатофобия и др.) характеризуются тревогой и страхами смерти или ухудшения соматического состояния, возникающими преимущественно на фоне уже имеющегося ССЗ, протекающего с приступами стенокардии, подъемами артериального давления (АД), пароксизмами аритмии или после уже перенесенных соматических катастроф (острый коронарный синдром, гипертонический криз, пароксизм фибрилляции предсердий с синкопальным состоянием, транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения). У пациентов перед интрузивными обследованиями (коронарография) и операциями на сердце (баллонная ангиопластика и стентирование, аортокоронарное шунтирование) отмечаются фобии возможных осложнений или летального исхода. Фобии нередко сочетаются с паническими атаками.На современном этапе развития психофармакотерапии для купирования и профилактики тревожных расстройств у больных с кардиальной патологией используются препараты всех групп: анксиолитики (бензодиазепиновые и другие транквилизаторы), антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тианептин и т.д.), антипсихотики (сульпирид, хлорпротиксен, кветиапин, галоперидол и др.), ноотропы (Пантогам, Пантогам актив).Для купирования актуальных тревожных расстройств у больных с ССЗ наиболее часто назначаются анксиолитики бензодиазепинового ряда. Однако применение бензодиазепиновых транквилизаторов осложняется целым рядом нежелательных эффектов: симптомами поведенческой токсичности (дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти), развитием аддикции (привыкание, зависимость, злоупотребление). Помимо того, бензодиазепины могут оказывать угнетающее воздействие на дыхательный центр и снижать сократимость миокарда. Кроме того, для ряда препаратов этой группы доказано взаимодействие с некоторыми кардиотропными средствами (a-адреномиметиками, a- и b-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, производными метилксантина и др.). В ряде случаев такие взаимодействия вызывают побочные эффекты, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. К примеру, одновременный прием отдельных препаратов бензодиазепинового ряда с клонидином (Клофелином) или пропранололом приводит к усилению гипотензивного эффекта и угнетающего действия на центральную нервную систему (ЦНС). Комбинирование бензодиазепинов с фентоламином, тропафеном, индорамином вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение адренолитического эффекта вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции и т.п.В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ не рекомендуют назначать транквилизаторы бензодиазепинового ряда на срок более 1 мес и предлагают перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности «альтернативной» терапии (небензодиазепиновые анксиолитики, препараты растительного происхождения).Одним из наиболее эффективных и безопасных альтернативных способов терапии субсиндромальных тревожных расстройств является использование растительных успокаивающих средств на основе валерианы, мелиссы, пассифлоры, душицы, вереска либо пустырника [2]. Растительные лекарственные препараты имеют ряд преимуществ (меньшая частота нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий при назначении больным с ССЗ) перед транквилизаторами небензодиазепинового ряда.Представителем данного класса лекарственных средств являются комбинированные растительные препараты Персен и Персен форте, которые состоят из экстрактов валерианы лекарственной, мелиссы и мяты перечной.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – один из наиболее широко и повсеместно используемых классов препаратов. Нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) – уникальный противовоспалительный препарат, отличающийся от большинства НПВС, обладающих кислотными характеристиками. Нимесулид – первый представитель нового класса селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) из доступных на мировом рынке. Препарат используется в клинической практике с 1985 г., когда он впервые появился на фармацевтическом рынке Италии, и в настоящее время зарегистрирован более чем в 50 странах мира. Нимесулид является наиболее часто выписываемым НПВС в Италии, Португалии, Франции. В РФ препараты нимесулида появились впервые в 1997 г. Российские клиницисты хорошо знают нимесулид и широко применяют его в клинической практике.Нимесулид, несомненно, безопасный и эффективный НПВС для лечения остеоартрита и других мышечно-скелетных заболеваний, острой и хронической боли. Нимесулид – селективно ингибирует ЦОГ-2, что является основой развития противовоспалительного и анальгетического эффектов. Отсутствие взаимодействия с ЦОГ-1 обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, системы свертывания крови. Доказан низкий риск развития гепатотоксичности при применении нимесулида. Нимесулид – препарат с относительно низким риском развития аллергических реакций. Частота лекарственного взаимодействия нимесулида с другими лекарственными препаратами встречается реже, чем у традиционных НПВС. При кратковременном использовании (менее 15 дней) нимесулид не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен).

Патофизиология большинства нервно-психических симптомов БП многофакторна. Патоморфологической основой появления широкого спектра симптомов является распространение дегенеративного процесса (тельца Леви) по мере прогрессирования заболевания на множество структур головного мозга с нарушением их функционального взаимодействия. Значимую роль в патофизиологии ряда нервно-психических симптомов (депрессия, тревога, инсомния, когнитивные расстройства) играет дегенерация ядер ствола мозга с развитием дисфункции нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ацетилхолинергической, глутаматергической) и нарушением функционирования стволово-подкорковых и стволово-корковых образований мозга. Появляется все больше доказательств заинтересованности дофаминергической системы в формировании большинства нервно-психических расстройств [8]. Таким образом, изучение эффективности дофаминергических препаратов в отношении недвигательных проявлений БП является перспективным направлением клинико-фармакологических исследований. Применение современных подходов лекарственной терапии, уменьшающих тяжесть двигательных симптомов БП, позволяет значительным образом улучшать качество жизни пациентов с БП. Однако подходы к лечению нервно-психических проявлений заболевания пока разработаны недостаточно. Кроме того, назначение дополнительных к дофаминергическим препаратов для симптоматического контроля недвигательных нарушений в ряде случаев затруднительно вследствие нежелательности полифармакотерапии у пациентов старшей возрастной группы. Решению многих сложных вопросов терапии заболевания способствует применение препарата прамипексол (Мирапекс), который оказывает комплексное воздействие на проявления БП. Наряду с высокой эффективностью в отношении ведущих двигательных симптомов появляется все больше свидетельств положительного воздействия препарата также и на нервно-психические расстройства при БП.

Успехи последних лет в лечении многих хронических воспалительных ревматических заболеваний связаны с применением более активной, чем раньше, терапии и расширившимся спектром противоревматических препаратов. Все они перед внедрением в клинику прошли стандартные испытания, соответствующие так называемым правилам GCP (надлежащее проведение клинических исследований). Особое и важное значение в ряду доказательств прогрессивности любого нового метода терапии имеют результаты, полученные у пациентов пожилого возраста. Такие пациенты обычно не включаются в клинические исследования, так как, по понятным причинам, лечение «по протоколу» у них сопряжено с большими трудностями (как для пациента, так и врача), а нередко и вовсе невозможно. В то же время итоги применения нового метода лечения у пожилых имеют особую ценность, так как позволяют составить более полное представление об эффективности и безопасности и в случае положительных результатов расширить возможности терапии у больных в этом возрасте. Мы приводим три наблюдения успешного лечения пожилых больных различными ревматическими заболеваниями: ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС) и гранулематозом Вегенера (ГВ). У каждого больного применяли разную лекарственную терапию, но во всех случаях ее можно признать в той или иной степени новой, а главное направленной на достижение ремиссии болезни: комбинация метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина у больного РА, инфликсимаб у больного АС и ритуксимаб у больной ГВ.

Одной из основных причин летальности при аутоиммунной патологии, прежде всего системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА), являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда – ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [1–11]. Метаанализ 17 проспективных исследований (n=92 000) свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой смертности при РА на 60% по сравнению с общей популяцией, причем за последние 50 лет отсутствует тенденция к его снижению [12]. Увеличение риска сердечно-сосудистой летальности показано и при СКВ (4–76%), особенно у пациентов молодого и среднего возраста. Риск развития ИМ у больных СКВ в 5–9 раз выше, чем в общей популяции, а у женщин 35–44 лет – более чем в 50 раз [8, 9, 13]. Относительный риск (ОР) развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с РА значительно выше, чем в общей популяции, и у больных, страдающих заболеваниями с доказанно высоким кардиоваскулярным риском (сахарный диабет – СД, артериальная гипертензия – АГ) [14]. При этом высокий риск ССО при РА регистрируется на 10 лет раньше, чем у лиц без ревматических заболеваний (РЗ). Его нарастание отмечено уже в дебюте заболевания и ассоциировано с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) и/или с гиперпродукцией антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное заболевание, при котором в первую очередь поражаются мелкие синовиальные суставы с последующей их деструкцией, что приводит не только к потере временной трудоспособности, но и инвалидизации, наносит огромный ущерб как самому пациенту, так и обществу в целом. Поэтому выбор препаратов патогенетического действия важен, особенно на ранних стадиях болезни. Наиболее широко применяемым для лечения РА базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является метотрексат (МТ), который изначально использовали для лечения острой лейкемии. Для лечения РА он впервые был применен более полувека назад, однако широко в ревматологии стали его использовать лишь в 1980-е годы [1]. В это же время в России была проведена работа по сравнительной оценке эффективности МТ при РА с азатиоприном и хлорбутином [2]. Полученные данные послужили основанием для включения МТ в качестве БПВП для лечения РА в нашей стране.

Снижение плотности кости с возрастом приводит к повышению риска переломов, таких как предплечье, позвонки, бедро. Риск перелома бедра возрастает в 13 раз в 80 лет по сравнению с 60-летним возрастом [1]. Это повышение риска переломов прочно связано с изнашиванием механической прочности кости. Известно, что прочность кости характеризуется как структурными, так и внутренними физическими свойствами костной ткани. Под структурными свойствами подразумевают размер, геометрию и микроструктурные характеристики (трабекулярная ориентация и кортикальная порозность) кости. Внутренние физические свойства обусловлены минеральной плотностью костной ткани (МПК), химическим составом и размером кристаллов гидроксиапатита. Скелет состоит из двух типов костной ткани: кортикальной (компактной) кости, на долю которой приходится 80% от общей массы скелета взрослого, и губчатой (трабекулярной), представляющей 20% скелета, но являющейся наиболее метаболически активной. Ее количественное соотношение и распределение зависит от места кости в скелете и от ее функции. Компактное вещество особенно хорошо развито в тех костях и их частях, которые выполняют функции опоры и движения. Например, из компактного вещества построено тело длинных трубчатых костей. Костные пластинки имеют цилиндрическую форму и как бы вставлены одна в другую. Такое трубчатое строение компактного вещества придает костям большую прочность и легкость. Губчатое вещество образовано множеством костных трабекул, которые располагаются по направлениям максимальной нагрузки. Им образованы эпифизарные утолщения длинных трубчатых костей, а также короткие плоские кости. Между трабекулами располагается красный костный мозг, являющийся органом кроветворения – в нем образуются клетки крови. Полости длинных трубчатых костей взрослых людей заполнены желтым костным мозгом, в котором содержатся жировые клетки. В течение жизни человека соотношение кортикального и губчатого вещества кости меняется. Эти изменения зависят от образа жизни, который ведет человек, от его питания, состояния здоровья. Кортикальная кость несет основную нагрузку скелета. Биомеханические исследования, изучающие механическое поведение кости, как ткани, так и ее структуры, продемонстрировали, что именно кортикальная кость вносит больший вклад в прочность кости. Механическая прочность кости, как было сказано выше, определяется геометрией (размером и формой кости) и внутренними свойствами ее составляющих (эластичность, прочность, упругость). Пока недостаточно ясно, что в целом определяет хрупкость кости, но уменьшение упругости и силы кости вследствие недостаточности процессов, происходящих в самой ткани, вносит существенный вклад в повышение риска переломов [2]. Однако несмотря на возникающие повреждения, кость относится к высокоэластичным тканям, способным к самовосстановлению.

Метапрот (2-этилтиобензимидазола гидробромид) относится к группе синтетических адаптогенов (Код АТХ А13А). Он обладает ноотропной, антигипоксической, антиоксидантной, иммуномодулирующей активностью, способностью усиливать регенерацию и репарацию [6, 8, 9]. Препарат создан в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в 1970-х годах под руководством проф. В.М.Виноградова исключительно для целевого использования в военной медицине. Действительно, в 1990-е годы он выпускался под коммерческими названиями «бемитил» и «бемактор» в основном как актопротектор (от лат. aktus – движение), т.е. средство, повышающее дееспособность (физическую работоспособность) человека. В эти годы препарат входил в состав табельного оснащения воинских частей в качестве средства, повышающего работоспособность военнослужащих. Большой опыт использования препарата в военной медицине, включая опыт применения в военной кампании в Афганистане (1979–1989 гг.) показал, что он обладает рядом уникальных свойств, делающих его незаменимым в восстановительной, спортивной и военной медицине. С 2009 г. Метапрот выпускается ЗАО «Антивирал» (Санкт-Петербург). Само название «Метапрот» происходит от аббревиатуры МЕТАболический ПРОТектор.